淋巴瘤與發(fā)熱

關(guān)于淋巴瘤與發(fā)熱第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤的概況第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)及（或）淋巴結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤西方國(guó)家淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第6位我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率居癌腫第9位（男性），第11位（女性）發(fā)病高峰：31-40歲NHL發(fā)病率以每年3%-4%的速度增長(zhǎng)預(yù)后顯著差異（惰性、侵襲性、高侵襲性，5年生存率70%、50%、30%）療效明顯改善（可“治愈”）概述第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非霍奇金淋巴瘤（NHL）

發(fā)病率逐年增加/statfacts/html/nhl.html第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分期成熟B細(xì)胞、T細(xì)胞及NK細(xì)胞腫瘤的WHO分類(lèi)（2008）成熟B細(xì)胞腫瘤慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤B-細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細(xì)胞白血病脾淋巴瘤/白血病，不能分類(lèi)*脾彌漫紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤*毛細(xì)胞白血病-變異型*淋巴母細(xì)胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?m′s巨球蛋白血癥）重鏈病α重鏈癥γ重鏈癥Mu重鏈癥漿細(xì)胞骨髓瘤孤立性骨漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*兒童結(jié)內(nèi)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤*濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤*原發(fā)皮膚濾泡中心淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），非特殊類(lèi)型T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)中樞神經(jīng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤老年人EBV陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤*原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型慢性炎癥相關(guān)性DLBCL淋巴瘤樣肉芽腫原發(fā)性縱膈（胸腺）大B細(xì)胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤ALK陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤漿母細(xì)胞性淋巴瘤起源于HHV8陽(yáng)性的多中心Castleman病的大B細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性滲漏性淋巴瘤伯基特淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之間的不能分類(lèi)的B細(xì)胞淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類(lèi)的B細(xì)胞淋巴瘤*斜體字的組織學(xué)類(lèi)型是暫定類(lèi)型，WHO工作組認(rèn)為目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明其為獨(dú)立疾病。非霍奇金淋巴瘤第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分期成熟T細(xì)胞及NK細(xì)胞腫瘤的WHO分類(lèi)（2008）成熟T細(xì)胞腫瘤及NK細(xì)胞腫瘤霍奇金淋巴瘤T-細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病慢性NK細(xì)胞淋巴增殖性疾病*侵襲性NK細(xì)胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞增殖性疾?。ㄅc慢性活動(dòng)性EBV感染相關(guān)）種痘水皰樣淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤肝脾T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌病Sèzary綜合征原發(fā)性皮膚CD30陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚γ-δT細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚侵襲性表皮CD8陽(yáng)性細(xì)胞毒性T淋巴瘤*外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類(lèi)型血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陽(yáng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陰性*結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主淋巴瘤經(jīng)典霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型淋巴豐富型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD）早期病損漿細(xì)胞增生單核細(xì)胞增多癥樣PTLD多發(fā)性PTLD單形性PTLD（B-、T/NK細(xì)胞型）#經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD引自：SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.WordHealthOrganizationClassificationofTumoursoftheHaematopoleticandLymphoidTissues.IARCPress:Lyon2008.*斜體字的組織學(xué)類(lèi)型是暫定類(lèi)型，WHO工作組認(rèn)為目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明其為獨(dú)立疾病。#這些病損根據(jù)相應(yīng)白血病或淋巴瘤來(lái)進(jìn)行分類(lèi)。非霍奇金淋巴瘤第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤伴發(fā)熱

第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤性發(fā)熱占FUO的20%淋巴瘤以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)占14%-20%HodgkinLymphoma(HL)Non-HodgkinLymphoma(NHL)第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HL：周期熱（Pel-Ebstein熱）占15%的患者伴有周期熱的HL病程可長(zhǎng)達(dá)3-4年病程早期發(fā)熱占30%-50%第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NHL：高惡性度淋巴瘤發(fā)熱比例高

NK/T、彌漫大B、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外淋巴瘤伴發(fā)熱最易誤診以發(fā)熱為主要或唯一表現(xiàn)，40%病變隱匿病變廣泛者常伴有發(fā)熱病變進(jìn)展，擴(kuò)散者易伴有發(fā)熱第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因：感染性非感染性第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染性發(fā)熱原因免疫功能低下伴發(fā)熱中性粒細(xì)胞缺乏、免疫功能缺陷、菌群失調(diào)、生理屏障受損第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染性發(fā)熱的診斷中性粒細(xì)胞減少/缺乏體溫≥38.5℃連續(xù)三天，不能以常見(jiàn)非感染性發(fā)熱解釋者有感染的系統(tǒng)表現(xiàn)或影像學(xué)特征符合3條中之2條即可診斷感染性發(fā)熱第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非感染性發(fā)熱發(fā)熱的機(jī)制腫瘤組織核蛋白亢進(jìn)腫瘤細(xì)胞壞死人體白細(xì)胞對(duì)組織壞死的反應(yīng)腫瘤組織釋放內(nèi)源性致熱原第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例1男，52歲間斷高熱一月余，抗生素治療無(wú)效多項(xiàng)檢查正常，ENA(-),甲免全套（-），結(jié)核試驗(yàn)（-）骨髓細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)異常細(xì)胞PET-CT：脾臟稍大，代謝增高脾臟切除，病檢：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病例259歲男性患者因“畏寒發(fā)熱一月”入院患者于1月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫達(dá)39.0℃以上，可自行出汗退熱，每日發(fā)作1-2次，伴咳嗽、咳少許白色泡沫痰，無(wú)皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。曾在市某醫(yī)院給予“頭孢菌素類(lèi)”抗生素靜滴7天，后改用“喹諾酮類(lèi)”抗菌藥?kù)o滴2天，癥狀無(wú)明顯改善第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月入院檢查血常規(guī)：WBC6.54G/L，Hb116g/L，N63.6%,L21.9%肝腎電正常，總蛋白52g/L，白蛋白29g/L，LDH626U/L尿常規(guī)：蛋白2+，潛血2+血沉59mm/h，hsCRP63.7mg/l，降鈣素原23.96ng/mlENA全套（-），ANCA全套（-），病毒全套（-）結(jié)核相關(guān)抗體（-）第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脾大，代謝彌散增高，建議結(jié)合專(zhuān)科檢查進(jìn)一步除外淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病雙側(cè)頸部小淋巴結(jié)部分代謝輕度增高，右頸部Ⅱ區(qū)稍著，多考慮炎性變縱隔及雙肺門(mén)淋巴結(jié)，部分代謝輕度增高，多為非特異性改變?nèi)砥溆嗵綔y(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性腫瘤病變浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移征象PET-CT第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CD5陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，累及脾門(mén)淋巴結(jié)（3/3枚）免疫組化染色示腫瘤細(xì)胞：

CD20(+)CD5(+)MUM(+)PAX5(+)BCL2(+)Ki67(LI:>90%)CD3(-)CD21(-)CD30(-)CD10(-)BCL6(-)CyclinD1(-)原位雜交檢測(cè)EBV：EBER（-）脾臟病檢第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該病例診斷：高惡性度淋巴瘤結(jié)外浸潤(rùn)確診后二次骨穿淋巴瘤骨髓浸潤(rùn)提示疾病進(jìn)展第22頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤并發(fā)熱特征無(wú)規(guī)律可循，可伴有盜汗，體重下降，全身中毒癥狀不明顯抗感染治療無(wú)效皮質(zhì)激素，非甾體類(lèi)藥物可退熱可伴有/多系統(tǒng)受損征象易并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

男，68歲，公職人員持續(xù)高熱三周入院入院時(shí)，發(fā)熱、脾大、黃疸、DIC、（纖原降低）、鐵蛋白＞20000ng/ml，高甘油三酯血癥入院診斷：FUO噬血細(xì)胞綜合征確診：骨髓活檢T細(xì)胞淋巴瘤獲得性噬血細(xì)胞綜合征病例1第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例2男、67歲高熱二月余入院間斷高熱二月余，體溫39.7℃-37℃，抗生素治療無(wú)效PET-CT陰性（肝脾淋巴結(jié)腫大，代謝不高）骨髓細(xì)胞學(xué)：發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞克隆群，占34%免疫標(biāo)記為NK細(xì)胞來(lái)源入院診斷：FUO獲得性噬血細(xì)胞綜合征確診：NK細(xì)胞白血病獲得性噬血細(xì)胞綜合征第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤與噬血細(xì)胞綜合征由于骨髓或淋巴組織中巨噬細(xì)胞受腫瘤刺激后，吞噬各種血細(xì)胞的一組臨床癥候群臨床特征：發(fā)熱，肝脾或淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，3/4骨髓噬血細(xì)胞增多（≥2%），肝功能異常，病死率達(dá)80%第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性HLS病因分型感染相關(guān)性大多由病毒感染引起，半數(shù)以上為EBV皰疹病毒，CMV…也可由細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等感染引起腫瘤相關(guān)性可發(fā)生于惡性腫瘤治療前或治療過(guò)程中多見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、胸腺瘤等，其中以淋巴瘤最為常見(jiàn)，成人多于兒童，NK/T最為多見(jiàn)第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因分析------文獻(xiàn)資料文獻(xiàn)一：北京協(xié)和醫(yī)院鄒農(nóng)等，2007年確診HLS34例（男/女=20/14）病因確診：

病毒感染11例32.4%細(xì)菌感染3例8.8%NHL9例26.5%免疫系統(tǒng)疾病5例14.7%病因未明6例17.6%第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)二：北京友誼醫(yī)院王昭等，2009年病毒感染12例細(xì)菌感染5例真菌感染2例TB感染1例衣原體感染1例21例48.8%MDS2例NHL12例SLE1例Still’s2例原因不明5例14例32.6%

3例7%

5例11.6%n=43第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月武漢協(xié)和醫(yī)院血液重癥監(jiān)護(hù)室

2013年：n=8

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性：2（病毒）淋巴瘤：4（NK-NHL2例、T-NHL2例）原因不明：2第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56例HLS主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱56例（100%）脾大42例（75%）肝大35例（63%）淋巴結(jié)腫大38例（68%）

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)——邱春紅等，臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室異常

貧血89-100%

血小板減少82-100%

中性粒細(xì)胞減少58-87%

高甘油三酯血癥59-100%

低纖維蛋白原血癥19-85%

高膽紅素血癥74%第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HLS診斷標(biāo)準(zhǔn)2004（一）如符合以下1或2項(xiàng)之一的診斷可確立(1)分子診斷與HLS相一致（如存在PRF或SAP基因突變）診斷HLS(2)符合以下8項(xiàng)HLS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)以上

臨床標(biāo)準(zhǔn)：

最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)（在所有的HLS患者進(jìn)行評(píng)估）（1）發(fā)熱（＞38.5℃＞1W）（2）脾大（肋下3cm）（3）血細(xì)胞減少（累及外周血≥2-3系血細(xì)胞）:

血紅蛋白<90g/L（<4周的嬰兒：Hb<120g/L）血小板<100×109/L

中性粒細(xì)胞<1.0×109/L獲得性NLH缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，使HLS的確診困難第34頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（4）高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥:

空腹甘油三酯≥3.0mmol/L(即≥265mg/dl)或≥3SD正常值纖維蛋白原≤1.5g/L或≤3SD正常值（5）鐵蛋白≥500μg/L（6）NK細(xì)胞活性低或缺如（依據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)作參考）（7）可溶性CD25（即可溶性IL-22受體）≥2400U/ml（8）骨髓或脾或淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)噬血細(xì)胞增多，無(wú)惡性腫瘤的證據(jù)第35頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月噬血細(xì)胞在診斷的價(jià)值（二）武漢協(xié)和門(mén)診2004.10~2009.829/14563例：噬血細(xì)胞綜合征（細(xì)胞形態(tài)學(xué)）排除7/29：非HLS北京友誼醫(yī)院確診HLS43例：可見(jiàn)噬血細(xì)胞確診非HLS中4例可見(jiàn)噬血細(xì)胞結(jié)論：噬血細(xì)胞現(xiàn)象在診斷HLS不起主導(dǎo)作用更可靠、敏感的指標(biāo)：

NK細(xì)胞活性檢測(cè)（↓）100%SCD25水平測(cè)定（↑）93%第36頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第38頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于202