疼痛科質量控制管理

關于疼痛科質量控制管理第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月保證疼痛醫(yī)療質量的主要因素合格的服務人員取得合法執(zhí)照和繼續(xù)教育證書技術能力強、品德好合適的服務對象嚴格的、及時更新的技術規(guī)范（路徑）合格的醫(yī)療條件合理的監(jiān)督檢查系統(tǒng)第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月宣武疼痛科的發(fā)展經(jīng)驗：

重視診療質量的管理疼痛診療主要使用神經(jīng)阻滯和注射治療等微創(chuàng)技術治療各種急性和慢性疼痛，新技術不斷涌現(xiàn)。質量控制尤為重要。重視診療質量的管理，才快速發(fā)展。疼痛病床不斷增多和年完成疼痛微創(chuàng)介入手術的種類和數(shù)量增多。成為疼痛臨床醫(yī)學博士研究生培養(yǎng)點和博士后流動站。原因是借鑒了多學科質量管理的寶貴經(jīng)驗。質量產(chǎn)生效益。第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛診療的風險必須清醒地認識到業(yè)務范圍不斷擴大，風險無時不在。微創(chuàng)介入治療的風險大于開放手術硬膜外腔松解和連續(xù)長時間微量輸注給藥硬膜外脊髓電刺激蛛網(wǎng)膜下腔植入嗎啡泵椎管內(nèi)注射膠原酶顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)射頻毀損術等；

與臨床麻醉一樣充滿著風險。第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月風險疼痛患者不屬于危重手術麻醉患者;全脊髓麻醉硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔感染脊髓損傷神經(jīng)損傷后果都十分嚴重，家屬難以接受，肯定會形成糾紛。第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴格的質量管理：規(guī)避風險重視嚴格的質量管理打好發(fā)展的基礎主動規(guī)避風險被動的風險管理影響發(fā)展第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛科質量控制管理項目共包括10款80條，是通過逐條對照加減后的累積分數(shù);可作為判定“合格”與否的依據(jù)和施行室內(nèi)、室間管理的標準;可動態(tài)觀察科室質量情況的變化。第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月一、設施條件[共10分，各基本配置為1，滿6分才可以開診和治療，每超1個加0.3分]1．有固定的門診診室[1分]2．有符合要求的治療室（專用/固定、密封、無菌）[2分]3．有專用治療床[1分]4．有觀察室（床）[1分]5．治療室內(nèi)有空氣消毒設備[1分]6．達到開診前空氣培養(yǎng)菌落<10[1分]7．設有疼痛病房（病床）[2分]8．有專用的疼痛介入手術室[1分]第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月二、設備標準：[共10分，滿10分才可以開診和治療，各基本配置為1，每超1個加0.2分]1．有喉鏡、氣管導管或喉罩[1分，]2．監(jiān)護儀[1分]3．除顫器[1分]4．備有急救藥物(呼吸、循環(huán)系統(tǒng)興奮劑)[2分]5．有大輸液藥物及設備[2分]6．

有氧氣、吸引器及麻醉機[3分]第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月三、人員素質[共10分，2醫(yī)師2護士為基本配置，每超過基本配置1人加0.3分]

1．上崗人員最低數(shù)量和通過資格認定[2分]2．從事神經(jīng)阻滯的醫(yī)師經(jīng)過3年麻醉訓練[4分]3．低年資醫(yī)師相對固定（半年為限）[1分]4．有固定的護理人員[1分]5．有固定高年資學術帶頭人主治醫(yī)師以上[2分]副主任醫(yī)師1人加0.2分主任醫(yī)師1人加0.3分碩士導師1人加0.5分博士導師1人加0.8分第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月四、無菌標準：[共10分]

1．器械無菌率=100%[2分]2．器械無菌率=100%[2分]3．院內(nèi)感染率=0[2分]4．神經(jīng)阻滯感染率<1/10，000[2分]5．留置導管感染率<1%[2分]6．無菌操作制度健全、落實[2分]第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月五、業(yè)務范圍

1．收治病種[每種0.1分]2．治療措施類別[每類0.1分]3．神經(jīng)阻滯種類[每類0.1分]4．藥物協(xié)定處方種類[每類0.1分]5．年度診斷例數(shù)[比上年增加每100例加1分]6．年度門診治療例數(shù)[比上年增加每100例加2分]7．住院病人例數(shù)[比上年增加每100例加5分]8．病例書寫質量［超過外科系統(tǒng)中間位1名加1分，低于1名減1分，如宣武外科系統(tǒng)20個科室，中間位為第10名］第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療指標1．收治病種[每種0.1分]2．治療措施類別[每類0.1分]3．神經(jīng)阻滯種類[每類0.1分]4．藥物協(xié)定處方種類[每類0.1分]5．年度診斷例數(shù)[比上年增加每100例加1分]6．年度門診治療例數(shù)[比上年增加每100例加2分]7．住院病人例數(shù)[比上年增加每100例加5分]8．病例書寫質量［超過外科系統(tǒng)中間位1名加1分，低于1名減1分，如宣武外科系統(tǒng)20個科室，中間位為第10名］9．住院介入手術例數(shù)[比上年增加每100例加10分]10．藥品收入百分比[比上年增加每5％減2分，減5％加2分]11．平均住院天數(shù)[比上年增加每1天減2分，減少1天加2分]12．平均術前等候日[比上年增加每1天減2分，減少1天加2分]13．平均每日費用[比上年增加每100元減0.1分，減少100元加0.1分]第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月六、年度風險防范

1．種類及例數(shù)[每發(fā)生1例減0.5分]2．直接原因死亡例數(shù)[每發(fā)生1例減5分]3．患者投訴[院內(nèi)每發(fā)生1例減0.2分，向上級每發(fā)生1例減2分，]4．患者起訴[每發(fā)生1例減3分]5．發(fā)生醫(yī)療責任事故[每發(fā)生1例減5分]6．患者表揚信或錦旗[每發(fā)生1例加0.2分]7．患者登報或電視表揚[每發(fā)生1例加3分]8．質控小組會議記錄[每次記錄加0.2分]9．質控制度[每增加1個加0.5分]10．

修改技術操作規(guī)范[每次加0.2分]11．

修改診療指南[每次加0.2分]12．

修改疼痛醫(yī)師須知[每次加0.2分]13．

質控建議[每條加0.1分]14．

發(fā)表質控文章[每篇加2分]第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月七、年度醫(yī)療缺陷

1．技術性缺陷[每發(fā)生1例減1分]2．責任性缺陷[每發(fā)生1例減5分]3．麻醉機、監(jiān)護儀或除顫器隱患[每發(fā)生1例減1分]4．無資格人員操作[每發(fā)生1例減1分]5．人員越權操作[每發(fā)生1例減3分]6．無知情同意簽字[每發(fā)生1例減1分]7．臨時變更術者或術式無知情同意簽字[每發(fā)生1例減1分]8．遲到或早退[每發(fā)生1例減0.2分]9．無故脫崗[每發(fā)生1例減0.2分]10．無交接班記錄[每發(fā)生1例減0.1分]第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月八、病種質控

1．制訂病種質量管理[每制定一種加5分]附：病種質量管理項目（標準）（1）

診斷依據(jù)：（2）

治療計劃（程序）：（3）

療效判定標準：分臨床治愈、顯效、有效和無效四級[1]臨床治愈：①生活質量>50；②VAS評分≤1；③功能恢復；④停用止痛藥。顯效：①生活質量>40；②VAS評分≤3；③功能基本恢復；④基本不用止痛藥/偶用。有效：①生活質量>30；②VAS評分≤7；③功能有恢復；④間斷服用止痛藥。無效：①生活質量≤20；②VAS評分≥8；③功能未恢復（無變化）；④仍需依賴止痛藥止痛。（4）

療程（住院）天數(shù)[完不成1例扣除2.5分。]第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月病種質控1．每個病例均有診斷、鑒別診斷。2．確診率≥90%。3．治療前病灶/阻滯點定位準確。4．藥物協(xié)定處方配伍合理、對癥。5．神經(jīng)阻滯治療程序：（1）部位：末梢→神經(jīng)干叢）→神經(jīng)根（節(jié)）。（2）性質：可逆性→破壞性。第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月九、診療程序

[共30分，以下29~34條各5分，缺1條減5分]1．療程判定：1個療程治療無效時，應請上級醫(yī)師會診。

2個療程無效時，請科間會診。

4個療程無效時，應重新修正治療方案。

8個療程無效時，應暫?；蚍艞壉局委煼椒ā５?8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月十、總量控制

[共22分，以下各2分，不足/或高于標定%率者減2分]1．診斷符合率≥90%。2．誤（漏）診率≤5%。3．待診率≤5%。4．臨床治愈率≥15%。5．顯效率≥30%。6．有效率≥49%。7．無效率<6%。8．合并癥發(fā)生率≤5%。9．死亡（意外）率≤3/萬。10．甲級病歷率≥90%。11．處方合格率≥90%。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月裁決措施及辦法要求每季度由本科質控小組室內(nèi)自查一次，并將結果上報市臨床麻醉質控中心，每半年要求院級質控管理組互查一次。每年終由市臨床麻醉與疼痛治療質控中心全面檢查一次。第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月裁決措施及辦法按上