2017年(更新)護(hù)理各項(xiàng)制度

查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1、醫(yī)囑應(yīng)做到“三班四核對(duì)”，核對(duì)后有記錄并簽名。2、有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清后方可執(zhí)行，如醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范不得執(zhí)行。3、搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的安瓿，兩人核對(duì)后再棄去。（二）服藥、注射、輸液等給藥查對(duì)制度1、服藥、注射、輸液等給藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)一注意：（1）三查：給藥前、給藥中、給藥后查。（2）八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效效期。（3）一注意：注意用藥中、后的反應(yīng)。2、備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，瓶/袋有無(wú)裂縫，注意有效期及批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。3、備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、易過(guò)敏藥物，使用前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)藥物過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，用后保留安瓶并記錄。5、使用多種藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌。6、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)應(yīng)再次核實(shí)確認(rèn)，并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（三）輸血查對(duì)制度1、抽交叉配血查對(duì)（1）抽血前雙人核對(duì)醫(yī)囑、配血條形碼上的床號(hào)、姓名、住院號(hào)。（2）抽血時(shí)雙人持貼好配血條形碼的試管，到床邊共同核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型，核對(duì)無(wú)誤后抽血。（3）抽血后雙人再次共同確認(rèn)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型并雙簽名。（4）嚴(yán)禁同時(shí)采集兩個(gè)患者的血標(biāo)本。2、輸血查對(duì)（1）輸血前：雙人核對(duì)交叉配血報(bào)告單和血袋上各項(xiàng)內(nèi)容：受血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好，正確無(wú)誤后雙簽名。（2）輸血時(shí)：雙人攜帶交叉配血報(bào)告單和血袋共同到床旁交叉核對(duì)受血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置，正確無(wú)誤后方可輸入。完成輸血操作后，再次核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后雙簽名。（3）輸血中：嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。（4）輸血完畢：保留血袋、輸血器24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。（四）飲食查對(duì)1、根據(jù)醫(yī)囑核對(duì)病人床頭飲食卡。2、發(fā)治療飲食時(shí)，查對(duì)飲食卡與實(shí)際飲食是否相符。（五）手術(shù)病人查對(duì)1、接病員時(shí)，手術(shù)室與病房共同核對(duì)手術(shù)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、診斷、擬手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、術(shù)前用藥、術(shù)中用藥、病人影像檢查資料等。2、麻醉前，手術(shù)者、麻醉師、護(hù)士“三方”共同查對(duì)上述內(nèi)容及麻醉方法等。3、凡進(jìn)入體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，在術(shù)前、縫合前、縫合后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（六）消毒供應(yīng)中心查對(duì)1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、滅菌有效期、滅菌指示帶變色情況、外包裝質(zhì)量。3、清點(diǎn)器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。護(hù)理要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2、生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理分級(jí)原則:1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)：1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實(shí)施各種治療護(hù)理。2、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后方可有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留空瓶（空安瓿），雙人核對(duì)，及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。3、在核對(duì)或執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，如對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)應(yīng)立即詢問(wèn)醫(yī)生，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、醫(yī)囑三班四查對(duì)，并做好查對(duì)記錄、簽名。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度1、在非搶救情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。2、危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱(chēng)、劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過(guò)的空安瓶，需經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無(wú)誤后方能記錄和執(zhí)行。6、將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。7、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。8、對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。六、危重病人搶救制度1、發(fā)現(xiàn)病人病情變化時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即實(shí)施必要的救治。同時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。2、參加搶救的護(hù)理人員分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑。3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間、藥名、劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑；搶救時(shí)所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。4、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并準(zhǔn)確記錄。5、全面評(píng)估病人，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并及時(shí)做好記錄。6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，每班之間詳細(xì)交接病情、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥及護(hù)理問(wèn)題與措施。7、各種搶救物品、藥品、器械用后及時(shí)清理、補(bǔ)充、處置，物歸原位，處于備用狀態(tài)。輸血安全制度1、臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術(shù)規(guī)范。血液必須經(jīng)本院血庫(kù)驗(yàn)收并出具血庫(kù)檢驗(yàn)報(bào)告單（交叉配血報(bào)告單），方可使用。2、血液送達(dá)病區(qū)后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給病人輸注，并在4小時(shí)內(nèi)輸完。因故不能在4小時(shí)內(nèi)完成輸血的，血液應(yīng)送回血庫(kù)保存。3、嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度。采血和輸血時(shí)做到雙人到床邊共同核對(duì)，正確無(wú)誤雙簽名，確保用血安全。4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，將血液或成份血液用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。5、輸血前將血袋輕輕混勻，避免劇烈震蕩。6、連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，需滴注少量靜脈注射生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。7、輸血過(guò)程中執(zhí)行輸血“三步曲”，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。8、輸血完畢，按輸血后血袋處理制度執(zhí)行，血袋上注明床號(hào)、姓名、結(jié)束時(shí)間，并保留血袋及輸血器24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。輸血三步曲：第一步：輸血開(kāi)始時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度。雙人至床邊共同核對(duì)，正確無(wú)誤方可輸入血液，開(kāi)始時(shí)輸血速度宜慢，一般不超過(guò)20滴/分，觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)。第二步：輸血10~20分鐘后，觀察無(wú)不良反應(yīng)，根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)滴速。第三步：輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)。輸血反應(yīng)報(bào)告處理制度輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理：1、減慢或停止輸血，必要時(shí)更換輸液器，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、核對(duì)病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的各項(xiàng)內(nèi)容。3、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員（必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部），配合查找原因、對(duì)癥處理和搶救患者。4、將原袋余血送至血庫(kù)查明原因。5、準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。護(hù)理人員接獲臨床危急值報(bào)告制度1、臨床護(hù)理人員在接到“危急值”報(bào)告后（電腦提示或電話），將病人信息和檢驗(yàn)結(jié)果記錄，應(yīng)復(fù)述無(wú)誤并確認(rèn)后，及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。2、遵醫(yī)囑及時(shí)采取相應(yīng)的診治措施。3、準(zhǔn)確做好護(hù)理相關(guān)記錄。4、做好病人相關(guān)知識(shí)宣教與安全告知。護(hù)理不良事件報(bào)告制度1、概念：護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中產(chǎn)生與預(yù)期結(jié)果不相符合的事件（包括任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件）。2、上報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)師，Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件立即匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部；其它事件立即匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)，1周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。3、處理：不良事件發(fā)生后，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，以減少和降低不良后果；接到Ⅰ級(jí)事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)在第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織全院人力物力，盡最大努力阻止和減少事件所造成的傷害。發(fā)生護(hù)理過(guò)失的有關(guān)記錄、造成過(guò)失的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，必要時(shí)保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。4、調(diào)查分析，實(shí)施改進(jìn)（1周內(nèi)完成）：（1）對(duì)任何發(fā)生的不良事件由責(zé)任單元寫(xiě)出書(shū)面調(diào)查報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。Ⅰ級(jí)事件：由護(hù)理部會(huì)同醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)題小組，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查研究，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施，在全院范圍內(nèi)通報(bào)學(xué)習(xí)。Ⅱ級(jí)事件：護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)參與科室的分析討論，指導(dǎo)制訂改進(jìn)措施。Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件：護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室討論結(jié)果進(jìn)行審核。（2）護(hù)理部每季度對(duì)全院不良事件匯總分析，對(duì)頻發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施。5、總結(jié)反饋、學(xué)習(xí)分享：護(hù)理部每年組織1次全院性的案例分享教育。6、追蹤管理：對(duì)任何發(fā)生的不良事件，責(zé)任單元均應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，保證有效落實(shí)；對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件，護(hù)理部應(yīng)組織對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，保證有效落實(shí)。7、獎(jiǎng)懲考核：（1）對(duì)主動(dòng)報(bào)告不良事件者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，每主動(dòng)上報(bào)1起加1分護(hù)理安全質(zhì)量分，杜絕嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)者，加5分護(hù)理安全質(zhì)量分。（2）不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，扣科室2分護(hù)理安全質(zhì)量分。附：護(hù)理不良事件判定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)（警訊事件）：非預(yù)期死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)（不良后果事件）：在醫(yī)療過(guò)程中，因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人的機(jī)制與功能損害。Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事件，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)（臨界錯(cuò)誤事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療服務(wù)。消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間應(yīng)著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。2、遵循醫(yī)務(wù)人員洗手指征：（1）接觸病人前和接觸病人后；（2）無(wú)菌操作或侵入性操作之前；（3）接觸病人的血液、體液之后；（4）接觸患者周?chē)h(huán)境之后；（5）戴手套前或脫手套后。3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。4、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)放置并有明顯的標(biāo)記。5、凡受到污染的可重復(fù)使用的物品交消毒供應(yīng)中心處理。6、出院病人的床單元做好終末處理。7、在感染管