物理診斷學(xué)課件 4-1咳嗽咳痰

呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)

RespiratorySymptomatology北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科明樹(shù)紅Onedayapatientcametoyou:A70yrsmale,withchiefcomplaintsofcough,expectorationandfeverfor4days,healsogotadyspneaespeciallyonexertion,hehadnochestpainnorhemoptysis.呼吸系統(tǒng)癥狀symptomsofrespiratorysystem

通過(guò)問(wèn)診（病史采集）、體格檢查的資料來(lái)初步判斷患者的疾病，通過(guò)進(jìn)一步檢查可以明確診斷。與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的常見(jiàn)癥狀包括咳嗽咳痰(coughandexpectoration)、咯血(hemoptysis)、胸痛(chestpain)、發(fā)紺(cyanosis)

、呼吸困難(dyspnea)

等。1咳嗽CoughCough：是常見(jiàn)的呼吸道癥狀，是由于各種刺激作用于延髓咳嗽中樞，從而引發(fā)的動(dòng)作?？人允且环N保護(hù)性反射動(dòng)作。

被動(dòng)性或主動(dòng)性；急性、亞急性或慢性；干性或濕性；

1.1

發(fā)生機(jī)制咳嗽反射弧呼吸道、肺泡、胸膜，腦、耳、內(nèi)臟受刺激迷走、舌咽、三叉N、皮膚感覺(jué)N延髓咳嗽中樞喉下N、膈N、脊N咽肌、聲門(mén)、膈及其它呼吸肌咳嗽刺激傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)神經(jīng)中樞效應(yīng)器官1.2咳嗽動(dòng)作可分解為：正確的咳嗽動(dòng)作非常重要（1）快速、短促吸氣，膈下降，聲門(mén)迅速關(guān)閉；（2）呼氣肌、膈肌、腹肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速升高；（3）聲門(mén)突然開(kāi)放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖動(dòng)聲門(mén)發(fā)生咳嗽動(dòng)作與聲響，并將呼吸道內(nèi)分泌物/異物排出。1.3咳嗽的病因呼吸系統(tǒng)疾病是咳嗽的主要病因1：呼吸道疾病

從鼻咽部到小支氣管呼吸道粘膜受到刺激，如刺激性氣體、粉塵、異物、炎癥、出血、腫瘤的刺激，均可引起咳嗽。喉部杓狀間腔和氣管分叉部粘膜最敏感。急性氣管支氣管炎

COPD

哮喘肺炎咳嗽刺激氣道神經(jīng)C纖維末梢中樞終末支氣管左主支氣管呼吸細(xì)支氣管肺泡支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)示意圖肺泡囊主支氣管血管支氣管炎的改變1.3咳嗽的病因2：胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、氣胸、外傷等。

壁層胸膜有感覺(jué)神經(jīng)分布，可引起咳嗽動(dòng)作以及胸痛感覺(jué)。

氣胸胸腔積液胸腔積液的胸痛特點(diǎn)是：在胸膜炎初期疼痛，胸水增多后，胸痛即有減輕。1.3咳嗽的病因3：心、血管疾病

二尖瓣狹窄、左心衰肺淤血、肺水腫支氣管內(nèi)漏/滲出物刺激肺泡及支氣管粘膜胸膜

肺栓塞肺梗死咳嗽

1.3咳嗽的病因4：中樞神經(jīng)因素正常情況下，人可通過(guò)大腦皮質(zhì)的沖動(dòng)隨意激發(fā)或控制咳嗽。腦炎、腦膜炎也可刺激咳嗽中樞而引發(fā)咳嗽。1.3咳嗽的病因5：消化系統(tǒng)疾病如胃食管反流?。℅ERD），胃內(nèi)反流物的刺激和損傷，可導(dǎo)致咳嗽。多與體位和進(jìn)食有關(guān)。1.3咳嗽的病因6：其他如鼻后滴流綜合征、咽炎、喉炎、內(nèi)臟刺激迷走神經(jīng)，也可引起咳嗽。藥物如ACEI，可引起干咳。呼吸系統(tǒng)是咳嗽的主要病因所在和效應(yīng)器官傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)延髓咳嗽中樞呼吸系統(tǒng)其他病因腦疾病1.4咳嗽的分類(lèi)2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性：＜3周亞急性：3-8周慢性：≥8周急性咳嗽多見(jiàn)于普通感冒、急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘急性發(fā)作等。亞急性咳嗽常見(jiàn)于感冒后(48%)、UACS(33%)、咳嗽變異性哮喘（16%）。慢性咳嗽見(jiàn)于肺部有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等，或?yàn)榭人宰儺愋韵?、鼻后滴流綜合征、GERD、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。這些原因占了呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70—95%。新指南即將出版，將用“上氣道咳嗽綜合征UACS”取代“鼻后滴流綜合征”：指上呼吸道疾病如普通感冒通過(guò)鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽。1.4咳嗽的分類(lèi)1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，可見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。2）濕性咳嗽（咳痰）：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等。咳痰（expectoration）咳痰：通過(guò)咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。

各種原因?qū)е潞粑纼?nèi)分泌物增多：生物性、物理性、化學(xué)性、過(guò)敏性。分泌物中可含有：水份、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、呼吸道脫落細(xì)胞、纖維蛋白、致病菌（細(xì)菌、病毒。。）、塵埃等。

正常情況下，腺細(xì)胞分泌一定的粘液以使氣道內(nèi)濕潤(rùn)。在病理情況下，粘液分泌增多，痰液增多，咳痰頻繁。腺細(xì)胞分泌黏液，使氣管內(nèi)濕潤(rùn)；黏液中含有能抵抗細(xì)菌和病毒的物質(zhì)纖毛向咽喉方向不停地?cái)[動(dòng)，把外來(lái)的塵粒、細(xì)菌等和黏液一起送到咽部，經(jīng)過(guò)咳嗽排出體外，這就是痰1.5臨床表現(xiàn)：描述咳嗽的性質(zhì)1）干性咳嗽/濕性咳嗽2）咳嗽的時(shí)間/節(jié)律3）咳嗽的音色4）伴隨咳痰時(shí)的形狀和量5）其他伴隨癥狀1.5臨床表現(xiàn)：描述咳嗽的性質(zhì)1）干性咳嗽/濕性咳嗽2）咳嗽的時(shí)間/節(jié)律3）咳嗽的音色4）伴隨咳痰時(shí)的形狀和量5）其他伴隨癥狀干咳：急性咽喉炎、急性支氣管炎、二尖瓣狹窄、支氣管哮喘、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。伴有痰液時(shí)見(jiàn)于肺炎、急性/慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺等1.5臨床表現(xiàn)：描述咳嗽的性質(zhì)1）干性咳嗽/濕性咳嗽2）咳嗽的時(shí)間/節(jié)律3）咳嗽的音色4）伴隨咳痰時(shí)的形狀和量5）其他伴隨癥狀急性、發(fā)作性咳嗽：常見(jiàn)于急性刺激物所致，(刺激性氣體、異物、痰液)，急性肺病少數(shù)哮喘（咳嗽變異性）；慢性咳嗽：慢性肺病，COPD，支擴(kuò)，肺膿腫（與季節(jié)變化有關(guān)的、與體位變化有關(guān)的）、鼻后滴流、胃食道返流。白天/夜間、季節(jié)性：心源性咳嗽1.5臨床表現(xiàn)：描述咳嗽的性質(zhì)1）干性咳嗽/濕性咳嗽2）咳嗽的時(shí)間/節(jié)律3）咳嗽的音色4）伴隨咳痰時(shí)的形狀和量5）其他伴隨癥狀咳嗽聲嘶：聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹等。金屬聲：縱隔腫瘤、支氣管癌、結(jié)節(jié)病壓迫氣管所致。陣發(fā)性連續(xù)劇咳后伴有高調(diào)吸氣回聲（雞鳴樣咳嗽），見(jiàn)于百日咳、會(huì)厭及喉部受壓。極度虛弱者、聲帶麻痹者咳嗽無(wú)聲或無(wú)力咳嗽，1.5臨床表現(xiàn)：描述咳嗽的性質(zhì)1）干性咳嗽/濕性咳嗽2）咳嗽的時(shí)間/節(jié)律3）咳嗽的音色4）伴隨咳痰時(shí)的形狀和量5）其他伴隨癥狀痰的性狀：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。痰的顏色：黃色提示細(xì)菌感染；黃綠色提示綠膿桿菌感染；白色粘稠拉絲難咳提示真菌感染；棕色膠凍狀提示克雷伯菌感染；濃稠有腐爛組織成分的提示支擴(kuò)、肺膿腫等。膿痰有惡臭的提示厭氧菌感染。Sputum:amountBulkfrothysputumPulmoedemaBulkserofluidsputumAlveolarcarcinomaBulkpussputumLungabscessbronchiectasisLayeringupper:frothy,middle:mucoidormucopus,lower:necrosissubstanceSputum:consistency

MucoidsputumBronchitis(withoutbacterialinfection)AsthmaEarlystageofpneumoniaSerofluidsputumPulmoedemaPussputumAnybacterialinfection

Bloodysputum

Bronchiectasis,CancerSputum:colorWhitemucoidorserofluidsputumYellow

pusjellygeneralbacterialinfectionGreen

aeruginosusBacillusinfectionGreyorblackdustinhalationRusty

LobarpneumoniaPink

cardiacedemaRedhemoptysiswhiteSputum:foulodoranaerobicbacteriuminfection1.5臨床表現(xiàn)：描述咳嗽的性質(zhì)1）干性咳嗽/濕性咳嗽2）咳嗽的時(shí)間/節(jié)律3）咳嗽的音色4）伴隨咳痰時(shí)的形狀和量5）其他伴隨癥狀發(fā)熱胸痛呼吸困難膿痰咯血杵狀指哮鳴音1.6咳嗽問(wèn)診要點(diǎn)：1咳嗽的時(shí)間——有無(wú)可循誘因，急性還是慢性，與季節(jié)的關(guān)系，與晝夜的關(guān)系，與體位的關(guān)系，與何刺激物有關(guān)。2干咳還是有痰——如有痰，其形狀是怎樣的，量如何，量多時(shí)有否分層現(xiàn)象，是否帶血，是否有異味，痰色如何。3咳嗽的程度——輕還是重，連續(xù)性還是陣發(fā)性，有無(wú)異常聲響，4伴隨癥狀——被認(rèn)為與之有關(guān)或無(wú)關(guān)的癥狀及疾病。1.7咳嗽的治療Q1：Couldthecoughbecontrolled?

CowCoughIhaveacowinmychest.咳嗽猛如牛1.7咳嗽的治療Q2：

Howtocontrolthecough?

誰(shuí)更牛？輕度咳嗽不需用藥傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)延髓咳嗽中樞呼吸系統(tǒng)其他病因腦疾病中樞性鎮(zhèn)咳藥病因治療外周性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥病因治療中樞鎮(zhèn)咳藥：對(duì)延腦咳嗽中樞有抑制作用，可分為1）成癮性者：為嗎啡類(lèi)生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無(wú)效時(shí)短暫使用，如可待因（codeine,直接抑制延腦中樞，止咳作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，15-30mg,tid）、福爾可定（pholcodine,作用似可待因，成癮性稍弱，10ml,tid，奧斯林，福必安。）。2）非成癮性者：人工合成鎮(zhèn)咳藥。如右美沙芬（dextromethorphan,作用于可待因相似，無(wú)鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，無(wú)成癮性，15-30mg,tid），噴托維林（pentoxyverine,作用強(qiáng)度為可待因的1/3，同時(shí)具有抗驚厥和解痙作用，青光眼及心功能不全者慎用，25mg,tid，咳必清），右啡烷（dextrophan,右美沙芬的代謝產(chǎn)物，患者耐受性更好）外周性鎮(zhèn)咳藥：包括局部麻醉藥和粘膜防護(hù)劑。如苯丙派林（benproperine,非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2-4倍，可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞，20-40mg,tid，咳快好，Cofrel），莫吉司坦（moguisteine,非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，100mg,tid），那可?。╪arcodine,為阿片所含的異哇琳類(lèi)生物堿，作用與可待因相當(dāng)，15-30mg,tid）。1.7咳嗽的治療Q3：Dowereallyneedtocontrolthecough？Itdepends.

咳嗽是一種保護(hù)性反射，是為了咳出呼吸道內(nèi)的過(guò)多的分泌物或者異物。輕度咳嗽不必抑制，只有當(dāng)咳嗽影響了患者的生活、引發(fā)不良后果時(shí)才給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)咳。對(duì)于有痰的患者，更應(yīng)慎重鎮(zhèn)咳。1.8咳痰的治療Q1：Isitgoodorbadtospit?Tospitornottospit,thisisaquestion.隨地吐痰1.8咳痰的治療Q2：Howtomakeasatisfactoryexpectoration?1.正確的咳嗽動(dòng)作。2.體位引流。頭低臀高位。3.拍背輔助。4.霧化吸入，空氣濕潤(rùn)。5.化痰祛痰藥物。6.人工吸引痰液，纖支鏡吸痰，氣管切開(kāi)。祛痰藥expectorant氨溴索（ambroxol，沫舒坦。具有促進(jìn)粘液排除的作用及溶解分泌物的特性。它可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘液分泌物的排除，因而顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況）。

乙酰半胱氨酸（acetylcysteine,易維適，富露施。粘液溶解劑，具有較強(qiáng)的粘痰溶解作用。其分子中所含巰基（-SH）能使痰中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵（-S-S-）斷裂，降低疾的粘滯性，并使之液化）。

羧甲司坦（Carbocisteine，為粘液調(diào)節(jié)劑，主要在細(xì)胞水平影響支氣管腺體的分泌，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，而高粘度的巖藻粘蛋白產(chǎn)生減少，因而使痰液的粘滯性降低，易于咯出）。溴已新（Bromhexine，必嗽平。粘液調(diào)節(jié)劑，其粘痰溶解作用較弱，主要作用于氣管、支氣管粘膜腺體的粘液產(chǎn)生細(xì)胞，使之分泌粘滯性較低的小分子粘蛋白，并因此使氣管、支氣管分泌的流變學(xué)特性恢復(fù)正常，粘痰減少，痰液稀釋易于咯出。）氯化銨（Ammoniumchloride，祛痰作用口服后刺激胃粘膜的迷走神經(jīng)末梢，引起輕度的惡心，反射性地引起氣管、支氣管腺體分泌增加。）愈創(chuàng)木酚甘油醚稀化粘素1.9咳嗽問(wèn)診實(shí)例168歲男性，數(shù)天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，少量黃白粘痰，較粘稠，不易咳出，無(wú)痰中帶血，痰無(wú)異味，無(wú)高調(diào)伴隨音，無(wú)胸痛，輕度胸悶感，低熱37.6°C，咽痛?！毙陨虾粑栏腥疚鼰?0年，每日20支，每年冬春季有咳嗽咳痰8年，夏季減輕，肺內(nèi)可聞及痰鳴及濕性羅音。肺功能檢查未見(jiàn)異常?！灾夤苎准毙园l(fā)作1.