第十六章妊娠的臨床生物化學(xué)退出主要內(nèi)容一

第十六章妊娠的臨床生物化學(xué)退出主要內(nèi)容一

主要內(nèi)容一、正常妊娠

二、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的生物化學(xué)診斷

三、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)評價(jià)

第一節(jié)正常妊娠一、胚胎及胎兒發(fā)育二、胎盤三、羊水四、妊娠期母體生物化學(xué)變化五、妊娠期胎兒生物化學(xué)變化

返回章第一三月期第二三月期第三三月期一、胚胎及胎兒發(fā)育孕早期：0~孕中期：13~妊娠分期孕晚期：28~出生

返回節(jié)孕早期：胚胎發(fā)育器官形成

10w左右：胎兒形成孕中期：器官逐漸成熟孕晚期：器官完全成熟

胎盤結(jié)構(gòu)

羊膜葉狀絨毛膜底蛻膜二、胎盤

返回節(jié)胎盤功能代謝功能：氣體交換營養(yǎng)物供給排出廢物防御功能內(nèi)分泌及免疫功能

返回節(jié)胎盤的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能不轉(zhuǎn)運(yùn)大多數(shù)蛋白質(zhì)；甲狀腺素；母體IgM、IgA；母體和胎兒紅細(xì)胞限制性被動運(yùn)輸游離甾體類化合物；甾體類硫酸鹽；游離脂肪酸被動運(yùn)輸分子量≤5kD、脂溶性物質(zhì)；氧、二氧化碳；鈉、氯、尿素、乙醇等跨細(xì)胞膜主動運(yùn)輸葡萄糖；多種氨基酸；Ca2+受體介導(dǎo)的細(xì)胞攝取母體IgG、胰島素、低密度脂蛋白

返回節(jié)胎盤激素

蛋白質(zhì)類激素：

類固醇激素：HCGPLPE2E3E1妊娠期雌激素75%～95%來源于胎兒-胎盤復(fù)合體

返回節(jié)人類絨毛膜促性腺激素產(chǎn)生：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞。結(jié)構(gòu)：糖蛋白MW:37.9kDα和β亞基組成。存在形式：未修飾hCG二聚體降解物。去除：肝臟和腎臟進(jìn)行。作用：在妊娠的前幾周維持卵巢黃體的分泌功能，以支持早期胚胎發(fā)育的需要。游離hCGα亞基游離hCGβ亞基游離的缺口型hCG

返回節(jié)

人類絨毛膜促性腺激素蛋白結(jié)構(gòu)示意圖胎盤催乳素

結(jié)構(gòu)：單鏈多肽MW：22.279kD

與生長激素有96%同源性。與催乳素有67%同源性。

產(chǎn)生：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞。

作用：催乳代謝調(diào)節(jié)促進(jìn)生長促黃體生成

促紅細(xì)胞生成刺激醛固酮分泌。

返回節(jié)胎盤甾體類激素

種類：孕酮和雌激素。

產(chǎn)生：孕酮：胎盤利用母體的膽固醇合成。雌激素：胎盤從中間產(chǎn)物17-羥孕酮合成

E1、E2、E3。

作用：維持子宮內(nèi)膜的正常形態(tài)和功能、充足血供并為分娩做準(zhǔn)備。

返回節(jié)羊水功能：保護(hù)胎兒:利于胎兒活動、緩沖可能的傷害并維持恒溫。保護(hù)母體:減少胎動引起的不適感。羊水量：20周時(shí)400ml38周時(shí)1000ml足月時(shí)800ml羊水過少：子宮內(nèi)膜生長緩慢和胎兒輸尿管異常。羊水過多：妊娠期糖尿病、嚴(yán)重的Rh血型不相容、胎兒食管閉鎖、多胎妊娠、無腦畸形和脊柱裂等。三、羊水

返回節(jié)羊水的組成：早期羊水：類似于細(xì)胞外液。妊娠后期：鈉離子濃度和滲透壓降低尿素、肌酐和尿酸濃度增加羊水外表活性蛋白質(zhì)增加。主要為四種外表活性蛋白：SP-A、B、C及D

返回節(jié)

妊娠過程中產(chǎn)生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮質(zhì)類固醇，影響母體的代謝、生理和內(nèi)分泌系統(tǒng)。妊娠期母體生物化學(xué)代謝的特點(diǎn)：對血管緊張素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用強(qiáng)，肝臟合成甲狀腺素結(jié)合蛋白、類固醇結(jié)合蛋白、纖維蛋白原和其它蛋白質(zhì)增加。四、妊娠期母體生物化學(xué)變化

返回節(jié)母體血液學(xué)的變化血容量平均增加45%

血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比積下降

Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ因子增加凝血酶原、Ⅴ和Ⅻ因子不變

Ⅺ和XⅢ因子反而呈輕度下降

返回節(jié)母體血清蛋白及肝功能變化總蛋白可↓1g/Lα1、α2及β-球蛋白那么緩慢逐漸↑IgG逐漸↓，IgD↑肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增多:皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白↑甲狀腺素結(jié)合球蛋白↑性激素結(jié)合球蛋白↑肝功能實(shí)驗(yàn):ALP↑2倍多

返回節(jié)母體腎功能的改變血容量增加孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增加腎血漿流量及GFR增加母體脂代謝變化妊娠期由于激素水平變化→導(dǎo)致妊娠期發(fā)生高脂血癥母體糖代謝變化妊娠婦女常發(fā)生糖尿癥妊娠極早期就可出現(xiàn)尿糖排泄量增加

返回節(jié)母體內(nèi)分泌變化

孕酮

妊娠早期:卵巢黃體分泌足量孕酮。

50天后:胎盤產(chǎn)生足夠孕酮。

皮質(zhì)醇

皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白↑皮質(zhì)醇代謝去除↓→｝血漿皮質(zhì)醇↑

返回節(jié)甲狀旁腺素PTH增加約40%血漿游離鈣根本不變。甲狀腺激素甲狀腺機(jī)能處于正常狀態(tài)血清甲狀腺激素水平變化

:hCG↑具TSH樣活性E2↑→甲狀腺分泌T3、T4↑→FT3、FT4不變肝合成TBG↑｝→

返回節(jié)其他催乳素分泌增加達(dá)10倍。黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)分泌↓。甲狀腺激素〔TSH〕根本維持不變。肝功能

胎肝含有大量的造血細(xì)胞。妊娠后極早期胎肝是主要的造血器官。卵黃囊及胎肝產(chǎn)生甲胎蛋白。胎兒肝臟發(fā)育不完全成熟→新生兒可出現(xiàn)生理性黃疸。腎功能

胎兒水、電解質(zhì)平衡主要靠胎盤完成。胎兒雖然腎功能不完善，也不會出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。胎兒出生后，腎臟功能就完全成熟。五、妊娠期胎兒生物化學(xué)變化

返回節(jié)肺功能胎兒肺臟發(fā)育包含兩個(gè)方面：胎兒肺臟的形態(tài)學(xué)發(fā)育。肺外表活性物質(zhì)的合成、儲存和釋放。外表活性物可防止末端呼吸樹的塌陷。減少呼吸起始相使肺擴(kuò)張所需壓力。肺外表活性物主要有:高飽和脂肪酸卵磷脂。磷脂酰甘油。外表活性蛋白:可加速使外表活性物在肺泡氣-液界面新成單分子層。

返回節(jié)血紅蛋白胚胎最先產(chǎn)生胚胎型血紅蛋白。隨后被胎兒血紅蛋白〔HbF〕取代。第1個(gè)三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%為HbA。第36周后HbF下降。HbF對氧的親和力較HbA為高。膽紅素胎兒循環(huán)中的膽紅素濃度均較低。存在快速有效的跨胎盤膽紅素轉(zhuǎn)移機(jī)制。

返回節(jié)第二節(jié)妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的生物化學(xué)診斷一、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病二、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)

返回章胎盤紊亂

血、尿hCG及β-hCG

可用于葡萄胎、絨癌的診斷。｝→葡萄胎絨癌產(chǎn)生大量hCG一、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病

返回節(jié)異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。胚胎發(fā)育受限hCG產(chǎn)生量較少血清hCG水平低于同孕期正常妊娠婦女

↓↓

返回節(jié)異位妊娠示意圖

早產(chǎn)

早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者早產(chǎn)嬰兒具有發(fā)生致死性并發(fā)癥的高危險(xiǎn)性：

肺不成熟導(dǎo)致的呼吸窘迫綜合征

主要包括

腦室內(nèi)出血等

羊膜早破可增加胎兒感染的可能性胎兒纖維連接蛋白是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，由絨毛膜產(chǎn)生，存在與胎膜、蛻膜及羊水中。檢測陰道液體中fFN可反映羊膜的完整性，具有較高的陽性預(yù)測值。

返回節(jié)妊娠期高血壓綜合征子宮張力過高子宮胎盤缺血腎素-血管緊張素-醛固酮-前列腺素系統(tǒng)紊亂內(nèi)皮素增高全身小動脈痙攣凝血與抗凝血平衡失調(diào)某些特殊的免疫排斥反響或過敏反響微量元素：鈣、鋅、硒等缺乏PIH血液粘度高，血漿粘度比值≥；血液中纖維蛋白降解產(chǎn)物〔FDP〕↑血漿抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕明顯↓血漿纖維連結(jié)蛋白(Fn)↑Fn時(shí)，94%的孕婦開展為先兆子癇

返回節(jié)妊娠期肝臟疾患妊娠性脂肪肝

氨基轉(zhuǎn)移酶濃度輕度上升〔AST的上升幅度高于ALT〕血清總膽紅素濃度常大于171μmol/L。HELLP綜合癥

妊娠脂肪代謝改變肝內(nèi)脂肪小泡堆積妊娠性脂肪肝微血管病理性溶血性貧血

彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕PIH肝腎損害HELLP肝臟酶譜升高LDH急劇升高AST和ALT達(dá)正常上限的2~10倍

血小板減少

返回節(jié)妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性帶毒者時(shí)，病毒會通過母嬰傳播感染胎兒。

妊娠期腎功能衰竭新生兒肺不成熟及呼吸窘迫綜合征

主要發(fā)生于早產(chǎn)兒

孕前血清

尿素﹥?nèi)焉锖蟪Ｖ铝鳟a(chǎn)或死胎肺泡再度張開時(shí)氣道過度膨脹呼氣時(shí)肺泡塌陷肺泡外表活性物質(zhì)缺乏病灶性肺不張、肺順應(yīng)性逐漸降低IRDS

返回節(jié)胎兒神經(jīng)管缺陷

葉酸缺乏同型半胱氨酸代謝紊亂神經(jīng)管缺陷AFP大量進(jìn)入羊水

母體血液中AFP濃度增加

測定母體AFP水平可檢出約90%的開放性神經(jīng)管缺陷

返回節(jié)唐氏綜合征母體血清AFP↓、hCG↑、uE3↓21號染色體～額外復(fù)制21三體智力發(fā)育緩慢肌張力減退胸廓扁平先天性心臟病

返回節(jié)18三體綜合征母體血清AFP、hCG、uE3均降低

18號染色體額外復(fù)制

18三體

25%的患兒有脊柱裂或臍突出

返回節(jié)二、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)母體血清診斷指標(biāo)

羊水穿刺

Rh血型不合的管理分析肺臟成熟度

胎兒發(fā)育及遺傳異常的確定

返回節(jié)hCG與孕酮

妊娠診斷：確定妊娠最重要的標(biāo)志是檢測血液或尿hCG。妊娠期前8周，母體血清hCG濃度呈對數(shù)上升，血清

hCG峰值在妊娠8~10周時(shí)出現(xiàn)。測定血液hCGβ亞單位可早期診斷妊娠。

返回節(jié)異位妊娠診斷異位妊娠婦女與同孕齡婦女相比，hCG水平較低。只有50%的異位妊娠婦女尿妊娠實(shí)驗(yàn)為陽性。48小時(shí)內(nèi)血清hCG升高幅度<60%。異位妊娠婦女血清血清孕酮水平較低滋養(yǎng)層疾病診斷葡萄胎患者尿hCG可到達(dá)300000U/日，術(shù)后1月內(nèi)尿hCG逐漸下降，90%的病人在3個(gè)月內(nèi)尿hCG可變?yōu)殛幮?。葡萄胎去除不全、絨癌發(fā)生等患者，尿hCG在下降后又繼續(xù)上升。

返回節(jié)雌三醇〔E3〕低E3水平：妊娠毒血癥、無腦畸形、胎盤硫酸酯酶缺乏、唐氏綜合癥、18三體綜合癥等。3天內(nèi)E3水平平均下降30%~50%預(yù)示可能對胎兒產(chǎn)生危害。母體血清或尿E3超過參考范圍的上限提示雙胞胎的可能。

返回節(jié)胎兒纖維連接蛋白〔fFN〕

陰道分泌物fFN檢測主要用于檢測早產(chǎn)高危妊娠婦女，高水平的fFN預(yù)示即將分娩。當(dāng)fFN為陰性〔≤50ng/ml〕時(shí)，在此后7~14天生產(chǎn)的可能性極小，fFN檢測的陰性預(yù)示值高達(dá)99%。

返回節(jié)胎肺成熟度檢測〔FLM〕FLM主要通過生物化學(xué)或生物物理的方法檢測來源于胎肺的外表活性物質(zhì)成分。主要包括：用生物化學(xué)方法對羊水特異性的外表活性劑相關(guān)磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中外表活性成分的外表活性效應(yīng)。卵磷脂/鞘磷脂比值〔L/S〕雙飽和磷脂酰膽〔DSPC〕磷脂酰甘油泡沫穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)熒光偏振法薄層小體計(jì)數(shù)

返回節(jié)標(biāo)本的收集和處理

超聲導(dǎo)引經(jīng)腹壁或陰道穹隆膜穿刺羊膜腔采集羊水離心除去殘?jiān)⒓礈y定4℃冷藏

返回節(jié)羊水卵磷脂/鞘磷脂比率和雙飽和磷脂酰膽堿肺外表活性物質(zhì)的最主要活性成分是DSPC，約占卵磷脂的85%。在羊水中的濃度隨著妊娠期的延長而增加。鞘磷脂是肺外表活性物質(zhì)的次要成分，幾乎所有鞘磷脂都來自于不成熟的肺。羊水L/S常隨妊娠期延長而增加，與胎兒肺成熟度密切相關(guān)。、DSPC>5mg/L提示肺成熟。母親有糖尿病，L/S>3、DSPC>10mg/L,才提示肺成熟。在多胎妊娠，對每個(gè)胎兒羊膜腔均應(yīng)取樣。

返回節(jié)肺成熟度組合試驗(yàn)肺成熟度組合試驗(yàn)同時(shí)測定L/S比率、飽和卵磷脂在總卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在總磷脂的比率。通過冷丙酮沉淀法將高度飽和的卵磷脂與低飽和卵磷脂別離，以便確定飽和的卵磷脂在總卵磷脂中的比率。、PG在丙酮沉淀局部中所占比率>3%提示肺成熟。將酸性PG和PI從卵磷脂中別離出來，其提供的L/S比率更加準(zhǔn)確。PG＞時(shí)，提示胎兒成熟。

返回節(jié)泡沫穩(wěn)定性指數(shù)羊水中肺外表活性物質(zhì)到達(dá)足夠濃度時(shí)，能夠形成一個(gè)高度穩(wěn)定的膜，從而支撐泡沫的架構(gòu)。但乙醇能將該類物質(zhì)從膜中除去。在固定體積的未稀釋羊水中，逐漸增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫穩(wěn)定的情況下，記錄所需乙醇的最大體積。FSI＞為肺成熟。實(shí)驗(yàn)必須在20~25℃下進(jìn)行，溫度過高或過低都會影響泡沫的穩(wěn)定性。

返回節(jié)熒光偏振(FPA)用已二烯〔DPH〕作為熒光染料，結(jié)果以熒光偏振值報(bào)告。用NBD-PC或PC-16，結(jié)果以磷脂/清蛋白〔mg/g〕報(bào)告。FPA是目前最普遍使用的定量方法，比測定L/S比率更加精確。

熒光偏振值＜260mP提示肺明顯成熟，＞290mP提示肺不成熟。羊水中血液污染>0.5%，會降低P值結(jié)果。以<230mP為明顯成熟、＞290mP為不成熟。磷脂/清蛋白〔mg/g〕臨界值是70mg/g清蛋白。

返回節(jié)薄層小體計(jì)數(shù)外表活性物質(zhì)顆粒從2~20fl之間。使用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的血小板通道，可以對羊水中薄層小體微粒直接進(jìn)行計(jì)數(shù)測定?！?5000/μl〔離心標(biāo)本〕或≥60000/μl〔未離心標(biāo)本〕，提示肺成熟。超過1%的血液污染〔V/V〕能使薄層小體計(jì)數(shù)結(jié)果降低20%。

返回節(jié)羊水膽紅素通過間斷性采集羊水并檢測羊水膽紅素來監(jiān)測胎兒是否發(fā)生溶血性疾病。在450nm波長下測定羊水的吸光度，吸光度的增加幅度〔ΔA450〕與孕周及溶血疾病的程度具有較好的相關(guān)性。臍血/靜脈血膽紅素60%的足月胎兒及80%的早產(chǎn)胎兒可出現(xiàn)一過性高膽紅素血癥。出生后第1天內(nèi)血清膽紅素>50mg/L，或血清膽紅素每天升高>50mg/L，均應(yīng)尋找病理原因。

返回節(jié)血糖檢測

母體高血糖、胎兒高血糖可導(dǎo)致胎兒肺生化及形態(tài)學(xué)發(fā)育滯后。妊娠婦女進(jìn)行血糖檢測主要是發(fā)現(xiàn)妊娠性糖尿病及監(jiān)測妊娠性糖尿病的控制情況。妊娠16~18周所有妊娠婦女均應(yīng)進(jìn)行糖尿病過篩。腎功能實(shí)驗(yàn)妊娠期間，腎血流量及腎小球?yàn)V過率明顯高于未妊娠時(shí)。

返回節(jié)甲胎蛋白〔AFP〕

母體血清AFP升高預(yù)示胎兒神經(jīng)管缺陷〔NTDs〕發(fā)生的危險(xiǎn)性增加，而母體血清AFP降低預(yù)示唐氏綜合癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。母體血清AFP結(jié)果一般用同孕周正常妊娠中位值的倍數(shù)來表示。妊娠15~20周母體血清AFP及羊水AFP均>2.0MoM，且羊水乙酰膽堿酯酶活性升高，那么應(yīng)考慮脊柱裂、無腦兒、腹裂、臍膨出的可能。

返回節(jié)唐氏綜合征過篩實(shí)驗(yàn)

唐氏過篩實(shí)驗(yàn)不是唐氏妊娠確實(shí)診性實(shí)驗(yàn)，確診實(shí)驗(yàn)是進(jìn)行羊水穿刺及絨毛采樣，分析胎兒細(xì)胞的染色體核型來確診。所有的唐氏過篩實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的MoM值均需用妊娠母體年齡、體重、種族、胎兒數(shù)等因素進(jìn)行校正，最后計(jì)算出唐氏妊娠的危險(xiǎn)度。

返回節(jié)各種唐氏篩查實(shí)驗(yàn)的檢出率

返回節(jié)血鎂對于妊娠性高血壓孕婦，或用高水平硫酸鎂治療可能早產(chǎn)的孕婦，均需密切監(jiān)測血鎂的變化，以對高鎂血癥〔>80mg/L〕做出及時(shí)診斷。血清膽酸對正常妊娠婦女不要求進(jìn)行常規(guī)的肝功能檢測。如果有肝內(nèi)膽汁郁積跡象，測定血清總膽汁酸即可進(jìn)行診斷。

返回節(jié)第三節(jié)、妊娠及圍產(chǎn)期相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)評價(jià)一、母體和胎兒的健康狀況評價(jià)二、胎兒先天缺陷的妊娠母體篩查實(shí)驗(yàn)三、胎兒肺成熟度的評價(jià)四、妊娠時(shí)母體的一些疾病五、實(shí)驗(yàn)室檢查的本卷須知

返回章妊娠前：血常規(guī)、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、紅細(xì)胞抗體篩查、TORCH檢測、脫落細(xì)胞涂片、梅毒、淋球菌、HIV檢測、乙肝標(biāo)志物。

一、母體和胎兒的健康狀況評價(jià)

返回節(jié)妊娠期：