ⅩⅩ市第二人民醫(yī)院住院患者藥歷

XX市第二人民醫(yī)院住院患者藥歷建立日期：20n建立日期：20n年—月—日建立人：姓名XXX性別男出生日期2003年12月23日病案號(hào)XXX民族漢族職業(yè)兒童工作單位：入院科室外一科病區(qū)床位號(hào)：B4入院時(shí)間：2011年7月25日出院時(shí)間：2011年7月29日家庭地址2010年XXXXXXXXX身高(cm)體重(kg)37體重指數(shù)血型血壓mmHg/體溫37.1℃脈搏次/分鐘105呼吸次/分鐘20不良嗜好(煙、酒、藥物依賴)否認(rèn)長(zhǎng)期藥物使用史，否認(rèn)藥物成癮既往病史:既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、腎炎等心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)中毒、輸血史；預(yù)防接種史不詳。家族史：父母及兄弟姐妹體健，家族中無(wú)類似疾病患者；否認(rèn)傳染性、遺傳性、家族性疾病。過(guò)敏史：對(duì)青霉素過(guò)敏藥物不良反應(yīng)及處置史：主訴：左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊6年余現(xiàn)病史：患者6年前無(wú)意中被家人發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)有一腫塊，約玻璃彈珠大小，于哭鬧時(shí)突出明顯，平躺后消失，無(wú)疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)便秘，無(wú)雙下肢浮腫。未引起重視，未作處理，6年來(lái)該腫塊反復(fù)突出，未見(jiàn)明增大，仍可回納，現(xiàn)為求診治來(lái)我院，門診查B超示左側(cè)斜疝、兩側(cè)睪丸稍偏高，擬“左側(cè)腹股溝斜疝”收住。發(fā)病以來(lái)：精神可，胃納可，睡眠安，大小便正常，體重?zé)o下降。?？茩z查：查體：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，左腹股溝可及約2cmX2cm大小腫塊，邊界清，無(wú)壓痛，未入陰囊，腫塊可回納，回納后壓迫內(nèi)環(huán)口囑其咳嗽能阻止其突出，腫塊透光試驗(yàn)陰性，兩側(cè)睪丸位于陰囊稍上方。輔助檢查：暫缺7月26日生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶：72T（正常范圍：1-55）入院診斷：左側(cè)腹股溝斜疝出院診斷：左側(cè)腹股溝斜疝臨床診斷依據(jù)：患者男性7歲。因“左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊6年余”入院，查體：神志清，T37.1℃,P105次/分，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，左腹股溝可及約2cmX2cm大小腫塊，邊界清，無(wú)壓痛，未入陰囊，腫塊可回納，回納后壓迫內(nèi)環(huán)口囑其咳嗽能阻止其突出，腫塊透光試驗(yàn)陰性，兩側(cè)睪丸位于陰囊稍上方。治療計(jì)劃和治療方案分析：.檢查計(jì)劃：血、尿常規(guī)、凝血功能、血生化全套、乙肝三系等。.治療計(jì)劃：II護(hù)，普食，若無(wú)手術(shù)禁忌癥擇期行左腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)，圍手術(shù)期使用抗菌藥物。于2011-07-27在全身麻醉下行左側(cè)腹股溝斜疝單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

藥物治療總結(jié)：腹股溝疝通常為腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓增高，其病史具有典型疝塊的局部和全身癥狀。疝囊高位結(jié)扎術(shù)僅適用于嬰幼兒。左側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)為I類清潔手術(shù)，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌，宜選用針對(duì)金黃色葡萄球菌作用最強(qiáng)的且價(jià)廉的第一代頭孢菌素頭孢唑啉。因患者有青霉素過(guò)敏史，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。而氨曲南為窄譜抗生素，主要針對(duì)G-菌感染，對(duì)G+菌作用差，不足以預(yù)防金葡菌為主的病原菌感染。且氨曲南t1/2短，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，一天一次，維持在MIC值以上的血藥濃度時(shí)間較短，當(dāng)血藥濃度低于MIC值時(shí)，細(xì)菌很快恢復(fù)生長(zhǎng)，對(duì)預(yù)防感染不利。而且氨曲南的嬰幼兒的安全性尚未確立，應(yīng)慎用。曾有氨曲南致偽膜性腸炎的報(bào)道，在治療過(guò)程中應(yīng)注意腹瀉癥狀。20n年07月28日，術(shù)后第一天，患者一般情況可，無(wú)哭鬧不適。查體：T36.8℃,神清，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，無(wú)壓痛，切口愈合可，未見(jiàn)紅腫。查房后認(rèn)為根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)患者診斷左側(cè)斜疝明確，與術(shù)前一致，目前患者病情穩(wěn)定，今可停用氨曲南?？咕幬镉盟幤鹗寂c持續(xù)時(shí)間合