致病菌的耐藥概況

內(nèi)容社區(qū)主要致病菌的耐藥概況革蘭陽性球菌的耐藥問題革蘭陰性桿菌的耐藥問題臨床真菌感染現(xiàn)狀社區(qū)呼吸道感染初始治療依賴于經(jīng)驗ATS：美國胸科學(xué)會，IDSA：感染疾病學(xué)會兩學(xué)會獲得一致意見：新指南認為門診CAP病原學(xué)檢測是隨意的，抗菌治療大多仍是經(jīng)驗治療但對有流行病學(xué)意義的病毒、軍團菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌必須有病原性診斷社區(qū)呼吸道感染病原分布2001-2007肺炎鏈球菌對常用抗生素的敏感性變化%抗生素名稱2001-20022003-20042005-20062007青霉素75.564.261.945.8阿奇霉素/紅霉素25.817.54.8/8.3頭孢克羅或頭孢丙烯83.9837088.9莫昔沙星/左氟沙星/97.5100/88.9青霉素對肺炎鏈球菌的MIC分布阿奇霉素對肺炎鏈球菌的MIC分布2001-2006流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌產(chǎn)酶率比較%日期流感嗜血桿菌卡他莫拉菌2001-2002年監(jiān)測8.4852003-200年監(jiān)測9.487.42005-2006年監(jiān)測21.193.42001-2007流感嗜血桿菌對常用抗生素的敏感性變化%抗生素名稱2001-20022003-20042005-20062007氨芐西林93.585.874.6阿奇霉素10099.798.696.8頭孢克羅97.910098.689.8左氟沙星/莫昔沙星99.7/10090.2成人和兒童肺炎鏈球菌耐藥性差異菌株兒童分離株成人分離株株數(shù)%株數(shù)%PSSP5411.9

12474.7PISP30767.92112.7PRSP9120.12112.7合計452100.0166100.0常用抗生素在社區(qū)呼吸道感染中應(yīng)用價值抗生素名稱

應(yīng)用價值頭孢克羅或頭孢丙烯中輕度社區(qū)呼吸道感染的經(jīng)驗用藥青霉素敏感的肺炎鏈球菌,加大劑量用于青霉素中介的肺炎鏈球菌,β-溶血鏈球菌氨芐青霉素不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌阿奇霉素或其他大環(huán)內(nèi)脂類流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌,非典型病原,軍團菌呼吸喹諾銅社區(qū)感染主要病原菌敏感性高但不建議作為一線用藥,可用于上述藥物過敏或耐藥的感染CA-MRSA-超級病菌（superbug）蔓延美國致死人數(shù)超艾滋病選擇美國9個代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，嚴重感染MRSA5287人。按此比例推算，美國當年感染人數(shù)為9.4萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之6.3，推算全國則為1.865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國國內(nèi)由這種“超級病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬左右。據(jù)《美國醫(yī)學(xué)會雜志》

美科學(xué)家預(yù)言五年后超級細菌橫行天下

tech.QQ

2005年03月09日11:07北京科技報CA-MRSA和MRSA最近流行的CA-MRSA是于1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)的，它能夠產(chǎn)生一種PVL毒素，定植力強,感染健康人,后果更為嚴重。CA-MRSAHCA-MRSASCCmecⅣ，ⅤⅠ，Ⅱ，ⅢPVL+-Resistantβ-lactamMDR中國對CA-MRSA的研究

華山醫(yī)院報道2003-2006年1366株MRSA研究:PVL(殺白細胞毒素)陽性5株0.37%SccmecIII型1株;IV型1株;V型2株未分型1株菌株來源:2株:皮膚軟組織感染;2株肺部感染;1株是尿道感染革蘭陽性球菌的耐藥問題

中國臨床分離革蘭陽性細菌分布%中國陽性球菌的耐藥問題

MRSA平均發(fā)生率:58%MRCNS平均發(fā)生率:77.2%CLSI:凡MRS菌株感染報告所有Bta內(nèi)酰胺藥物耐藥,不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥甲氧西林耐藥和敏感葡萄球菌的耐藥率比較%抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)抗生素MSSA(1397)MRSA(1963)青霉素91100復(fù)方新諾明4.726.2苯唑青霉素0100磷霉素2.633.8氨芐/舒譜深0.876.9利福平2.949.2頭孢唑林0.493.7萬古霉素00左復(fù)沙醒8.788替考拉寧00紅霉素53.192.2利奈唑胺00甲氧西林耐藥和敏感的凝固酶陰性葡萄球菌耐藥率比較%抗生素MSCNS1030MRCNS3391抗生素MSCNS1030MRCNS3391青霉素74.9100復(fù)方新諾明28.161苯唑青霉素0100磷霉素19.228.4氨芐/舒譜深0.528.6利福平2.511.2頭孢唑林0.934.2萬古霉素00左復(fù)沙醒7.645.1替考拉寧00.1紅霉素54.888.8利奈唑胺00溶血葡萄球菌的耐藥性糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率比較%抗生素糞腸球菌1281屎腸球菌1017慶大霉素(高濃)48.672.1氨芐12.989.5呋喃妥因6.453環(huán)丙沙星4385.9紅霉素78.394磷霉素9.320.4利福平49.182.9萬古霉素0.10.5替考拉寧0.31.8利奈唑胺00小結(jié):中國未出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌(VRSA)和耐萬古的凝固酶陰性葡萄球菌.中國出現(xiàn)0.1-0.5%腸球菌對萬古霉素耐藥.中國有0.1-1.1%凝固酶陰性葡萄球菌對替考拉寧不敏感,主要是溶血葡萄球菌.有0.1-18%腸球菌對其耐藥.中國未出現(xiàn)耐力奈唑胺的葡萄球菌和腸球菌Teicoplanin替考拉寧，壁霉素與萬古霉素抗菌譜基本一致；VanB基因?qū)е履腿f古的腸球菌對替考拉寧敏感但在感染中所占比率非常低.對溶血葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌已出現(xiàn)0.5%耐藥菌和1.1%的中介度敏感菌株；萬古霉素穩(wěn)定:應(yīng)用了50年全球出現(xiàn)9株耐藥株,在中國未檢出萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA).對糞腸球菌有0.1%和對屎腸球菌僅0.5%的耐藥率.有50年臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗,適應(yīng)癥廣泛.力奈唑胺對葡萄球菌腸球菌和鏈球菌均無耐藥株出現(xiàn)組織穿透性強、生物利用度>96%。為多重耐藥的陽性球菌感染提供了經(jīng)驗治療好藥。萬古霉素對金黃色葡萄球菌的

MIC值

漂移問題.WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL**一項自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進行的分析監(jiān)測結(jié)果年分離菌株的百分比(%)2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)新名詞解釋VRSA：多有萬古治療史，伴有VRE感染或定植萬古MIC≥16ug/ml，

替考≥32vanA基因的MRSA萬古替考臨床治療無效目前美國報告9例，7例在密西根州VISA萬古MIC＝4-8ug/ml，

替考 ＝16細胞壁前期合成突變，仍研究中檢測不容易治療困難hVISA萬古MIC＝2-4ug/ml，

替考 ＝8治療誘導(dǎo)發(fā)生，細胞壁前期合成突變，仍研究中檢測極不容易，治療有時困難革蘭陰性桿菌的耐藥問題革蘭陰性桿菌分布%革蘭陰性耐藥問題ESBLs(超廣譜Bta內(nèi)跣胺酶)大腸埃烯菌:53%肺炎克雷伯菌:42%奇異變形桿菌:14%CLSI:產(chǎn)ESBLs菌株感染應(yīng)報告青霉素類,頭孢類和氨曲南耐藥,不管體外藥敏結(jié)果是否耐藥7種抗生素對產(chǎn)ESBL細菌耐藥性腸桿菌屬細菌耐藥特點:陰溝腸桿菌

產(chǎn)頭孢菌素酶抗菌藥物耐藥敏感哌拉西林/他唑巴坦22.465.2頭孢哌酮/舒巴坦976.4頭孢吡肟14.379.7頭孢他啶36.959亞胺培南0.998.9美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星2370.3復(fù)方磺胺甲噁唑34.763.92007年3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星18.773.9慶大霉素39.256.2哌拉西林40.159.9哌拉西林/他唑巴坦32.867.2替卡西林/克拉維酸5050頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮/舒巴坦22.854.8氨曲南31.248.4亞胺培南35.861.4美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為28~36%，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上2007年12家醫(yī)院3157株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星51.846.4慶大霉素62.536.4氨芐西林/舒巴坦43.343.5哌拉西林/他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮/舒巴坦5.373.9頭孢西丁97.42.6亞胺培南35.363.1美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均＞35%革蘭陰性細菌的耐藥問題---泛耐藥菌株（PandrugResistantStrains）主要細菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對常規(guī)藥敏試驗的藥物均耐藥哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強力霉素和SMZ-TMP泛耐菌和多重耐藥泛耐菌:如果該細菌對第3和4代頭孢菌素,含酶抑制劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥,但對多粘菌素敏感為泛耐菌.多重耐藥菌:對5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌.舒普深為什么對不動桿菌敏感性高?

舒巴坦對不動桿菌具有獨特的殺菌作用針對結(jié)合位點：

不可逆結(jié)合作用于細菌的PBP2,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及PBP3針對產(chǎn)酶耐藥：

抑制細菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)多數(shù)ESBLs頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌

具有協(xié)同和相加抗菌作用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑

治療不動桿菌感染ATS和IDSA發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機相關(guān)肺炎和醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南》2005年版指出：“……舒巴坦對不動桿菌屬有直接的抗菌活性”“如果確實存在不動桿菌屬，那么活性最強的藥物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416臨床真菌感染現(xiàn)狀酵母菌種類變化九十年代最引人注目的是酵母菌種類發(fā)生了明顯的變化，白念珠菌比例減少，上升的：菌名 85-92年(％)

96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隱球菌1 1-5中國5家醫(yī)院1998年-2003年臨床分離菌種分布比較百分比（％）真菌2003年中國5家醫(yī)院酵母菌屬真菌對氟康唑的敏感率（％）百分比（％）真菌

19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病侵襲性曲霉患者在血液科和ICU最為常見1994-1999年法國一項前瞻性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296非白色念珠菌占科血液念珠菌檢出率的比重越來越大,且難以早期診斷1.5%9%175/1180223/268住院時檢測1尸檢結(jié)果*2念珠菌的發(fā)病率與尸檢檢出率比較PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989*1999-2003年,對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示念珠菌檢出率構(gòu)成比57％非白色念珠菌念珠菌尸檢檢出率構(gòu)成比5/23白色念珠菌混合型真菌感染的發(fā)病率也逐年上升念珠菌/曲霉混合感染8％11％12％尸檢檢出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年ChamilosG,etal.Haematological.2006;91:986-989一項對三級腫瘤監(jiān)護中心血液腫瘤患者的尸檢結(jié)果顯示新近出現(xiàn)的少見真菌尸檢檢出率也有所上升足放線菌鐮刀菌0.2％0.9％0.4％0.7％0.7％1.4％尸檢檢出率(%)1989-1993年19