中國(guó)血脂管理指南解讀(2023年)

中國(guó)血脂管理指南解讀（2023年）前言動(dòng)脈粥樣硬化是一種多見(jiàn)于中老年的慢性進(jìn)展性疾病，累及心血管時(shí)主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┗蚬跔顒?dòng)脈疾?。–AD）；累及腦血管時(shí)則主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中（亦稱動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中或動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為主的心血管疾?。–VD）是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死因，面對(duì)我國(guó)ASCVD疾病負(fù)擔(dān)不斷上升的趨勢(shì)，血脂管理刻不容緩。前言低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素，《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》仍推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值。推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或（和）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。指南更新內(nèi)容《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》與過(guò)往指南相比更新了以下幾項(xiàng)內(nèi)容。1.

血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目在總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）基礎(chǔ)上增加了載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]作為血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。指南更新內(nèi)容2.

血脂篩查頻率（1）40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)；（2）40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，至少要包含一次Lp（a）檢測(cè)；（3）血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目；（4）家族性高膽固醇血癥（FH）先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查。指南更新內(nèi)容3.

血脂檢查的重點(diǎn)人群（1）有ASCVD病史；（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）人群；（3）有早發(fā)家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）或有家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。指南更新內(nèi)容4.

兒童血脂檢查（1）一級(jí)或二級(jí)親屬中的65歲以下女性或55歲以下男性有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、支架置入、血管成形術(shù)、猝死病史的；（2）父母總膽固醇≥6.2mmol/L，或有已知的脂質(zhì)異常病史；（3）有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）、有吸煙行為。此外，懷疑有FH的人，應(yīng)進(jìn)行血脂異?；蚝Y查。指南更新內(nèi)容5.

調(diào)整了不同風(fēng)險(xiǎn)人群LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值6.

提出了“超高?！钡母拍睿?）將發(fā)生過(guò)≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組；（2）更嚴(yán)格的控制目標(biāo)：LDL-C＜1.4且較基線降低幅度＞50%。血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群。在臨床實(shí)踐中判斷患者LDL-C控制水平時(shí)應(yīng)參照ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。血脂異常分類血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實(shí)用的是臨床分類。病因分類包括原發(fā)性（遺傳性）血脂異常和繼發(fā)性（獲得性）血脂異常。從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡(jiǎn)易的臨床分類（表2）。血脂異常治療原則1.LDL-C是防治ASCVD的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2.根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。5.他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。6.他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂達(dá)標(biāo)策略推薦降脂達(dá)標(biāo)的策略（一）生活方式干預(yù)降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對(duì)血脂影響較大。關(guān)于ASCVD預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認(rèn)識(shí)是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷薯類、膳食纖維及魚類的攝入。降脂達(dá)標(biāo)的策略生活方式對(duì)血脂的影響降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂膳食治療推薦降脂達(dá)標(biāo)的策略盡管國(guó)外指南推薦的健康膳食模式主要是DASH膳食（美國(guó)）和地中海膳食（歐洲），但中國(guó)居民的膳食習(xí)慣有其獨(dú)特性。在推薦中國(guó)心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對(duì)ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300

mg以下。降脂達(dá)標(biāo)的策略（二）降脂藥物治療當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物。1.他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。2.中等強(qiáng)度的他汀類藥物是中國(guó)人群降脂治療的首選策略。3.降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的基本趨勢(shì)。4.降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)理念。降脂達(dá)標(biāo)的策略降脂藥物主要包括：1.

主要降膽固醇藥物（1）他汀類藥物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平；輕度降低血清TG水平、升高HDL-C水平。降脂達(dá)標(biāo)的策略

他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度降脂達(dá)標(biāo)的策略（2）血脂康

血脂康能夠降低LDL-C，并顯著降低冠心病患者總死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件發(fā)生率，不良反應(yīng)少。（3）膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布、海博麥布。（4）PCSK9抑制劑PCSK9單抗：依洛尤單抗、阿利西尤單抗，顯著降低平均LDL-C水平達(dá)50%~70%，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少主要不良心血管事件。PCSK9小干擾RNA：Inclisiran，在歐美已被批準(zhǔn)用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者。降脂達(dá)標(biāo)的策略（5）抗氧化劑

普羅布考：主要適用于FH患者，尤其是HoFH及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。（6）膽酸螯合劑考來(lái)烯胺，5g/次，3次/d；考來(lái)替泊，5g/次，3次/d；考來(lái)維侖，1.875g/次，2次/d。與他汀類藥物聯(lián)用，可明顯提高降脂療效。常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5

mmol/L。（7）其他脂必泰、多廿烷醇。降脂達(dá)標(biāo)的策略2、主要降甘油三酯藥物（1）貝特類藥物：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。降低血清TG水平，可升高HDL-C水平。Pemafibrate，一種新型PPARα激動(dòng)劑，用于治療成人高TG癥。（2）高純度ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸羧酸制劑[含二十二碳六烯酸（DHA）和EPA]、ω-3脂肪酸乙酯化制劑[含DHA和EPA，及只含EPA的二十碳五烯酸乙酯（IPE）]，均被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于嚴(yán)重高TG血癥（≥5.6

mmol/L）成人患者。（3）煙酸類藥物煙酸類藥物大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。降脂達(dá)標(biāo)的策略3.新型降脂藥物Bempedoicacid、Evinacumab、Volanesorsen、Pelacarsen，在國(guó)外先后獲批或擬獲批于臨床使用，均未在我國(guó)上市。4.降脂類藥物聯(lián)合應(yīng)用特定人群的血脂管理特定人群是指具有某些共存疾病、特殊生理狀態(tài)、兒童、高齡老年人及特殊血脂代謝異常的患者。其血脂代謝狀態(tài)及對(duì)藥物治療的反應(yīng)具有一定的特殊性，所以需要采取更為個(gè)體化的血脂管理策略。（一）高血壓在進(jìn)行人群ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，將有無(wú)高血壓特別列出，強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者血脂管理的重要性。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定高血壓個(gè)體相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值，予以積極降膽固醇治療。特定人群的血脂管理（二）腦卒中在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中，他汀類藥物每降低1mmol/L的LDL-C，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低12%，同時(shí)降低心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。總體來(lái)講，降低LDL-C的獲益遠(yuǎn)大于潛在出血性腦卒中的危害。

腦卒中患者的降脂治療特定人群的血脂管理（三）≥75歲老年人特定人群的血脂管理《老年人血脂異常管理中國(guó)專家共識(shí)》推薦：1.建議老年ASCVD患者積極使用他汀類藥物，對(duì)于存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的老年人，根據(jù)心血管病危險(xiǎn)分層制定血脂管理目標(biāo)。常用他汀類藥物治療降低LDL-C幅度見(jiàn)表。老年人調(diào)脂治療目標(biāo)值［mmol/L(mg/dl)］特定人群的血脂管理注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；a中國(guó)人應(yīng)用阿托伐他汀80mg/d證據(jù)不足，建議謹(jǐn)慎使用；b中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)瑞舒伐他汀最高劑量20mg/d；c匹伐他汀1mg/d為低強(qiáng)度；2016《中國(guó)成人血脂異常防治指南》將血脂康1.2g/d歸入中等強(qiáng)度降脂藥物特定人群的血脂管理2.推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類藥物。3.對(duì)于年齡＞75歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)進(jìn)行預(yù)期壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)因素等綜合評(píng)估，權(quán)衡調(diào)脂治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比、藥物相互作用、不良反應(yīng)以及個(gè)人意愿決定是否使用中低劑量他汀類藥物。特定人群的血脂管理4.老年人使用