腫瘤診治技術(shù)-消化系統(tǒng)腫瘤

第一章消化系統(tǒng)

第一節(jié)口腔疾病一、白斑（一）定義白斑是指發(fā)生在粘膜表面的不小于5毫米的白色斑塊，不能被擦掉，也不能診斷為其它任何疾病，它是一個(gè)臨床病名，并不包括組織學(xué)含義。㈡病因局部的長期刺激：1．吸煙：最常見的原因。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，白斑伴有吸煙習(xí)慣者約占80%~90%，且發(fā)病部位與煙的刺激部位相一致。2．理化刺激：如飲酒、喜食燙食和酸辣局部理化刺激。3．真菌感染：60%有白色念珠菌感染。全身因素：包括微量元素、微循環(huán)改變、遺傳易感性及維生素缺乏等方面。發(fā)生部位以頰部粘膜最常見，依次是牙槽、舌、唇、腭、口底和牙齦?；颊叨嘣谥心暌陨?，男多于女，男女之比為13.5：1

?；颊咧饔^癥狀有粗糙感，味覺減退及刺痛感。㈢臨床表現(xiàn)分為兩型均質(zhì)型：斑塊狀、皺紋狀。非均質(zhì)型：顆粒狀、疣狀、潰瘍狀特別是發(fā)生在口底、舌腹部以及舌側(cè)部位的白斑，被認(rèn)為是高危區(qū)，其癌變率較高。（四）大體形態(tài)

白斑共同的主要病理變化是上皮增生上皮單純性增生：過度角化，可伴有角化不全、顆粒細(xì)胞層增厚，粒層明顯，棘層增生，上皮釘突可伸長且變粗，但基底膜清晰整齊。上皮異常增生：其惡變的危險(xiǎn)性大大增加。上皮異常增生分為輕、中、重三級(jí)。固有層及粘膜下層有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。（五）鏡下粘膜表皮角化過度，棘細(xì)胞層增厚，細(xì)胞多形，缺乏極性，有大量核分裂。粘膜下炎性細(xì)胞浸潤較少。左側(cè)為白斑病變部位，右側(cè)為正常粘膜。二、腫瘤

（一）牙源性腫瘤

1、造釉細(xì)胞瘤造釉細(xì)胞瘤是最常見的牙源性良性上皮性腫瘤，但可呈局部浸潤性生長，手術(shù)不徹底時(shí)常易復(fù)發(fā)?；疾∧挲g30~50歲，兒童和青年的患病率有增高趨勢(shì)。男女發(fā)病率無明顯差異。約80%發(fā)生于下頜骨。臨床上表現(xiàn)為在下頜角處呈緩慢進(jìn)行性腫脹，使面頜變形，骨質(zhì)變薄，壓之有破裂聲。腫瘤可向表面潰破形成瘺管，有時(shí)可發(fā)生病理性骨折。大體：腫瘤灰白色或灰黃色，有囊腔型與實(shí)體型或兩者混合。囊內(nèi)含淡黃色清亮液體或膠凍樣物質(zhì)。

鏡下：此瘤組織形態(tài)變異較大，較常見者有以下5個(gè)亞型。(1)濾泡型：此型較多見。鏡下可見不規(guī)則的瘤細(xì)胞巢，其周邊為立方或高柱狀上皮細(xì)胞，有基底膜。中央為星網(wǎng)狀細(xì)胞，瘤細(xì)胞巢中常發(fā)生囊性變，囊內(nèi)含蛋白樣液體及細(xì)胞碎屑。上皮樣瘤組織呈片團(tuán)狀分布，中央細(xì)胞疏松，呈梭形，邊緣包繞嗜堿性柱狀細(xì)胞。濾泡型，上皮細(xì)胞巢周圍為透明變性的結(jié)締組織。

(2)叢狀型：腫瘤細(xì)胞排列成小規(guī)則團(tuán)塊或條索并交織成叢狀，團(tuán)塊或條索周邊為一層柱狀細(xì)胞，中央為星網(wǎng)狀細(xì)胞。囊性變多半發(fā)生于間質(zhì)。間質(zhì)結(jié)締組織先發(fā)生水腫，繼而成為囊腫。

(3)棘皮瘤型：與濾泡型相似，瘤細(xì)胞巢周邊仍圍繞以柱狀細(xì)胞，但巢內(nèi)充滿灶狀或彌漫分布而具有細(xì)胞間橋的棘細(xì)胞，可出現(xiàn)角化珠。瘤組織交織排列成叢網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，基質(zhì)少

腫瘤內(nèi)見造釉器樣結(jié)構(gòu)，周邊細(xì)胞呈垂直排列(↑)細(xì)胞巢中央囊性變(↑↑)。瘤組織呈濾泡狀排列，伴有鱗狀上皮化生

(4)基底細(xì)胞型：瘤細(xì)胞呈立方或低柱狀，胞漿極少，核深染，類似基底細(xì)胞。細(xì)胞緊密排列，呈片塊狀或條索狀。

(5)顆粒細(xì)胞型：瘤細(xì)胞為大圓形或多邊形細(xì)胞，胞漿充滿嗜酸性顆粒，核小濃染偏位。這種顆粒變性，通常發(fā)生于瘤巢中央，偶爾可累及全部腫瘤上皮細(xì)胞。瘤細(xì)胞巢中央細(xì)胞呈顆粒細(xì)胞樣，邊緣為柱狀細(xì)胞包繞。

（二）惡性造釉細(xì)胞瘤

很少見，該腫瘤具有造釉細(xì)胞瘤的組織形態(tài)，但細(xì)胞有明顯的異型性，浸潤性生長，核分裂相多見。頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之造釉細(xì)胞瘤。

頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之造釉細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞異型明顯。三鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤1．臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，男性多于女性，多見于老年人。腫物常為單發(fā)，多發(fā)者少見，常呈疣狀或乳頭狀生長，表面白色或淡紅色。大小不等，大多數(shù)直徑僅幾毫米，也有達(dá)幾厘米者，可發(fā)生于頰、腭、齦、唇和舌部。

2．病理變化鏡下可見，增殖性復(fù)層鱗狀上皮呈指狀突起，其中心為血管結(jié)締組織支持。鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤無惡變報(bào)告，也不是癌前病變。四、口腔癌1．臨床特點(diǎn)口腔癌主要臨床表現(xiàn)為潰瘍，有時(shí)呈菜花狀，邊緣外翻較硬，晚期侵犯神經(jīng)可引起疼痛。口腔癌可發(fā)生于口腔各處粘膜，其中唇癌好發(fā)于下唇唇紅緣，老年男性患者多見；頰癌好發(fā)于頰粘膜后部，常延伸至上、下前庭溝；舌癌好發(fā)于舌前2/3的側(cè)緣和舌腹面，約25％左右的舌癌發(fā)生在舌后1/3處；腭癌一般較少見，好發(fā)于硬腭中線的一側(cè)；牙齦癌好發(fā)于磨牙區(qū)牙齦和牙槽突。

2．病理變化

–鱗狀細(xì)胞癌肉眼觀：常呈菜花狀，邊緣外翻，有時(shí)也可形成潰瘍。鏡下觀：見鱗狀上皮增生，侵入結(jié)締組織內(nèi)，為蟹足狀。癌細(xì)胞呈團(tuán)塊或條索狀排列，稱為癌巢。癌巢的外周細(xì)胞相當(dāng)于基底細(xì)胞，中心部分可出現(xiàn)層狀的角化物，稱為角化珠。

口腔和其他部位的鱗狀細(xì)胞癌在光鏡下表現(xiàn)基本一致。癌組織分化的特征是角化珠的產(chǎn)生及細(xì)胞間橋的出現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年將口腔鱗狀細(xì)胞癌分為三級(jí)：2．病理變化

–鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)(高分化)：角化明顯(角化珠多見)，核分裂象少，非典型核分裂和多核細(xì)胞極少，胞核和細(xì)胞多形性不明顯，細(xì)胞間橋較明顯。Ⅱ級(jí)(中度分化)：形態(tài)學(xué)表現(xiàn)介于高分化與低分化之間。角化較少(角化珠少見)，核分裂象較多，并且可見異常核分裂，胞核及細(xì)胞多形性較明顯，細(xì)胞間橋不明顯。Ⅲ級(jí)(低分化)：形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不同于口腔粘膜上皮。角化不明顯(角化珠罕見)，核分裂常見并且不典型核分裂象較多見，胞核及細(xì)胞多形性明顯，多核細(xì)胞多見，無細(xì)胞間橋?？谇击[狀細(xì)胞癌的播散途徑為直接擴(kuò)展至鄰近組織或通過淋巴道或血道轉(zhuǎn)移。大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌呈高度局部破壞性，并由于侵犯周圍組織器官（如呼吸道和頸部的大血管）而危及生命。2．病理變化

–鱗狀細(xì)胞癌

肉眼觀：可見癌組織呈白色刺狀或乳頭狀突起，高出表面，乳頭之間有深裂隙。鏡下觀：見癌上皮呈明顯的外生性過度增生，同時(shí)上皮向下呈局部破壞性推進(jìn)式生長，細(xì)胞輕度多形性，基底膜較完整，結(jié)締組織內(nèi)常有大量慢性炎癥細(xì)胞浸潤。疣狀癌與鱗狀細(xì)胞癌相比，其不同點(diǎn)在于疣狀癌生長緩慢，生長方式為局部推進(jìn)。2．病理變化

–疣狀癌

第二節(jié)涎腺

一、解剖學(xué)與組織學(xué)涎腺包括腮腺、頜下腺和舌下腺三對(duì)大涎腺和位于唇、頰、腭、舌、磨牙后區(qū)等處粘膜下的小涎腺。

涎腺由實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分組成。實(shí)質(zhì)為腺泡和導(dǎo)管；腺泡由單層腺上皮構(gòu)成，外周有一層薄的基膜包繞，在腺泡細(xì)胞與基膜之間，有肌上皮細(xì)胞附于腺泡細(xì)胞上。腺泡細(xì)胞有兩種：一種是漿液細(xì)胞，一種是粘液細(xì)胞，這兩種細(xì)胞分別構(gòu)成漿液性腺泡、粘液性腺泡和混合性腺泡。導(dǎo)管是腺泡分泌物排泄的通道，可分為閏管、分泌管和排泄管。間質(zhì)為纖維結(jié)締組織形成的被膜和葉間或小葉間隔，其中有血管、淋巴管和神經(jīng)出入。

（一）良性腫瘤1、多形性腺瘤又稱為混合瘤，是涎腺中最常見的一種腫瘤。本瘤在大涎腺中以腮腺最多見，其次為頜下腺，在小涎腺中以腭部最多見。可發(fā)生于任何年齡，以40歲左右最多見。腫瘤生長緩慢，多為圓形或橢圓形，表面光滑，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，界限清楚，與周圍組織無粘連，可推動(dòng)。腮腺者多位于淺葉，腫塊大小不一，平均2~5cm。表面覆蓋的皮膚和粘膜很少發(fā)生潰瘍，一般為單發(fā)性，多發(fā)性者?？蓮?fù)發(fā)，大多無明顯的伴隨癥狀。此瘤來自涎腺閏管的腺上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞。

肉眼腫塊多為圓形、卵圓形或分葉結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌或較軟，有包膜，厚薄不一。切面大多呈實(shí)質(zhì)性，灰白色、灰紅色或淡黃色，其間?？梢姷桨胪该髂z凍狀粘液區(qū)，淺藍(lán)色透明軟骨樣區(qū)，有時(shí)可見大小不一的囊腔。

腫瘤分葉狀，無包膜

腫瘤呈分葉狀結(jié)節(jié)狀，具纖維性包膜

腫瘤切面呈灰白色，半透明，質(zhì)硬

鏡下組織形象復(fù)雜多樣。呈現(xiàn)為腫瘤性上皮組織、粘液樣和軟骨樣組織混雜在一起。在不同的腫瘤和同一腫瘤的不同部位表現(xiàn)不一。腫瘤由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞構(gòu)成。上皮細(xì)胞立方形或矮柱狀，細(xì)胞質(zhì)少，常排列呈腺管樣，有時(shí)腺管擴(kuò)大成小囊狀。肌上皮細(xì)胞呈多邊形、梭形，細(xì)胞質(zhì)空泡狀，常排列在腺管的外層，層次不等，并可增生成片塊。管腔內(nèi)含有紅染的粘液。在一些腺管和實(shí)質(zhì)形團(tuán)塊內(nèi)?？梢姷缴掀[形化生或出現(xiàn)角化珠。上皮細(xì)胞和基質(zhì)間無明顯分界。在腫瘤中，除上皮團(tuán)塊和腺管外，還可見到多量粘液樣組織和軟骨樣組織。此瘤間質(zhì)內(nèi)的纖維組織較少，但有時(shí)可見玻璃樣變性、鈣化和骨化。

粘液軟骨區(qū)間為條索、片狀及腺管狀排列的上皮細(xì)胞實(shí)性細(xì)胞區(qū)見鱗狀上皮化生及肌上皮細(xì)胞腫瘤由腺腔、肌上皮細(xì)胞及軟骨粘液樣基質(zhì)構(gòu)成

腫瘤由粘液基質(zhì)和上皮細(xì)胞構(gòu)成

腫瘤上皮成分位于大量粘液樣基質(zhì)里，細(xì)胞形成腺管樣結(jié)構(gòu)，一些具有雙層結(jié)構(gòu)，外層為肌上皮細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈索狀和片狀分布于大量的粘液樣基質(zhì)中

2、基底細(xì)胞腺瘤以往認(rèn)為是單形性腺瘤，瘤內(nèi)間質(zhì)少，無粘液軟骨樣組織。病人年齡較多形性腺瘤為大。大涎腺中以腮腺多見，小涎腺中以唇腺多見。生長慢，為無痛性腫塊，邊界清楚可活動(dòng)，切除后無復(fù)發(fā)。肉眼：腫塊呈圓形或小結(jié)節(jié)狀，包膜完整。切面均質(zhì)狀，白色，質(zhì)實(shí)，可有小囊腔形成。組織學(xué)類型

腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，似基底細(xì)胞。瘤細(xì)胞質(zhì)少，淡嗜堿性，核分裂相罕見。這些瘤細(xì)胞排列成片或條索狀。典型者邊緣細(xì)胞呈柵欄狀排列。有時(shí)在實(shí)體細(xì)胞內(nèi)可見多量小腔隙。腔內(nèi)有嗜酸性物。間質(zhì)為纖維結(jié)締組織，兩者界限分明。根據(jù)瘤細(xì)胞排列方式的不同，分為實(shí)體型、小梁形、管狀型等亞型。瘤細(xì)胞呈小梁狀排列，無粘液基質(zhì)成分

腺管周可見明顯的基底膜，過碘酸Schiff染色呈陽性。基底細(xì)胞樣細(xì)胞呈巢團(tuán)狀分布，周圍可見基底膜結(jié)構(gòu)。瘤組織外周近基底膜細(xì)胞排成柵狀，基底膜透明變性，部分在細(xì)胞間沉積。3、嗜酸細(xì)胞腺瘤少見，好發(fā)于腮腺。多見于老年人60歲左右。大體：腫塊圓或卵圓形，包膜完整，一般大小直徑在5cm以下。質(zhì)軟，實(shí)體性。切面均質(zhì)狀，多被纖維性中隔分割成小葉狀或結(jié)節(jié)狀。鏡下

由嗜酸性顆粒細(xì)胞組成，此細(xì)胞特點(diǎn)是細(xì)胞體積大，球形、卵圓形或多角形，胞漿富于嗜酸性顆粒，似肝細(xì)胞或腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞。這些細(xì)胞排列成條索狀、團(tuán)塊或腺泡狀，周圍有少量纖維組織分隔。瘤細(xì)胞大，胞漿嗜酸性，間質(zhì)血管豐富

腫瘤具薄層纖維膜，由嗜酸細(xì)胞構(gòu)成實(shí)體團(tuán)片狀，部分胞漿透明。腫瘤性嗜酸細(xì)胞，胞漿內(nèi)含密集的嗜酸性顆粒，細(xì)胞核小4、管狀腺瘤90%位于上唇，多發(fā)生于50歲以上老年人。鏡下：

瘤細(xì)胞呈柱狀，排列成雙層細(xì)胞的條索，并相互吻合成大小不等的腔隙。間質(zhì)為富于血管的疏松結(jié)締組織。此瘤應(yīng)與基底細(xì)胞腺瘤的小梁型相鑒別，后者間質(zhì)為較密的纖維組織。瘤細(xì)胞似皮膚基底細(xì)胞，形成腺管狀結(jié)構(gòu)

腺管相互吻合，形成串珠狀結(jié)構(gòu)

腺管相互吻合，

間質(zhì)疏松，血管豐富

5、腺淋巴瘤又名乳頭狀淋巴性囊腺瘤或Warthin瘤。主要發(fā)生于腮腺，也可見于腮腺周圍淋巴結(jié)，小涎腺罕見。大多為單側(cè)性。此瘤發(fā)病年齡以40~70歲最多見，男性多見。本瘤來源于涎腺導(dǎo)管上皮或腮腺周圍淋巴結(jié)內(nèi)的異位腺體。

大體腫塊圓或卵圓形，包膜完整。外表光滑，有時(shí)表面略隆起，偶呈分葉狀。直徑多在1~6cm，質(zhì)較軟。切面大多為實(shí)體，伴有小囊腔，腔內(nèi)充滿粘稠的褐色液體，囊壁呈灰白色，有乳頭狀或顆粒狀突起，偶爾為單個(gè)大囊，囊內(nèi)有乳頭狀突起。腫瘤發(fā)生于腮腺，無包膜，與周圍組織分界清

鏡下

瘤內(nèi)含有上皮性成分和淋巴樣間質(zhì)。上皮細(xì)胞排列成乳頭狀、腺樣或囊性，以基膜與淋巴組織為界。上皮細(xì)胞可分為兩層，內(nèi)層細(xì)胞呈高柱狀，嗜酸性、大小較一致，基底層細(xì)胞為立方形或多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性。淋巴樣間質(zhì)多小不一，多時(shí)散有多數(shù)淋巴濾泡生發(fā)中心。上皮細(xì)胞呈嗜酸性，乳頭狀生長，間質(zhì)富含淋巴細(xì)胞

間質(zhì)淋巴組織豐富，可見淋巴濾泡形成

腫瘤性嗜酸細(xì)胞呈乳頭狀生長，間質(zhì)淋巴組織浸潤

上皮呈梗死及鱗狀細(xì)胞化生，間質(zhì)淋巴細(xì)胞減少

鱗狀細(xì)胞化生的區(qū)域

囊腺狀的上皮組織與成片的淋巴組織交錯(cuò)排列。上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒。腫瘤由乳頭狀生長的嗜酸性高柱狀細(xì)胞和淋巴間質(zhì)組成

6、肌上皮瘤好發(fā)于腮腺和腭部。年齡平均為50歲。

大體：

腫瘤多為單個(gè)圓形或結(jié)節(jié)狀腫塊，直徑大多為3~4cm，有包膜，可不完整。質(zhì)地中等，實(shí)質(zhì)性。鏡下

腫瘤細(xì)胞為梭形細(xì)胞和漿細(xì)胞樣細(xì)胞。梭形細(xì)胞型：梭形細(xì)胞常呈片或編織狀排列，且富于細(xì)胞而細(xì)胞間纖維或基質(zhì)較少，該型最多見。漿細(xì)胞樣細(xì)胞型：瘤細(xì)胞常呈分散的團(tuán)塊，團(tuán)塊之間有豐富疏松的粘液樣基質(zhì)所分隔。此型主要見腭部?；旌闲停核笮渭?xì)胞和漿細(xì)胞樣細(xì)胞的。在本瘤中沒有多形性腺瘤中所見到的軟骨樣基質(zhì)。實(shí)體細(xì)胞團(tuán)內(nèi)見漿細(xì)胞樣細(xì)胞

瘤細(xì)胞呈梭形實(shí)性排列

四、惡性腫瘤1、腺泡細(xì)胞癌2、粘液表皮樣癌3、腺樣囊性癌4、惡性混合瘤1、腺泡細(xì)胞癌大多見于腮腺（90%左右），其次為頜下腺。好發(fā)年齡50一70歲，平均45歲左右。女性比男性多2倍。腫瘤生長慢，病程多為3~8年，腫塊大小為3~5cm，界限清楚。但可復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是一種低度惡性腫瘤。

大體常為圓形結(jié)節(jié)，似有包膜，直徑在2.5~11.5cm之間。原發(fā)瘤主為單個(gè)結(jié)節(jié)狀；而復(fù)發(fā)瘤傾向于多結(jié)節(jié)狀，或?yàn)槎鄶?shù)分散的小結(jié)。切而多呈實(shí)質(zhì)性，灰白色或淡粉紅色，質(zhì)脆，偶見壞死或囊性變。鏡下主要的瘤細(xì)胞有二：一是圓形或多角形的較大細(xì)胞，以富有嗜堿性胞漿為其特征；二是水樣透明細(xì)胞。此外還有閏管細(xì)胞、空泡狀細(xì)胞、非特殊性腺細(xì)胞。上述細(xì)胞以不同比例混合成多種形象，包括實(shí)體、小囊狀、囊性乳頭狀、濾泡狀四型。腫瘤間質(zhì)內(nèi)常有淋巴細(xì)胞的浸潤。部分癌細(xì)胞漿透明

嵌入性管狀結(jié)構(gòu)

團(tuán)片狀癌細(xì)胞間有較多淋巴組織浸潤

腺泡狀結(jié)構(gòu)及微囊腔形成

較大的囊腔內(nèi)有乳頭形成

部分區(qū)域呈甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)

2、粘液表皮樣癌90%以上位于腮腺，發(fā)生于小涎腺的以腭腺多見。臨床表現(xiàn)與腫瘤的惡性程度有關(guān)。低度惡性者，腫塊生長緩慢，病程較長，而無明顯癥狀，直徑大多小于3cm，與多形性腺瘤相似；高度惡性者，腫塊大多生長較快，固定，伴有疼痛、潰瘍。大體

腫塊呈圓形和卵圓形，直徑多為2—3cm，低度惡性者與周圍組織界限尚清楚，但無包膜，切面可見大小不等的囊腔，腔內(nèi)含乳白色半透明的粘液樣物，有時(shí)呈淡褐色。高度惡性者腫塊質(zhì)硬，與周圍界限不清，切面實(shí)質(zhì)性，灰白色，可見少量散在的小囊腔。鏡下

腫瘤由數(shù)量不等的粘液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞構(gòu)成。中間細(xì)胞似表皮的基底細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少，核圓、深染，大小較一致。一般在低度惡性者，以粘液細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞為主，少量中間細(xì)胞。中度惡性者常以中間細(xì)胞為主，細(xì)胞多排列呈片或條索狀，間質(zhì)中纖維較致密常發(fā)生玻璃樣變。高度惡性者以表皮樣細(xì)胞為主，細(xì)胞排列較致密，細(xì)胞大小不一，細(xì)胞核深染，核分裂相多見。粘液表皮樣瘍可有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其10年生存率：低度惡性為100％，中度惡性74％；高度惡性為o％，高度惡性3年生存率只有16．7％。囊泡內(nèi)襯覆表皮樣細(xì)胞，腔內(nèi)充滿粘液

癌巢呈腺團(tuán)狀排列，可見粘液分泌

癌巢由鱗狀細(xì)胞和粘液細(xì)胞構(gòu)成

癌組織呈浸潤性生長，伴間質(zhì)纖維組織增生及炎癥反應(yīng)。癌巢由透明細(xì)胞構(gòu)成

：癌巢主要由粘液細(xì)胞構(gòu)成

癌巢主要由中間細(xì)胞組成，僅見少量粘液細(xì)胞3、腺樣囊性癌又名圓柱瘤。可發(fā)生于任何大小涎腺，其中以腭部多見，其次是腮腺、頜下腺、口底等。此瘤好發(fā)于30一60歲，平均就診年齡45歲左右，20歲以下少見。腫塊生長緩慢，但多呈浸潤性生長，與周圍組織界限不清、固定。早期神經(jīng)浸潤是此瘤的特點(diǎn)。

大體：

腫塊大多呈圓形，有時(shí)為結(jié)節(jié)狀，較硬，無包膜或包膜不完整，界限不清。切面大多為實(shí)質(zhì)性，部分可見小囊腔。鏡下腫瘤由兩種細(xì)胞構(gòu)成，一種是腺上皮，一種是肌上皮。瘤細(xì)胞有多種排列，典型的為篩狀結(jié)構(gòu)；有時(shí)出現(xiàn)腺管樣結(jié)構(gòu)，管腔含有均勻紅染的圓柱狀物，或無內(nèi)容物。間質(zhì)也特殊多樣，或?yàn)檎骋簶游镔|(zhì)，或?yàn)椴Ａ游镔|(zhì)；也可是為量不等的疏松或致密的結(jié)締組織。小而深染的上皮細(xì)胞形成小腺腔樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)較豐富。癌細(xì)胞呈篩狀排

癌巢呈腺管狀

癌巢呈腺囊性結(jié)構(gòu)，外周基底膜較厚

實(shí)體癌巢侵犯骨組織

癌巢侵入血管，間質(zhì)纖維組織增生

癌組織侵犯外周神經(jīng)

此瘤浸潤性很強(qiáng)，常沿組織間隙向周圍蔓延擴(kuò)散，尤為明顯的是早期浸潤神經(jīng)，手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30％一49％。可侵入血管內(nèi)導(dǎo)致血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為26％一50％，也可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為10％左右。鑒別診斷（1）基底細(xì)胞癌：是皮膚源性，僅由基底細(xì)胞構(gòu)成。而圓柱瘤則由腺上皮和肌上皮兩型細(xì)胞共同構(gòu)成；（2）粘液表皮樣癌：由表皮樣細(xì)胞和粘液腺上皮共同構(gòu)成，內(nèi)無肌上皮。而圓柱瘤則由肌上皮和腺上皮共同構(gòu)成，故有肌上皮，但無表皮樣細(xì)胞；（3）伴有圓柱瘤樣形象的多形性腺瘤：瘤內(nèi)含有粘液軟骨樣間質(zhì)，上皮成分復(fù)雜(包括鱗狀細(xì)胞等)，且有漸向間質(zhì)移行現(xiàn)象，腫塊常保持局限性，一般無浸潤神經(jīng)鞘現(xiàn)象。而圓柱瘤有突出的玻璃樣變間質(zhì)，不見鱗狀細(xì)胞，有時(shí)瘤細(xì)胞似漂浮在無細(xì)胞的透亮區(qū)內(nèi)，但上皮和粘液樣間質(zhì)之間的界限分明，瘤細(xì)胞有向周圍組織和神經(jīng)鞘浸潤的傾向。4、惡性混合瘤多見于腮腺，其次是頜下腺和腭腺。此瘤患者一般較良性型者為年輕。大體腫塊較大，約兩倍于良性型，直徑在2~25cm間。常與周圍組織發(fā)生粘連，多數(shù)瘤似有包膜，但向外膨出的傾向大。質(zhì)軟，較脆。切面呈顆粒狀。出血、壞死、囊性變的傾向都比良性型為大。鏡下特點(diǎn)是在良性“混合瘤”的陳舊病變內(nèi)，又出現(xiàn)另一惡性成分。惡性成分可為癌和肉瘤兩種類型。癌的類型最多，而最多見的是腺癌，其余可為鱗狀細(xì)胞癌、肌上皮癌、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等；肉瘤中大多數(shù)為軟骨肉瘤。在良、惡性間?？梢娖湟菩羞^程。透明基質(zhì)間可見不規(guī)則上皮巢。透明基質(zhì)內(nèi)散在索形及片狀排列的異型上皮細(xì)胞。癌組織浸潤周圍神經(jīng)

細(xì)胞異型明顯，見病理性核分裂。多形性腺瘤內(nèi)的粘液表皮樣癌，過碘酸-schiff染色。實(shí)性癌巢內(nèi)見鱗狀上皮化生

此瘤90％系由良性多形性腺瘤惡變而來，僅少數(shù)可為原發(fā)。對(duì)本瘤的診斷應(yīng)以癌的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)和浸潤性生長方式為依據(jù)。多形性腺瘤富于細(xì)胞，出現(xiàn)少數(shù)異形細(xì)胞，以及包膜不完整，不能作為惡性依據(jù)。本瘤預(yù)后較差，容易復(fù)發(fā)，并可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦和內(nèi)臟等。第三節(jié)食管疾病一、良性腫瘤1、乳頭狀瘤2、平滑肌瘤1、乳頭狀瘤

由食管粘膜鱗狀上皮局部增生而成，可分為四型：（1）原始型：腫塊呈小的突起，無蒂，或呈懸垂結(jié)節(jié)狀；（2）疣型：粘膜上皮呈疣狀增生，色蒼白而透明；（3）芽型：類似小菜花狀突出于粘膜面；（4）彌漫型：粘膜較大面積變粗并有裂隙。鏡下粘膜上皮呈乳頭狀增生，無浸潤生長，乳頭中央為纖維血管組成的中心柱，表面覆蓋增生的分化良好的復(fù)層鱗狀上皮，基底膜完整。上皮層內(nèi)有時(shí)可見挖空細(xì)胞，免疫組化染色時(shí)，可呈現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒（HPV）陽性，提示食管乳頭狀瘤的發(fā)生與HPV感染有關(guān)。成熟鱗狀上皮以血管及纖維組織為軸心呈乳頭狀增生，突出于食管腔內(nèi)。整個(gè)食道粘膜表面滿布小的乳頭狀瘤。二、惡性腫瘤以食管癌多見，肉瘤、癌肉瘤、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤較少見。（一）食管癌

1、病因（1）真菌最主要的是念珠菌類（2）亞硝胺類化合物（3）環(huán)境中微量元素鉬、鋅、銅、鈷（4）營養(yǎng)因素VitC及VitB2（核黃素）其次還有食管慢性炎癥、高熱食物和飲料的灼傷等。1、食管鱗狀細(xì)胞癌1、早期食管鱗癌2、晚期食管鱗癌1、早期鱗癌肉眼觀可分四型：（1）斑塊型（2）糜爛型（3）乳頭型（4）隱伏型鏡下可分三型：（1）原位癌（2）粘膜內(nèi)癌（3）粘膜下癌（早期浸潤癌）癌細(xì)胞群突破基底膜向下穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層，但無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、晚期鱗癌肉眼形態(tài)分四型：1、髓質(zhì)型常見，癌組織多已侵犯食管壁各層，并向管壁內(nèi)外擴(kuò)展，致食管壁顯著增厚。癌塊邊緣呈坡狀隆起，表面常有深淺不一的潰瘍。切面呈灰白色均勻致密的實(shí)體腫塊，多已明顯浸潤肌層或外膜層。2、蕈傘型：很少見，瘤塊向食管腔內(nèi)呈蕈傘狀突起，瘤體常為卵圓形扁平狀，邊緣外翻。表面常有表淺潰瘍。切面癌組織主要向食管腔內(nèi)生長，向外可侵入肌層淺層。3、潰瘍型：最多見，腫瘤表面有深陷的潰瘍形成，潰瘍周邊為不規(guī)則的凸起，潰瘍底一般深達(dá)肌層，有的甚至侵及食管周圍的纖維組織，切面上，食管壁結(jié)構(gòu)消失，在潰瘍邊緣可見灰白色癌組織。食道粘膜表面可見不規(guī)則的巨大潰瘍，潰瘍底部出血壞死。4、縮窄型：少見，食管有高度的環(huán)形狹窄，狹窄段一般較短，多在3cm左右，瘤塊與正常食管組織的邊界清楚。癌在食管壁內(nèi)呈向心性收縮，縮窄以上的食管腔顯著擴(kuò)張，瘤組織較硬。食管壁局部增厚、變硬，食管腔狹窄。粘膜面可見潰瘍。食管下段可見菜花狀增生的腫塊，腫塊表面壞死出血。食管上段壁巨大腫塊形成，食管壁變硬，管腔狹窄。鏡下分四型1、角化性鱗癌最多見，常有角化珠形成，核分裂不多見；2、非角化鱗癌角化現(xiàn)象輕微或無角化，核分裂像多見；3、基底細(xì)胞癌：瘤細(xì)胞為基底細(xì)胞型，呈梭形或多形，細(xì)胞大小形狀極不—致，無角化現(xiàn)象，核分裂像多見。4、未分化癌極少見，瘤細(xì)胞分化極差，呈梭形、卵圓形或不整形，其結(jié)構(gòu)排列往往與肉瘤相似，核分裂像常見。高分化鱗狀細(xì)胞癌，可見角化珠。高分化鱗狀細(xì)胞癌。間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞浸潤。放療后，癌組織壞死，異物小體形成，周邊環(huán)繞多核巨細(xì)胞。臨床表現(xiàn)和早期診斷

根治食管癌的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療。食管癌的早期臨床癥狀輕微，后期癥狀逐漸加重，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。部分病人無下咽困難癥狀，但進(jìn)食后有燒灼或疼痛感。食管癌的治療方法主要是手術(shù)和放射治療，一般對(duì)較早期病變宜采用手術(shù)切除；對(duì)較晚期病變且位于中、上段而年齡較高或有手術(shù)禁忌者，則以放射治療為佳。2、疣狀癌是分化好的鱗狀細(xì)胞癌，少見。生長緩慢，以局部浸潤為主，常無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除后，預(yù)后較好。肉眼腫瘤常較大，突向食管腔呈疣狀、蕈樣或菜花樣。鏡下呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭粗大，被覆高分化復(fù)層鱗狀上皮，下延的上皮腳膨大、鈍圓，全部上皮腳幾乎以同一方向、同一水平特征性地向間質(zhì)內(nèi)“推進(jìn)式”壓迫生長。上皮腳深層上皮細(xì)胞的胞核呈灶性輕~中度異型，核分裂象較少見。疣狀癌。癌組織向腔內(nèi)呈疣狀突起。疣狀癌。癌組織向腔內(nèi)呈疣狀突起，局部癌組織壞死。第四節(jié)胃疾病胃的解剖學(xué)胃的組織學(xué)胃分前后兩個(gè)壁和賁門和胃底、胃體和幽門三個(gè)區(qū)。胃壁由粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層組成。胃的腺體部位不同，其形態(tài)和功能各有特點(diǎn)。（1）賁門腺為單管腺和分枝管狀腺，腺體比較彎曲，分支較多，排列較松（間質(zhì)稍多），形狀不規(guī)則，可呈小囊狀擴(kuò)張。腺細(xì)胞呈柱狀，細(xì)胞質(zhì)透明，細(xì)胞核位于基底。賁門腺的主要功能是分泌粘液。（2）胃底腺分布于胃底及胃體的固有膜內(nèi)，為單管狀腺（上2/3呈直管狀、底部略有彎曲）。腺體縱行緊密排列，間質(zhì)少，腺腔狹小。胃體腺主要由壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞組成。其主要功能是分泌鹽酸、胃蛋白酶、粘液和激素。（3）幽門腺分布于胃竇部幽門區(qū)，為分枝管狀腺（較短、分枝多而彎曲）。鏡下所見多為橫切面，腺腔較大，腺上皮呈柱狀，胞漿淺染，胞核小而扁位于基底。2、粘膜肌層由薄層平滑肌構(gòu)成，分內(nèi)環(huán)層和外縱層兩層。在胃底及胃體部比較整齊在賁門和幽門處內(nèi)層肌纖維可伸人腺體之間。正常胃竇粘膜的鏡下結(jié)構(gòu)二、粘膜下層由疏松結(jié)締組織構(gòu)成。含有淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、血管、淋巴管和神經(jīng)叢，有時(shí)可出現(xiàn)脂肪細(xì)胞。三、肌層

胃壁的肌層較厚，由三層平滑肌構(gòu)成，內(nèi)層為斜行肌，較薄，與食管環(huán)形肌連續(xù)；中層為環(huán)行??；外層為縱行肌，與食管縱肌連續(xù)。四、漿膜為薄層疏松結(jié)締組織，外表面被覆間皮細(xì)胞，與大小網(wǎng)膜間皮連續(xù)。間皮下疏松結(jié)締組織中有豐富的淋巴管。五、胃癌（一）病因（略）1、飲食因素2、幽門螺桿菌3、遺傳和免疫因素（二）肉眼類型1、早期胃癌2、微小胃癌3、進(jìn)展期胃癌1、早期胃癌是位于粘膜下層以上尚未侵及肌層的胃癌，其診斷標(biāo)準(zhǔn)在于浸潤深度而不論其侵及面積的大小，可有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大體分為三型：（1）I型（隆起型）（2）II型（表淺型）（3）III型（凹陷型）表淺隆起型表淺平坦型表淺凹陷型病變部位胃壁變硬，皺襞消失

胃體下部后壁，有圓形界限明顯的隆起病變。胃體下部后壁，有界限明顯的隆起性病變，組織明顯紅腫。可見癌組織僅侵犯胃粘膜層和粘膜下層。糜爛性胃癌，腫塊表面發(fā)生糜爛，局部凹陷。糜爛性胃癌，腫塊表面發(fā)生糜爛，周邊部粘膜隆起。糜爛性胃癌，粘膜皺襞平坦，表面發(fā)生糜爛。2、微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段，體積微小，直徑5mm或以下者為微癌，6一l0mm者為小癌，統(tǒng)稱微小胃癌。一點(diǎn)癌是微小胃癌的特殊表現(xiàn)，胃粘膜活組織檢查病理診斷為胃癌，而手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學(xué)檢查未能再發(fā)現(xiàn)癌組織。3、進(jìn)展期胃癌腫瘤浸潤超過粘膜下層而達(dá)于肌層以下。（1）息肉型或蕈傘型（2）潰瘍型（3）浸潤型腫瘤從胃粘膜表面明顯隆起

腫瘤從胃粘膜表面明顯隆起呈息肉狀外觀

腫瘤從胃粘膜表面明顯隆起息肉狀，表面可見壞死

癌組織壞死脫落，形成潰瘍

癌組織壞死脫落，形成潰瘍，潰瘍周邊粘膜隆

癌組織向胃壁內(nèi)浸潤，淺表潰瘍形成，潰瘍周邊粘膜皺襞消失

癌組織浸潤胃壁，淺表潰瘍形成

癌組織彌漫浸潤胃壁，胃壁增厚，粘膜皺襞減少增厚

癌組織彌漫浸潤胃壁全層，胃壁明顯增厚，呈灰白色

癌組織浸潤胃皺襞，局部皺襞粗大隆起

（三）組織學(xué)類型1、乳頭狀腺癌2、管狀腺癌3、低分化腺癌4、粘液腺癌5、印戒細(xì)胞癌或稱粘液細(xì)胞癌6、未分化癌癌細(xì)胞以纖維間質(zhì)為軸心形成明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)。高分化管狀腺癌癌組織內(nèi)可見明顯短直管狀結(jié)構(gòu)。高分化管狀腺癌癌組織內(nèi)形成大小較為一致的腺腔，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤。中分化管狀腺癌癌組織內(nèi)可見小的不規(guī)則腺腔及實(shí)性細(xì)胞條索，細(xì)胞異型性明顯。低分化腺癌癌細(xì)胞成巢分布，無明顯腺腔形成，細(xì)胞異型性明顯。低分化腺癌散在分布的癌細(xì)胞條索異型性明顯，間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞浸潤

低分化腺癌胞漿豐富異型性明顯的癌細(xì)胞成巢分布，細(xì)胞核仁明顯。粘液腺癌癌細(xì)胞條索漂浮于大量粘液中

粘液腺癌單個(gè)或小團(tuán)狀癌細(xì)胞散布于大量粘液中。腫瘤細(xì)胞內(nèi)粘液粉染，胞核被擠向一側(cè)，呈月牙形。6、未分化癌為一種沒有腺管結(jié)構(gòu)或其他明確分化特征的惡性腫瘤。癌細(xì)胞體積中等，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核深染，常成巢狀或彌漫成片。未分化癌應(yīng)與低分化腺癌、小細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤或白血病性浸潤相鑒別，如癌細(xì)胞排列成腺樣傾向或細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)粘液，應(yīng)列入低分化腺癌。小而較一致的癌細(xì)胞呈實(shí)性片狀分布，伴小灶性淋巴細(xì)胞浸潤。小而較一致的癌細(xì)胞巢散在分布于纖維結(jié)締組織中。六、胃間葉組織腫瘤（一）良性間葉組織腫瘤1、胃間質(zhì)腫瘤2、平滑肌瘤1、胃間質(zhì)腫瘤是一種由梭形細(xì)胞構(gòu)成的非定向分化的間葉性腫瘤。具有不成熟的梭形和(或)上皮樣細(xì)胞增生。此類腫瘤來自胃腸道多能性間葉（間充質(zhì)）細(xì)胞。具有獨(dú)特的免疫組化表型（CD117和CD34陽性）。肉眼所見腫瘤大小不等，直徑3~15cm不等，腫塊位于胃肌壁或突人管腔。腫塊境界清楚，但無明顯的纖維性包膜。切面灰白色，部分病例富含粘液樣基質(zhì)。鏡下所見腫瘤主要由長梭形細(xì)胞組成，呈編織狀排列，有時(shí)出現(xiàn)柵狀排列，核分裂像極少見(2個(gè)／10Hp)，與其它部位平滑肌瘤相似，基質(zhì)內(nèi)含有不等量膠原，可有玻璃樣變和鈣化。鑒別診斷1、胃平滑肌瘤2、神經(jīng)鞘瘤2、平滑肌瘤肉眼所見腫瘤多位于粘膜下層，一般為境界清楚的圓形腫塊，但無真正包膜；可呈分葉狀．通常無蒂，腫瘤亦可位于漿膜下層。腫瘤大小不—，直徑多在6cm以內(nèi)，質(zhì)硬，切面淡灰紅色，可見編織狀肌纖維束?？砂l(fā)生變性、壞死、出血及囊性變。鏡下所見瘤細(xì)胞常排列成束，呈編織狀。分化較成熟的瘤細(xì)胞象平滑肌細(xì)胞，呈長梭形，桿狀而兩端鈍圓。分化稍差的瘤細(xì)胞核較短、較粗，可見核仁。個(gè)別病例可出現(xiàn)怪異或巨大的瘤細(xì)胞，但一般無或極少核分裂。在瘤細(xì)胞之間含有少量膠原纖維。病程較長的病例，瘤細(xì)胞顯著減少，間質(zhì)膠原纖維增多，常見粘液變性及玻璃樣變。胃壁肌層內(nèi)灰白色結(jié)節(jié)狀腫瘤

腫瘤向胃腔內(nèi)突出，境界清楚，表面粘膜潰瘍形成腫瘤組織由大小較一致的分化較成熟的梭形平滑肌細(xì)胞組成（二）惡性間葉組織腫瘤1、惡性間質(zhì)腫瘤2、平滑肌肉瘤3、胃淋巴瘤1、惡性間質(zhì)腫瘤與胃的良性間質(zhì)腫瘤相似，亦有兩種不同的組織類型，即梭形細(xì)胞型(主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成)和上皮樣細(xì)胞型(主要成團(tuán)或成片的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成)。然而，瘤細(xì)胞密度明顯增加，核的異型性明顯，核分裂率大于良性病例。胃間質(zhì)腫瘤呈現(xiàn)下列任何一項(xiàng)指標(biāo)者具有潛在惡性：（1）體積較大（胃內(nèi)者長徑大于5.5cm，腸道上者大于4cm）；（2）檢見核分裂象5個(gè)/10HPF；（3）繼發(fā)壞死；（4）瘤細(xì)胞豐富，明顯異型；（5）上皮瘤細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀排列?？隙◥盒灾笜?biāo)：（1）鏡檢證實(shí)的轉(zhuǎn)移；（2）局部侵犯；（3）侵及肌層。呈現(xiàn)“潛在惡性”指標(biāo)兩項(xiàng)或具有一項(xiàng)“肯定惡性指標(biāo)”者診斷為惡性間質(zhì)瘤。2、平滑肌肉瘤肉眼所見多見于胃體部，一般為直徑約10cm的結(jié)節(jié)狀成分葉狀腫塊。較小的腫塊多位于胃壁內(nèi)，可向胃腔內(nèi)隆起；較大的腫瘤常向胃腔外形成腫塊，少數(shù)呈啞鈴形。腫瘤可侵犯周圍組織。鏡下所見瘤細(xì)胞呈梭形，與正常平滑肌相似，可見核仁。腫瘤中細(xì)胞數(shù)多而密集，異型性明顯，常出現(xiàn)核的多形性，核巨大而濃染，或大小形狀不等，核仁粗大，可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞。核分裂像多見。腫瘤中常出現(xiàn)壞死灶。本瘤間質(zhì)大多較少，可有玻璃樣變及粘液變性，但較少見。瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂易見

3、胃惡性淋巴瘤

胃是結(jié)外淋巴瘤最常見的部位之一。常見于50歲以上，好發(fā)于胃底和胃竇。腫瘤大小不等，直徑5~10cm，呈潰瘍型號(hào)或斑塊狀生長，在肉眼上與胃癌不易區(qū)分。臨床癥狀與胃癌相似，如上腹部疼痛、食欲缺乏、體重減輕、胃出血、貧血等。幽門周邊可見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀隆起性病變

胃壁可見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀隆起，局部潰瘍形成。粘膜表面見多處乳白色腫瘤結(jié)節(jié)，部分表面有潰瘍。鏡下1、主要成于腫瘤性單核細(xì)胞樣B淋巴細(xì)胞（稍大于小淋巴細(xì)胞，胞核形狀不規(guī)則、濃染，核膜清楚、常有折陷；胞漿較空淡、清亮），可見大細(xì)胞；2、可有較多的淋巴濾泡形成；3、瘤細(xì)胞可呈漿細(xì)胞分化，主要位于胃表面上皮直下的固有膜中；4、呈現(xiàn)特征性的具有診斷意義的淋巴上皮病變，3個(gè)或更多的B淋巴細(xì)胞浸潤至胃腺的上皮細(xì)胞內(nèi)，被浸潤的腺體部分地以至全部地被破壞、消失。MALT瘤的淋巴上皮病變與淋巴細(xì)胞性胃炎時(shí)的淋巴細(xì)胞浸潤腺上皮不同，后者是單個(gè)T細(xì)胞浸潤胃腺體上皮。異型性明顯的淋巴樣細(xì)胞彌漫浸潤胃壁，細(xì)胞核核仁清晰，核分裂多見。局部可見殘留的胃腺。左圖為抗B細(xì)胞免疫染色陽性，右圖為抗T細(xì)胞免疫染色陰性，說明為B淋巴細(xì)胞源性腫瘤。鑒別診斷胃淋巴瘤與胃低分化癌鑒別：1、淋巴瘤細(xì)胞在胃粘膜內(nèi)成片地彌漫性浸潤，胃小凹上皮可無明顯破壞，尚見殘存腺體，淋巴上皮或有或無；低分化癌時(shí)，胃粘膜結(jié)構(gòu)通常盡遭破壞，不見胃小凹和腺體。2、淋巴瘤細(xì)胞密集但彼此不粘附，不成巢排列；低分化癌細(xì)胞常彼此鑲嵌、趨于成巢；3、淋巴瘤細(xì)胞依其不同類型各有一定的形態(tài)持點(diǎn)，免疫組化呈LCA陽性，EMA和CK陰性；低分化癌細(xì)胞胞漿稀少、胞核致密深染、常無核仁，免疫組化結(jié)果與淋巴瘤相反。第五節(jié)腸疾病上皮性良性腫瘤（一）腺瘤組織學(xué)類型：1、管狀腺瘤2、絨毛狀腺瘤3、管狀—絨毛狀腺瘤1、管狀腺瘤管狀腺瘤主要由密集分枝的小管構(gòu)成，其周圍為結(jié)構(gòu)正常的固有膜。隱窩被覆柱狀上皮，細(xì)胞呈假復(fù)層排列，核濃染。一部分或大部分腺管可有不同程度的異型增生，但腺體的基底膜仍完整。惡變潛能低。瘤組織由分化成熟的類似正常結(jié)腸腺組織構(gòu)成，間質(zhì)水腫。管狀腺瘤可疑癌變。腺管異常分枝，相互吻合，部分腺上皮假復(fù)層。細(xì)胞漿粘液減少，胞核大而圓

2、絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤由許多手指樣突起組成，突出于腺瘤的表面。絨毛的軸心為固有膜支架，繞以腫瘤性上皮，上皮細(xì)胞排列十分擁擠，核假復(fù)層化，而呈柵欄狀形象，核濃染，含1~2個(gè)小的核仁，核分裂像可見。癌變率高，其癌變潛能隨體積的增大而增加，癌變?cè)畛３霈F(xiàn)于腫瘤表面部分。瘤組織由分化成熟的細(xì)長腺管組成，表面呈絨毛狀外觀。3、管狀—絨毛狀腺瘤此型腺瘤由管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤兩種成分混合組成。腺管狀結(jié)構(gòu)位于深層，絨毛狀結(jié)構(gòu)位于表面，兩者之間有移行。上皮可呈現(xiàn)不同程度的非典型增生。生物學(xué)行為和惡變率均介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。4、家族性腺瘤性息肉病為一少見的家族性、遺傳性疾病。其主要特征是大腸粘膜出現(xiàn)100個(gè)以上的腺瘤性息肉，并有高度的并發(fā)大腸癌的傾向。本病為常染色體顯性遺傳，無性連鎖。臨床癥狀有便血、腹瀉、粘液性便及稀便次數(shù)增加等。

肉眼所見大腸粘膜上廣泛分布大量小型腺瘤，直徑一般僅數(shù)毫米，少數(shù)可達(dá)數(shù)厘米，以結(jié)腸的左半部為最多，其次為右半部，直腸內(nèi)最少。其數(shù)目往往可多達(dá)數(shù)百個(gè)乃至數(shù)千個(gè)。腫瘤多數(shù)為結(jié)節(jié)狀，有蒂，部分則呈基底較寬的結(jié)節(jié)狀或斑塊狀隆起于粘膜面，常成群密集，有時(shí)成串排列。

鏡下所見大多數(shù)息肉呈管狀腺瘤結(jié)構(gòu)，就各個(gè)腺瘤而言，本病與一般單發(fā)性或多發(fā)性息肉狀腺瘤，在肉眼觀和組織學(xué)上均無根本區(qū)別。鑒別診斷的主要依據(jù)是發(fā)病年齡、發(fā)生部位以及腫瘤數(shù)目等，如僅有數(shù)個(gè)腺瘤，則不足以診斷為本病。但對(duì)于較大的腺瘤應(yīng)注意檢查是否繼發(fā)惡變。六、上皮內(nèi)瘤變1、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LIN）其粘膜結(jié)構(gòu)輕度紊亂，腺管有出芽及分支或乳頭突起，腺管變長或內(nèi)緣呈鋸齒狀囊狀擴(kuò)張等，腺上皮稍大，細(xì)胞內(nèi)粘液減少或消失，核圓卵圓形，多處擁擠或假復(fù)層。2、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HIN）表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)明顯紊亂、密集，外形不規(guī)則、分支。細(xì)胞明顯異型，核桿狀，核仁明顯，細(xì)胞內(nèi)粘液消失，但無浸潤。以往對(duì)腺瘤只要有原位癌或粘膜內(nèi)浸潤癌，即診斷為腺瘤惡變?，F(xiàn)在按新分類標(biāo)準(zhǔn)，只能歸于HIN。診斷腺瘤癌變同樣要看蒂根部的粘膜肌層下有無癌浸潤。惡性上皮性腫瘤（癌）在腸癌中以大腸癌多見，大腸癌好發(fā)部位為直腸，其次為乙狀結(jié)腸，再次為盲腸、升結(jié)腸及降結(jié)腸。在臨床上最常見往往也是最早出現(xiàn)的癥狀為便秘與腹瀉，或兩種癥狀并存，交替出現(xiàn)；其次為腹痛、體重減輕、衰弱、便血、腹脹以及貧血等。有的病例可無明顯癥狀，而在體檢時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)。

大腸癌根據(jù)病變發(fā)展過程可分為原位癌早期浸潤癌浸潤癌。

1、原位癌癌組織僅限于上皮基膜內(nèi)者；光鏡示腺上皮細(xì)胞不典型增生，細(xì)胞核呈異形、深染，核分裂相多見，無分泌功能。本型常發(fā)生于腸粘膜的淺表部分、腺瘤頂部或深部腺體。

2、早期浸潤癌亦稱粘膜內(nèi)癌，腺體增生呈不規(guī)則形。并出現(xiàn)與鄰近腺體背靠背或共壁現(xiàn)象；癌細(xì)胞突破基膜，并在固有膜內(nèi)形成微小的癌細(xì)胞浸潤灶，但一般不累及或破壞粘膜肌。按新分類前兩者應(yīng)歸于HIN。因?yàn)榻Y(jié)腸粘膜固有層內(nèi)不存在淋巴管，發(fā)生在粘膜層的腫瘤不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移、不表現(xiàn)惡性生物學(xué)行為，通過局部切除可以達(dá)到治療效果。

3、浸潤癌

最多見，癌細(xì)胞已破壞粘膜肌或進(jìn)入粘膜下層；由于該處組織疏松，富于血管和淋巴管，易于腫瘤擴(kuò)散。

（一）浸潤癌的大體類型1、隆起型

腫瘤呈息肉狀或盤狀向腸腔突出，可伴淺表潰瘍；2、潰瘍型腫瘤表面形成較深潰瘍或呈火山口狀，多見。3、浸潤型癌組織向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸管全周，導(dǎo)致局部腸壁增厚，變硬。4、膠樣型腫瘤表面及切面均呈半透明、膠凍狀。此型以預(yù)后較差。結(jié)腸癌組織向腔內(nèi)突出，呈蕈傘樣，表面可見出血壞死

腫瘤部分壞死，灰白色。并浸潤至漿膜

腫瘤中央形成潰瘍，周邊呈梯形隆起

癌組織切面部分出血壞死，并向脂肪組織浸潤

腫瘤體積大、表面潰瘍并出血

癌組織呈息肉樣，表面可見明顯壞死組織。癌組織部分呈息肉樣，環(huán)形生長于腸壁，引起腸梗阻。癌組織呈蕈樣突出于腸腔中

（二）浸潤癌的組織學(xué)類型大腸癌的絕大部分為腺癌。1、腺癌：分高、中、低；2、粘液腺癌3、印戒細(xì)胞癌4、鱗狀細(xì)胞癌5、腺鱗癌6、未分化癌七、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在消化道中呈彌漫分布，但不形成內(nèi)分泌腺體；以闌尾最多，其次是小腸、胃、大腸等。所以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在此發(fā)病率較高。（一）類癌

(二)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(一)類癌類癌可為單發(fā)或多發(fā)，在闌尾者大多數(shù)為單發(fā)；而闌尾以外者常為多發(fā)；由于類癌生長緩慢，多數(shù)體積很小。腫瘤位于粘膜深層或粘膜下層為其特點(diǎn)。闌尾類癌病灶多數(shù)小于2cm，部分體積可小于0.3cm，切面呈黃色，常使其壁增厚，多見于闌尾頂端。十二指腸類癌呈息肉狀或?yàn)闈冃?，后者多見，直徑?.5~7cm；空、回腸類癌多呈潰瘍型，少數(shù)呈息肉狀，偶爾癌繞腸壁一周生長，使其腸腔狹窄，大小不一；盲腸類癌多呈結(jié)節(jié)狀，體積較大，似雞蛋或梨狀；結(jié)腸類癌可表現(xiàn)為息肉狀或環(huán)形潰瘍，或形成大面積潰瘍或伴有腸梗阻。直腸類癌多數(shù)直徑大于2cm，大于2cm者多呈結(jié)節(jié)狀突起，表面粘膜完整或有潰瘍形成，界限清楚，無包膜，質(zhì)地堅(jiān)韌，癌呈浸潤性生長。組織形態(tài)類癌細(xì)胞形態(tài)多樣，有以下幾種：1、小圓形和小多邊形細(xì)胞大小一致，核居中，小而圓；2、立方或柱狀細(xì)胞大小一致，3、梭形細(xì)胞少見，細(xì)胞細(xì)長，排列呈束狀；4、透明細(xì)胞少見，細(xì)胞大，核小，色深，與多邊形細(xì)胞有過渡；5、杯狀細(xì)胞細(xì)胞大，核圓位于基底。上述細(xì)胞可組成多種結(jié)構(gòu)：呈器官樣或圖案樣，表現(xiàn)為：1、巢、團(tuán)或島狀：中央為多邊形細(xì)胞，周圍有一層排列整齊的立方形或低柱狀細(xì)胞；2、小梁或細(xì)帶狀3、腺泡狀或小菊花樣結(jié)構(gòu)：由立方或低柱狀細(xì)胞組成，周圍有一層排列整齊的細(xì)胞；4、小管狀結(jié)構(gòu)：由柱狀細(xì)胞排列而成。類癌的分型

1、典型類癌同一癌灶內(nèi)細(xì)胞形態(tài)一致，呈典型的器官樣結(jié)構(gòu)，或以實(shí)性團(tuán)塊或小島狀排列，或以小梁和細(xì)帶狀形成為主，在團(tuán)塊或小梁內(nèi)有時(shí)可見腺泡或菊花樣結(jié)構(gòu)。有時(shí)兩種以上結(jié)構(gòu)混合存在，偶見核分裂相。

2、不典型類癌大部分癌組織內(nèi)缺乏典型類癌的器官樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞較大，多呈柱狀，核深染，呈圓形或卵圓形，有異形，核分裂相易見；部分癌細(xì)胞呈腺樣排列，與一般腺癌難以區(qū)別；在一小部分癌組織內(nèi)仍可見呈一致性的多邊形細(xì)胞巢和柱狀細(xì)胞形成的腺管，少數(shù)癌細(xì)胞呈多形性和出現(xiàn)灶性壞死。

3、粘液類癌又稱杯狀細(xì)胞類癌，此型多發(fā)生于闌尾，也可發(fā)生在大腸。癌細(xì)胞主要在粘膜下層，排列成小簇或菊花樣，或腺泡狀，不形成明顯的腺腔。

4、混合性類癌—腺癌此型少見，腫瘤為彌漫浸潤性腫塊。光鏡下顯示部分為典型類癌或杯狀細(xì)胞類癌；腸粘膜下灰白色結(jié)節(jié)狀腫瘤

較一致的小圓形腫瘤細(xì)胞浸潤粘膜層、粘膜下層及肌層組織，部分粘膜腺體殘留，瘤細(xì)胞無核分裂。直腸粘膜下腫瘤，腫瘤排列成索狀和緞帶狀，部分區(qū)域呈腺管狀結(jié)構(gòu)。前圖放大，腫瘤細(xì)胞異型性較小

前圖NSE染色，腫瘤細(xì)胞染色陽性

前圖CEA染色，腫瘤細(xì)胞染色陽性

箭頭所指為細(xì)胞漿內(nèi)紅褐色顆粒

細(xì)胞漿較透明，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤

（二）神經(jīng)內(nèi)分泌癌為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的少見類型，高度惡性。多見于中老年人，常有腸壁浸潤和轉(zhuǎn)移，死亡率高；肉眼觀，瘤體較大；鏡檢下，腫瘤由呈實(shí)體巢狀或大片的分化低的小至中等大的瘤細(xì)胞構(gòu)成?？梢姶笃瑝乃涝?，核分裂像多見。癌組織內(nèi)少量不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)。核仁不明顯，核分裂像易見。細(xì)胞漿內(nèi)見嗜酸性顆粒，細(xì)胞境界不清楚。Grimelius染色，細(xì)胞內(nèi)內(nèi)分泌顆粒為黑褐色。八、間葉組織腫瘤（一）間質(zhì)瘤（二）平滑肌瘤和平滑肌肉瘤（三）大腸、小腸惡性淋巴瘤十、闌尾疾病

（一）闌尾良性腫瘤1、腺瘤2、粘液性囊腺瘤3、平滑肌瘤4、血管瘤和脂肪瘤（二）闌尾惡性腫瘤1、闌尾腺癌2、闌尾類癌3、惡性淋巴瘤4、平滑肌肉瘤

闌尾粘液囊腫可破裂，囊內(nèi)粘液及粘膜上皮逸入腹腔，種植于腹腔的上皮細(xì)胞均能不斷地分泌粘液，引起腹腔臟器廣泛粘連，形成腹腔假粘液瘤。闌尾粘液囊腫一般預(yù)后良好，局部切除即可治愈，伴發(fā)腹膜假粘液瘤者預(yù)后較差，手術(shù)后易復(fù)發(fā)。十一、肛管及肛門疾?。ㄒ唬┝夹阅[瘤1、肛門大汗腺腺瘤2、肛門乳頭狀瘤3、肛門尖銳濕疣（二）惡性腫瘤1、肛管和肛門原位癌2、肛管及肛門鱗狀細(xì)胞癌3、肛管基底細(xì)胞樣癌4、肛管腺癌5、肛門部惡性黑色素瘤第六節(jié)肝臟疾病肝臟的組織結(jié)構(gòu)一、被膜和支架肝的表面大部分被覆一層漿膜，僅其后上面肝裸區(qū)處直接與橫膈粘連，漿膜下方有薄層結(jié)締組織，形成肝纖維囊包裹整個(gè)肝臟。肝纖維囊的結(jié)締組織在肝門處包裹進(jìn)、出肝臟的血管、肝管，淋巴管和神經(jīng)等的分支，并伸延進(jìn)人肝臟內(nèi)將肝實(shí)質(zhì)分隔成無數(shù)小塊，稱之為肝小葉。其間的結(jié)締組織稱為小葉間結(jié)締組織，在正常人肝內(nèi)，小葉間結(jié)締組織很少，故小葉的境界不太明顯。肝小葉內(nèi)還有網(wǎng)織纖維構(gòu)成的支架，支持肝細(xì)胞索及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，若部分肝細(xì)胞壞死而網(wǎng)織纖維的支架完好，則肝細(xì)胞就可沿此支架再生恢復(fù)。肝小葉肝小葉是肝臟的基本功能單位，呈多面棱柱體，成人的肝約有500D00—1000000個(gè)肝小葉，每個(gè)肝小葉中央都貫穿著一條靜脈，稱中央靜脈，是肝靜脈的分支。在橫切面上，可見肝細(xì)胞排列成索狀，圍繞中央靜脈呈放射狀排列，并相互連接成網(wǎng)狀，在小葉周邊部肝細(xì)胞單行排列成環(huán)狀，是與相鄰肝小葉分界的標(biāo)志，稱之肝界板。肝細(xì)胞索之間為互相溝通的肝血竇，兩個(gè)肝細(xì)胞接觸面之間為毛細(xì)膽管。在相鄰數(shù)個(gè)肝小葉之間稱門管區(qū)，其中有小葉間膽管、小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈及小葉間淋巴管。肝血竇的竇壁除了有一層內(nèi)皮細(xì)胞外，尚具有吞噬功能的肝巨噬細(xì)胞(枯氏細(xì)胞)。一、腫瘤和瘤樣病變

（一）瘤樣病變

1、錯(cuò)構(gòu)瘤（1）間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤屬先天性畸形，常見于1歲以下男童。肉眼腫瘤常位于肝右葉，多為單發(fā)，邊界清楚，切面粉白，實(shí)性。

鏡下粘液樣基質(zhì)中含有大量星形和梭形的原始間葉細(xì)胞，數(shù)量不等的膠原纖維，不規(guī)則分布的厚壁靜脈分支、彎曲的膽管。膽管可呈囊性擴(kuò)張，其上皮扁平或萎縮、變性，周圍可有嗜中性白細(xì)胞浸潤。病變邊緣部常有肝細(xì)胞島，腫瘤無明確邊界，可長入周圍的正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。疏松的結(jié)締組織內(nèi)含扭曲的膽管和肝細(xì)胞小島。（2）肝內(nèi)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤

肉眼為多發(fā)性結(jié)節(jié)，散布于全肝，灰白色，直徑一般小于05.cm。

鏡下病變通常位于門管區(qū)或其附近肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，成于無序排列小膽管并可擴(kuò)張，管周圍以多量透明變性的纖維性間質(zhì)。膽管被覆單層低柱狀、立方或扁平上皮，管腔內(nèi)常見無定形嗜酸性物質(zhì)或膽汁。肝組織內(nèi)成片擴(kuò)張的膽管，周圍大量纖維組織增生，少量炎細(xì)胞浸潤，與肝組織分界清楚。纖維基質(zhì)中含成簇的膽管,相鄰區(qū)域?yàn)楦谓M織。(三)惡性上皮性腫瘤

1、肝細(xì)胞性肝癌

肉眼類型（1）多結(jié)節(jié)型多見，通常發(fā)生在肝硬變的肝內(nèi)。肝臟異常腫大，內(nèi)外到處分布大小不等的灰白色或帶黃綠色的癌結(jié)節(jié)，瘤結(jié)節(jié)最大直徑小于5cm。（2）巨塊型主瘤多在肝右葉形成一個(gè)巨大腫塊，其直徑多大于10cm，在其周圍多有小癌塊散在。（3）彌漫型少見，無數(shù)直徑＜1cm的小瘤結(jié)節(jié)均勻、彌漫地分布于全肝。（4）小肝癌又稱早期肝癌：單個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)直徑在3cm以下，或癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過個(gè)，其直徑的總和在3cm以下，患者無臨床癥狀。肝組織內(nèi)見一巨大癌腫，有出血壞死

結(jié)節(jié)型肝癌，肝體萎縮，表面凹凸不平，下方外側(cè)有半球狀巨大腫瘤

右葉可見灰黃色分葉狀巨大腫瘤，并向周圍浸潤

左葉散在灰白色小結(jié)節(jié)狀腫瘤

組織學(xué)類型（1）梁索型由數(shù)量不等(幾個(gè)至幾十個(gè))瘤細(xì)胞排列成不同厚度的條索或小梁，梁索之間隔以明顯的血竇，但不見纖維結(jié)締組織。（2）透明細(xì)胞型瘤細(xì)胞的胞漿因含大量糖原或脂質(zhì)而顯透明，形似腎透明細(xì)胞癌或腎上腺皮質(zhì)腺瘤?；颊叩难錋FP水平升高。（3）腺泡型瘤細(xì)胞呈腺樣排列，可囊性擴(kuò)張或呈乳頭狀生長，尚可見小梁型癌巢。腺樣腔內(nèi)可見膽汁，或含有紅染的膠樣物質(zhì)(PAS陽性)，因而形似甲狀腺濾泡。(4)實(shí)體型是小梁型的變型。瘤細(xì)胞排列成片，血竇受壓難辨。瘤細(xì)胞分化好時(shí)，有時(shí)難與肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)鑒別。檢見非典型核分裂或血管內(nèi)癌栓有助于診斷。（5）多形細(xì)胞型由梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞及多形性細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)豐富，類似橫紋肌母細(xì)胞而曾被誤診為橫紋肌肉瘤。（6）纖維層狀型膠原纖維和成纖維細(xì)胞平行排列呈板層狀包繞呈巢狀、假腺管狀、索狀或片狀分布的癌細(xì)胞群。此型好發(fā)于青少年，癌旁肝組織不伴肝硬化，預(yù)后較好。（7）硬化型多見于70歲左右的老人，肉眼上多為巨塊型，灰白色，質(zhì)硬，邊界清楚，常有多個(gè)衛(wèi)星瘤節(jié)。瘤細(xì)胞較小，排列成較細(xì)的小梁。小梁周圍大量纖維性間質(zhì)，繼發(fā)透明變性，常形成瘢痕樣組織。癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞類似，排列成索狀或小島狀示癌細(xì)胞巢間血竇豐富肝肝細(xì)胞癌，細(xì)胞分化好，似肝細(xì)胞，癌細(xì)胞團(tuán)中央可見膽栓，低分化癌細(xì)胞梁索，其間為竇狀裂隙。瘤細(xì)胞沿竇腔呈花瓣樣排列示多核癌細(xì)胞瘤細(xì)胞肥胖而透亮，間質(zhì)纖維化腫瘤細(xì)胞排列為腺團(tuán)樣，腔隙內(nèi)含膽汁癌細(xì)胞密集片狀排列，異型性明顯癌細(xì)胞條索位于增生纖維結(jié)締組中癌細(xì)胞異型明顯癌細(xì)胞透明，胞漿內(nèi)富含糖原增生的纖維梁索伸入癌巢中癌細(xì)胞排列成腺樣結(jié)構(gòu)癌細(xì)胞排列成腺樣結(jié)構(gòu)，部分為透明細(xì)胞下列病變有助于診斷肝細(xì)胞癌1、玻璃小體：大小不一，見于癌細(xì)胞內(nèi)外，位于癌細(xì)胞內(nèi)的小體其周邊往往有一空暈。2、麥?zhǔn)闲◇w（Mallory’s小體）：形狀不規(guī)則，嗜酸性，中心淡染，PAS陰性，位于癌細(xì)胞內(nèi)。僅見于HCC。3、毛玻璃樣小體：有的瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)具有淡粉色的毛玻璃樣包涵體。特染顯示肝癌細(xì)胞內(nèi)球形玻璃樣變物質(zhì)碘染顯示肝癌細(xì)胞內(nèi)Mallory's玻璃樣小體4、瘤細(xì)胞易浸潤靜脈，常在其中形成癌栓，但很少在膽管內(nèi)生長。5、Hcc周圍的肝組織常呈現(xiàn)肝硬變。鑒別診斷1、肝腺瘤高分化的HCC與肝腺瘤不易區(qū)別，兩者的鑒別要點(diǎn)為：有無完整包膜和浸潤。2、局限性結(jié)節(jié)性增生病灶中心星狀瘢痕是主要的區(qū)別點(diǎn)3、腺瘤樣增生結(jié)節(jié)其可找到典型的門管區(qū)2、膽管細(xì)胞癌來源于肝內(nèi)的膽管上皮，多發(fā)于60~70歲，患者血清AFP水平一般正常。肉眼類型與肝細(xì)胞性肝癌相同。膽管癌多為分化型腺癌，癌細(xì)胞可呈乳頭狀生長突人腔內(nèi)，這在肝細(xì)胞癌幾乎不出現(xiàn)。癌細(xì)胞胞漿內(nèi)可產(chǎn)生粘液，如出現(xiàn)大量粘液及含有粘液的癌細(xì)胞則稱為粘液癌，此型癌少見。膽管癌的間質(zhì)結(jié)締組織特別豐富，腺癌癌巢在這樣的背景中分散或集群出現(xiàn)，而大多數(shù)肝細(xì)胞癌的間質(zhì)幾乎只是毛細(xì)血管，結(jié)締組織纖維極其貧乏。肝左葉見灰白色腫瘤

腫瘤呈灰白色，界限明顯

癌細(xì)胞立方形或低柱狀，排列成腺管狀，有個(gè)別小乳頭突入腺腔。癌細(xì)胞似膽管上皮，排列成原始管腔，核仁大。腫瘤細(xì)胞在肝組織中索狀生長,由薄層結(jié)締組織分隔。瘤細(xì)胞在纖維基質(zhì)中呈條索狀排列，形成狹窄管腔,其內(nèi)含粘液。低分化癌細(xì)胞在致密的基質(zhì)中生長

瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，間質(zhì)硬化、鈣化

瘤細(xì)胞排列成腺腔樣,間質(zhì)致密,伴壞死

瘤細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu),壓迫肝組織

瘤細(xì)胞大而多形、胞漿空淡，呈腺樣排列，腔內(nèi)含少量粘液。瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu),局部區(qū)域有壞死

3、混合性肝癌在同一肝癌腫塊內(nèi)，即有肝細(xì)胞癌又有膽管細(xì)胞癌。惡性膽管型上皮與肝細(xì)胞索混合存在，可見兩型細(xì)胞的過渡.4、肝母細(xì)胞瘤由形似原始肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，是兒童期最常見的原發(fā)性肝腫瘤。常發(fā)生于嬰幼兒(年齡高峰在1~2歲)。

肉眼腫瘤多位于肝右葉，常單發(fā)，平均直徑10~12cm，表面光滑或呈分葉狀，邊界清楚。右葉腫瘤呈分葉結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域出血、壞死

腫瘤大，呈分葉結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域出血、壞死

腫瘤大，

切面呈乳白色，多囊性

鏡下分兩型：（1）胚胎型瘤細(xì)胞小，呈紡錘形，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核染色深而一致性，呈片狀、條索狀、花環(huán)狀或腺樣排列；（2）胎兒型瘤細(xì)胞較大，細(xì)胞質(zhì)多呈顆粒狀或透明。呈不規(guī)則條索狀排列，