急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別及防治

關(guān)于急性心肌梗死后心臟破裂早期臨床識別及防治第1頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟破裂（cardiacruptuer,CR)約占AMI死亡率的15％～20％，是AMI繼泵衰竭后第2大死亡原因隨著診斷性和治療性心臟導(dǎo)管在臨床上的普及應(yīng)用一定程度上也增加了心臟破裂的可能性突發(fā)性、高致死性，成為醫(yī)患糾紛常見原因！因此，心臟破裂的早期臨床識別日益顯得重要

CR的危害性第2頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月

在溶栓前時代，CR發(fā)生率約為6％

在灌注年代，CR發(fā)生率顯著降低

以最大規(guī)模的GRACE注冊研究為例，60198個ACS患者中CR發(fā)生率為0.45％，其中STEMI患者發(fā)生率為0.9％

游離壁破裂的發(fā)生率為0.2％，室間隔破裂0.26％。NSTEMI0.17%STEMI0.9%UA0.25%CR發(fā)生率第3頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月CR的發(fā)生機制（1）血液侵漬:再通血流灌注到缺血區(qū)造成組織撕裂、韌力下降（2）膠原降解:溶栓影響了膠原的合成淋巴細(xì)胞浸潤到梗死區(qū)吸收了膠原.（3）機械應(yīng)力：CR常位于左室中間段乳頭肌附著處1cm的范圍內(nèi)。因該部所承受的機械應(yīng)力較大，肌束排列亦容易導(dǎo)致撕裂

CR發(fā)生機制第4頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月STEMI患者入院后CR發(fā)生情況無再灌注PCI溶栓癥狀發(fā)作后溶栓延遲的時間0-2h2-4h4-12h>12h心臟破裂發(fā)生率（%）2.521.510.501.20.71.10.711.72.2STEMI入院后CR發(fā)生情況第5頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月死亡率

盡管醫(yī)療水平不斷發(fā)展，CR死亡率仍高。

以GRACE研究為例，CR死亡率為58％，遠(yuǎn)高于未發(fā)生者4.5％，占院內(nèi)死亡人數(shù)的5.6％；其中，游離壁破裂死亡率高達(dá)80％，室間隔破裂死亡率41％死亡率第6頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月破裂部位及類型

游離壁破裂有數(shù)種分型方法，常用的Becker分型將其分為三型：

Ⅰ型：縫隙樣破裂，該型破裂大部分發(fā)生于心梗24小時內(nèi)，常由乳頭肌基底部或游離壁與室間隔交界處的內(nèi)膜撕裂迅速發(fā)展而來。

Ⅱ型：侵蝕性破裂，該型破裂常發(fā)生于心梗24小時后，梗死心肌常受到侵蝕，心內(nèi)膜破口較大，提示破裂之前有一慢性的撕裂過程。

Ⅲ型：室壁瘤破裂，該型破裂較少見，由于室壁瘤過度擴張所致。

破裂部位、類型第7頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月破裂時間

有兩個高峰

即心梗后第1天和3-5天。

接受溶栓者CR好發(fā)的中位時間為24小時。

破裂時間第8頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月

危險因素

(1)

溶栓時代之前：CR危險因素包括高血壓、高齡（60-69）、大面積心梗

GRACE注冊研究顯示：CR危險因素包括ST段抬高、ST段偏移、女性、中風(fēng)史、初始心肌酶升高、年齡（每增加10歲）、心率（每分增加30次）、血壓（每下降30mmHg），而發(fā)病后24小時內(nèi)使用低分子肝素、24小時內(nèi)使用倍他受體阻滯劑、心梗史則是負(fù)危險因素

危險因素第9頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月危險因素(2)溶栓時代之后：

一般認(rèn)為CR危險因素包括高齡、女性、是否溶栓及時間（延遲溶栓易發(fā)生CR）、心絞痛史（預(yù)適應(yīng)和側(cè)枝形成降低CR風(fēng)險）、心梗病史（首次心梗易發(fā)生CR）、前壁心梗（左室游離壁破裂中，前壁占45％，后壁占38％，下壁9％，心尖6％。右室破裂占2％）、多支病變（CR患者造影常有嚴(yán)重多支病變，但單支病變者也可發(fā)生）。危險因素第10頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟破裂的獨立危險因素ST段抬高左束支傳導(dǎo)阻滯ST段偏移女性腦卒中病史心臟生物標(biāo)志物陽性高齡、心率增快收縮壓降低30mmHgCR的獨立危險因素第11頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月R波僅變小而不消失心臟破裂的獨立保護因素較好的側(cè)支循環(huán)MI病史發(fā)病24內(nèi)應(yīng)用低分子量肝素使用及早β受體阻滯劑的使用出現(xiàn)異常Q波CR的保護因素第12頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床預(yù)兆

CR前有提示意義的前驅(qū)癥狀，但并無特異性。

對下列癥狀者要積極排查心臟破裂可能、加強與家屬溝通：

(1

)

:反復(fù)胸痛、惡心嘔吐、煩躁不安、暈厥、低血壓或血壓驟降；

(2):心梗后急性期出現(xiàn)的體位性胸膜炎性胸疼伴惡心嘔吐等；

(3):已經(jīng)趨于穩(wěn)定AMI患者再次發(fā)生胸疼等癥狀，伴ST再抬高或新出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯尤其室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

臨床征兆第13頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特征A.破裂前患者呈反復(fù)持續(xù)的梗死后心絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，經(jīng)靜滴硝酸甘油、靜注嗎啡亦不易緩解；B.破裂時病情驟變，突然出現(xiàn)惡心、嘔吐、氣短，隨即意識喪失、呼吸驟停，患者呈休克狀態(tài)；體檢：頸靜脈怒張，心濁音界增大，聽診心音消失，脈搏、血壓測不到；C.ECG：示竇性心動過緩，逐漸變?yōu)榻唤缧砸莶穆?，或室性自主?jié)律，呈“電-機械分離?！盌.UCG示心包積液，室壁破裂處回聲中斷；彩色多普勒立即顯示由室壁破裂處向心包噴射多彩血流，可確定破裂口位置及大小。第14頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲表現(xiàn)

急診床旁超聲心動圖是排查和早期發(fā)現(xiàn)心臟破裂的最重要手段，臨床醫(yī)生應(yīng)切記急診床旁超聲心動圖檢查的重要性，尤其對CR可疑者或高危者。

適應(yīng)證：有條件的醫(yī)院在AMI再灌注治療（溶栓或/和PCI）之前，最好行急診床旁超聲檢查，但不應(yīng)因該檢查影響D2B或D2N時間；

對行擇期PCI的AMI患者，有必要行床旁超聲檢查；對CR可疑者或高危者需要常規(guī)超聲檢查；已經(jīng)趨于穩(wěn)定的AMI患者一旦再次發(fā)生胸痛伴血壓降低更應(yīng)立即做急診床旁超聲心動圖檢查。

輔助檢查：第15頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：A.心電圖檢查：常呈持續(xù)性ST段抬高。有報道：心電圖發(fā)現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高應(yīng)高度警惕心室游離壁破裂。B.漂浮導(dǎo)管檢查：導(dǎo)管從右室進入左室或右室血氧含量比右房增高1%以上，均能證實有室間隔穿孔。C.左室造影：可正確判斷穿孔的部位、大小以及評價局部室壁運動和左心功能。D.胸部X線：可表現(xiàn)左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜滲出。第16頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：實驗室檢查CRP是亞急性CR的獨立危險因素。BNP水平在無癥狀和血流動力學(xué)改變時在CR前達(dá)到了高峰，提示血清BNP增加在無癥狀和血流動力學(xué)改變的情況下可能是預(yù)測AMI后CR的有用的預(yù)測因素。輔助檢查：第17頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月A.嚴(yán)重左心衰竭者可先靜脈滴注硝普鈉，以降低左室后負(fù)荷，減少分流量，改善泵功能。B.低血壓時并用多巴胺或多巴酚丁胺。C.有肺淤血時在血流動力學(xué)監(jiān)測下適應(yīng)用利尿劑。D.病情仍不穩(wěn)定時可使用主動脈內(nèi)氣囊泵反搏。心源性休克者需緊急早期手術(shù)。E.早期進行修補：對病情絕對穩(wěn)定可考慮延期手術(shù)。治療第18頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月治療：心室游離壁破裂：當(dāng)臨床上懷疑有心臟破裂及心包填塞時，應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，抽出心包積血，以爭取時間，并立即開胸行心包引流或手術(shù)修補裂口。外科手術(shù)治療是挽救生命的唯一治療措施。常因病情迅猛發(fā)展而立即死亡，搶救成功率很低。手術(shù)包括直接縫合或補片閉合穿孔的心室，需要時加做冠狀動脈搭橋術(shù)。已有介紹替代方法的報道--用氰丙烯酸膠粘敷在壞死心肌上治療第19頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月室間隔穿孔：梗死后室間隔穿孔的自然病史較差，24％病人在24小時內(nèi)死亡，46％的病人1周內(nèi)死亡，2個月內(nèi)死亡者占67％～82％，1年內(nèi)的存活率為5％～7％，僅有少數(shù)穿孔較小的病人不做手術(shù)可以存活多年。出現(xiàn)肺水腫和心源性休克時應(yīng)進行急診外科手術(shù)修補或封堵，早期手術(shù)是唯一的挽救措施。血流動力學(xué)相當(dāng)穩(wěn)定的病人，可經(jīng)內(nèi)科藥物治療（如利尿、擴血管等）4～6周后擇期手術(shù)。治療第20頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月乳頭肌斷裂：病人心肌梗死后仍有持續(xù)性、劇烈心前區(qū)疼痛，并有突然心慌、氣短加重，端坐呼吸及咳粉紅色泡沫痰等嚴(yán)重急性左心衰竭表現(xiàn)。其乳頭肌斷裂可分為完全斷裂和部分?jǐn)嗔褍煞N。完全斷裂者發(fā)生急性二尖瓣大量