膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第1頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分類第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉(zhuǎn)軸）A內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：伸膝0度位，外翻應(yīng)力，膝內(nèi)側(cè)張開。內(nèi)側(cè)副韌帶.內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊.前交叉韌帶.后斜韌帶.前后關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)個別損傷，甚至有后交叉韌帶損傷。屈膝30度位，外翻應(yīng)力，膝內(nèi)側(cè)輕度張開。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)有限損傷，不包含交叉韌帶損傷B外側(cè)不穩(wěn)定：伸膝0度位，內(nèi)翻應(yīng)力，膝外側(cè)張開。外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.外側(cè)副韌帶.股二頭肌腱.髂脛束.弓形復(fù)合.腘腓韌帶.后交叉韌帶.，甚至是前交叉韌帶損傷。屈膝30度位，內(nèi)翻應(yīng)力，膝外側(cè)輕度張開。外側(cè)結(jié)構(gòu)有限損傷，或正常。需與鍵側(cè)對比C后側(cè)不穩(wěn)定：后抽屜試驗應(yīng)力，脛骨后移。后交叉韌帶.弓形復(fù)合.后斜韌帶損傷（個別或完全）D前側(cè)不穩(wěn)定：旋轉(zhuǎn)中立位前抽屜試驗應(yīng)力，脛骨前移?？赡馨笆猪g帶.內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶損傷；其中應(yīng)注意復(fù)合前側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第2頁第二類旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對于股骨外髁向前移位（X)，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開（Z)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.內(nèi)側(cè)副韌帶.后斜韌帶.前交叉韌帶損傷B前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：屈曲90度位，脛骨外髁相對于股骨外髁行前移位（X)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開（Z).外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.弓形韌帶復(fù)合.前交叉韌帶損傷。近伸直位，脛骨外髁相對于股骨外髁向前半脫位（X)前交叉韌帶損傷，可能有外側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷（軸移試驗，jerk,MacIntosh)C后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨外髁相對于股骨外髁向后移位（X)外側(cè)關(guān)節(jié)囊張開（Z)。腘肌腱.弓形韌帶復(fù)合.外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.后交叉韌帶損傷（外旋位膝反張試驗，反軸移試驗）D后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對于股骨內(nèi)髁向后移位（X）內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)張開（Z)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶.后斜韌帶.后交叉韌帶.后側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè).半膜肌止點損傷，可能前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第3頁第三類復(fù)合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨平臺兩側(cè)同時相對于股骨髁向前移位，關(guān)節(jié)兩側(cè)可有不一樣程度張開。不過在脛骨平臺外旋或內(nèi)旋時脛骨平臺向前移位可消失B前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨外髁相對于股骨外髁既可向前也可向后移位，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開，廣泛外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，前交叉韌帶損傷，偶有后交叉韌帶損傷C前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：脛骨內(nèi)髁相對于股骨內(nèi)髁前后移位，內(nèi)側(cè)張開。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，半膜肌，前后交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第4頁病理性旋轉(zhuǎn)軸分類與分布第一類單平面不穩(wěn)定（單軸向移位，單病理性旋轉(zhuǎn)）A內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定：與X軸平行外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常外展）B外側(cè)不穩(wěn)定：與X軸平行內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常內(nèi)收）C后側(cè)不穩(wěn)定：與Y軸平行后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常屈曲）D前側(cè)不穩(wěn)定：與Y軸平行前側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸（異常伸直）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第5頁第二類旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（雙軸向移位，雙病理性移位）A前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性前外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸B前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸C后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸D后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第6頁第三類復(fù)合不穩(wěn)定（雙軸向移位，多病理性旋轉(zhuǎn)軸）A前外+前內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性前內(nèi)+前外旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行前側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行內(nèi)外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸B前外+后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行內(nèi)側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行前后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸C前內(nèi)+后內(nèi)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：與Z軸平行病理性前外+后外旋轉(zhuǎn)軸，與X軸平行外側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸，與Y軸平行前后側(cè)病理性旋轉(zhuǎn)軸膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第7頁韌帶損傷分度及標識方法分三度：1度：少許纖維或1/3以下韌帶損傷，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；2度：中量纖維或2/3以下韌帶損傷，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；3度：2/3以上韌帶損傷，相關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。在臨床應(yīng)用中，常以對側(cè)肢體作為對比檢驗對象，當與對側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定試驗比較無差異時記為0度，差異在5mm以內(nèi)為1度；差異在5-10mm為2度；差異在10mm以上為3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+為10-15mm移位；后又有定義4度為15mm以上移位膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第8頁膝關(guān)節(jié)運動膝關(guān)節(jié)運動主要是伸屈、旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收。這些動作實際上是沿著運動軸軸向移位活動和繞著軸旋轉(zhuǎn)活動。膝關(guān)節(jié)每活動一度都是三維空間運動在三維空間內(nèi)共有三個運動軸既：1、X（矢狀軸）是沿著軸向前后移位和圍繞著軸旋轉(zhuǎn)活動-膝關(guān)節(jié)內(nèi)收外展；2、Y（冠狀軸）在某種意義上講Y軸是股骨髁軸，與其對應(yīng)活動是沿軸向內(nèi)外移位和繞著軸膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直；3、Z（垂直軸）是脛骨縱軸，正常位于脛骨平臺中心附近，與其對應(yīng)活動是沿軸向遠近端移位和繞著軸向旋轉(zhuǎn)-脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第9頁膝關(guān)節(jié)內(nèi)解剖膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第10頁前十字韌帶損傷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性依賴四條韌帶來維持即兩條內(nèi)外側(cè)韌帶和兩條十字韌帶。內(nèi)外側(cè)韌帶分別在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)；十字韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，分別稱為前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶起于股骨外側(cè)髁部內(nèi)側(cè)向前下方止于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間棘；后交叉韌帶起于股骨內(nèi)側(cè)髁先前外側(cè)止于脛骨平臺外側(cè)髁間棘。外側(cè)為外側(cè)半月板前角，前方為半月板間橫韌帶后側(cè)為半月板后角因為這兩條韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)穿越時展現(xiàn)交叉狀態(tài)，故稱為十字韌帶。前十字韌帶又稱為前交叉韌帶（anteriorcruciateligament(ACL)）。它功效是預(yù)防脛骨在股骨下面進行前向運動。而后十字韌帶是預(yù)防脛骨向后運動主要韌帶。這兩條韌帶是確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定十分主要韌帶，尤其是在體育運動中需要有旋轉(zhuǎn)動作和突然改變方向動作中非常輕易發(fā)生該韌帶損傷，如：足球和橄欖球運動中。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第11頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第12頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第13頁診療

前叉韌帶損傷診療：主要依據(jù)有外傷史，關(guān)節(jié)腫脹、積血、疼痛或功效障礙，?？漆t(yī)生物理檢驗，磁共振結(jié)果等。其中，患者表現(xiàn)出來一些特殊癥狀應(yīng)引發(fā)咱們尤其注意。傷者主訴和受傷史十分主要。假如患者有膝關(guān)節(jié)受傷史，不論是運動傷還是交通傷，當X片顯示沒有骨折時，假如傷者相關(guān)節(jié)腫脹、積血、疼痛或功效障礙，這類患者70％～80%有前叉韌帶損傷；即使傷后腫脹消退了，能繼續(xù)行走或跑步，不過患膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)重復(fù)扭傷，或不敢變速跑、不敢轉(zhuǎn)彎跑，或不敢參加反抗性運動，或者頻繁出現(xiàn)關(guān)節(jié)“卡”住，前叉韌帶損傷可能性將到達90%。造成誤診另一主要原因是個別醫(yī)生過分依賴磁共振結(jié)果，忽略了基礎(chǔ)體格檢驗，其實磁共振診療叉韌帶損傷正確率最高也不過95%；另有5％難以診療，需要由經(jīng)驗豐富?？漆t(yī)生來綜合判斷，對于那些高度懷疑前叉韌帶損傷患者，即使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗陰性，也不可大意放過。當臨床懷疑有前叉韌帶損傷時，應(yīng)暫時制動患肢，并在兩周內(nèi)復(fù)查，往往可得到較明確診療。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第14頁輔助檢驗1、Lachman試驗患者平臥屈膝15-20°，足置于床上。檢驗者一手抓住患者股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反前后推進。如有超出健側(cè)向前移動則應(yīng)視為陽性但必須注意區(qū)分，是否從后沉位拉回正常位抑或確為前移此試驗原意為檢測前移，以明確ACL尤其是有利于判斷ACL前內(nèi)束或后外束損傷。2、抽屜試驗膝關(guān)節(jié)屈曲90度，小腿垂下，檢驗者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，并注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂，因為正常膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側(cè)與患側(cè)作對比。3、軸移試驗本試驗用來堅持前交叉韌帶噸列后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?；颊邆?cè)臥，檢驗者站在一側(cè)，一手握住踝部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90度。另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后遲緩伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳，是為陽性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側(cè)平臺向前錯位，股骨外髁滑向脛骨平臺后方，伸直過程中股骨外髁突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛。4、膝關(guān)節(jié)X線檢驗可顯示脛骨髁間隆凸撕裂骨折，內(nèi)、外翻應(yīng)力檢驗時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。偶然可見Segond骨折。5、MRI急性期MRI檢驗確診率可達5%以上慢性期因為體征明確，MRI檢驗并非必要。

6、膝關(guān)節(jié)鏡檢驗。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第15頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第16頁軸移試驗1.jerk軸移試驗：仰位，屈膝90度，脛骨內(nèi)旋。檢驗者以一手拇指頂在被檢驗肢腓骨頭后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展。由屈向伸活動膝關(guān)節(jié)，當伸膝至20-40度時，脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復(fù)原位2.loose軸移試驗：仰位，屈膝40度，脛骨內(nèi)旋。檢驗者以一手拇指頂在被檢驗肢腓骨頭后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展。脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)伸直則恢復(fù)原位3.MacIntosh軸移試驗：仰位，伸膝0度，脛骨內(nèi)旋。檢驗者以與病人相對應(yīng)一手拇指頂在被檢驗肢腓骨頭后側(cè)向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直位向屈曲活動，當屈膝至20-40度時脛骨外髁突然向前半脫位，繼續(xù)屈曲則恢復(fù)原位4.Slocum軸移試驗：半側(cè)臥位，骨盆后傾30度，被檢驗肢體在上，被檢驗足內(nèi)側(cè)緊貼檢驗臺，膝關(guān)節(jié)伸直。檢驗者站于背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，食指放在關(guān)節(jié)線兩端前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25-45度之間，有復(fù)位時為陽性膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第17頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第18頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第19頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第20頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第21頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第22頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第23頁治療1、保守治療：前叉韌帶損傷保守治療適應(yīng)癥：并非全部前交叉韌帶損傷患者，都需要手術(shù)治療?？祻?fù)訓(xùn)練和手術(shù)目標都是恢復(fù)韌帶損傷后喪失關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，重建關(guān)節(jié)“功效性穩(wěn)定”。首先需要判斷前交叉韌帶損傷患者，是否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)，以及出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動程度。關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要表現(xiàn)為行走運動中“打軟腿”，不能快速奔跑，急轉(zhuǎn)彎等。假如患者經(jīng)過功效鍛煉，或者降低運動強度，能夠防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，能夠考慮康復(fù)訓(xùn)練保守治療。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第24頁治療前叉韌帶損傷手術(shù)治療：當代科學(xué)研究證實，因為交叉韌帶血供較差，韌帶斷端縫合難以確保韌帶愈合，且疤痕修復(fù)韌帶力學(xué)性能差，不能滿足穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)功效。而且正常前交叉韌帶張力，開放手術(shù)縫合難以到達。所以，前交叉韌帶損傷后斷端縫合方法，當前已經(jīng)被廢棄，不論是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。當前，在骨科運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，前交叉韌帶損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)解剖重建基礎(chǔ)成為共識。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)下進行，既重建韌帶又能同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其它合并損傷。相反切開關(guān)節(jié)囊手術(shù)方法已經(jīng)被淘汰多年了，在國外會受到投訴。而且，絕大多數(shù)醫(yī)生強調(diào)并提倡關(guān)節(jié)鏡下進行重建，以借助微創(chuàng)外科伎倆，以最小手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能地恢復(fù)傷者運動能力和競技水平。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第25頁

手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：新鮮損傷手術(shù)適應(yīng)證是：①脛骨、股骨止點撕脫骨折者閉合不能復(fù)位應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位。②有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應(yīng)手術(shù)探查。③膝關(guān)節(jié)脫位斷裂合并PCLLCL斷裂，宜早期修復(fù)LCL如PCLⅢ度損傷則需先重建PCL及后外角損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可先保守治療。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第26頁

(2)ACL修復(fù)方法：①股骨髁附著點撕脫修復(fù)：應(yīng)將韌帶斷端重新縫回于股骨外髁內(nèi)側(cè)面偏后方。固定點偏前是易犯錯誤尤其應(yīng)該將前內(nèi)束向后方縫合，以使新縫合位置符合正常附著位置。②脛骨附著點撕脫修復(fù)：經(jīng)過自脛骨上端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間隆凸部鉆通隧道，韌帶斷端縫以固定鋼絲，并將鋼絲自隧道引出固定于脛骨上端前內(nèi)側(cè)將鋼絲拉緊韌帶斷端埋植于骨孔后健康搜索結(jié)扎固定于患膝屈曲30°位。②韌帶實質(zhì)斷裂修復(fù)：急性期普通不處理如按下述處理在韌帶實質(zhì)斷端兩頭分別用Bunne法縫合固定近股骨髁附著點一側(cè)縫線自脛骨上端骨孔穿出后固定，靠脛骨附著點一側(cè)縫線自股骨外髁骨孔穿出固定大多數(shù)病人術(shù)后仍有不穩(wěn)，需再次重建。③脛骨髁間隆凸部撕脫骨折修復(fù)：可用鋼絲縫過腱骨連接部或橫穿骨片后，再穿過脛骨前下方骨孔打結(jié)固定術(shù)后處理：以長腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。練習(xí)股四頭肌收縮撕脫骨折縫合者固定4周，止點撕脫及中部斷裂者，固定6周，拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第27頁陳舊性ACL損傷有兩種情況：

(1)脛骨髁間隆凸撕脫骨折，因為骨折移位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)前部對膝關(guān)節(jié)活動發(fā)生阻擋作用，膝關(guān)節(jié)伸直受限對其治療應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合能夠去除骨折凹中瘢痕一樣用鋼絲固定術(shù)后效果依然很滿意時間久者即使韌帶有些攣縮，術(shù)中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關(guān)節(jié)，都能使骨折復(fù)回原位筆者如此治療晚期病例，膝活動功效都能恢復(fù)至優(yōu)良級。

(2)陳舊性韌帶撕脫或斷裂，其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)活動正常。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第28頁

前交叉韌帶重建術(shù)適應(yīng)癥。①存在關(guān)節(jié)功效性不穩(wěn)者，即不能滿足患者需要關(guān)節(jié)功效，不能到達患者理想生活和運動水平；②同時存在半月板損傷，進行半月板修復(fù)手術(shù)（沒有滿意關(guān)節(jié)穩(wěn)定，修復(fù)半月板難以愈合）；③小于50歲患者重建指征相對放寬；50歲以上患者是否重建，需要考慮前交叉韌帶損傷前膝關(guān)節(jié)退變程度和功效情況，退變嚴重傾向于二期選擇膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。移植物包含：骨-髕腱-骨、半腱肌股薄?。饶N繩肌腱）、股四頭肌腱以及同種異體肌腱等。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第29頁后交叉韌帶損傷后十字韌帶損傷(injuryofposteriorcruciateligamentofknee)為強大暴力所致，后交叉韌帶損傷在全部膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中占3%～20%。其中30%是單獨損傷，70%是合并其它韌帶損傷因為在膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)中，PCL最為強大生物力學(xué)試驗證實，PCL反抗外力強度相當于ACL兩倍它是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動軸。所以，PCL損傷后不但造成關(guān)節(jié)直向不穩(wěn)還能夠造成膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)后交叉韌帶損傷后功效喪失程度從幾乎不影響生活方式到日?；顒訃乐厥芟蘧砂l(fā)生。后交叉韌帶損傷能夠造成膝關(guān)節(jié)次要穩(wěn)定原因深入松弛造成局部疼痛、腫脹和不穩(wěn)定已證實在內(nèi)側(cè)和髕股關(guān)節(jié)間隔中這種損傷結(jié)果是退行性骨性關(guān)節(jié)炎。臨床必須進行適當治療。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第30頁解剖后交叉韌帶約有13mm寬，38mm長。起于股骨髁間窩股骨內(nèi)髁外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁之間后側(cè)面關(guān)節(jié)平臺以遠1cm處。有前外束（AL)和后內(nèi)束（PM)組成，AL束截面面積是PM束2倍機械強度是其1.5倍。AL束在屈膝位擔心，伸直位松弛，PM束與之相反，所以PCL單束重建既AL束重建膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第31頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第32頁病因：屈膝位脛骨上端向后暴力及膝過伸暴力均可致?lián)p傷。

發(fā)病機制：

1.屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上段突然后移，引發(fā)PCL斷裂若脛骨上段繼續(xù)后移，膝后關(guān)節(jié)囊也被撕裂這一損傷還能夠合并股骨脛骨及髕骨骨折脫位此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。

2.膝過伸暴力暴力迫使膝關(guān)節(jié)處于過伸位首先造成PCL斷裂，若暴力繼續(xù)使膝過伸繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附著部，其它部位損傷發(fā)生率較低。

3.后旋暴力當足部固定脛骨上端受到來自前方暴力并同時旋轉(zhuǎn)，這種損傷機制常造成復(fù)合損傷即合并有側(cè)方結(jié)構(gòu)損傷，脛骨向后半脫位要比單純PCL損傷嚴重。分為：單純PCL損傷和復(fù)合性PCL損傷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第33頁分度膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第34頁臨床表現(xiàn)患膝受損傷時常可聞撕裂音或有撕裂感倒地，膝部猛烈疼痛，快速腫脹初限于關(guān)節(jié)內(nèi)，當后關(guān)節(jié)囊破裂時，腫脹蔓延至腘窩部并累及小腿后側(cè)逐步出現(xiàn)皮下淤血斑表示關(guān)節(jié)內(nèi)出血溢漏于膝后及腓腸肌、比目魚肌間隙若合并膝MCL或LCL損傷可出現(xiàn)內(nèi)外翻異常運動和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)現(xiàn)象，韌帶局部可出現(xiàn)疼痛和腫脹，Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)證實膝關(guān)節(jié)MCL(包含MCL和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶)損傷常需在急性期過后才能檢驗。其法為：令患者仰臥，屈髖45°屈膝90°，同時內(nèi)旋脛骨，并于小腿上端施以外翻應(yīng)力然后逐步伸直膝關(guān)節(jié)至20°～30°位時，外側(cè)股骨與脛骨關(guān)節(jié)面可發(fā)生半脫位。假如當膝關(guān)節(jié)再深入伸直時發(fā)生自然復(fù)位出現(xiàn)彈動感和響聲則為陽性另法為：伸膝位將小腿外旋或中立，對膝關(guān)節(jié)試以外翻應(yīng)力逐步屈曲至20°～30°位時有彈響聲和脫位感為陽性。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第35頁體格檢驗1.抽屜試驗屈膝90°后檢驗后抽屜試驗陽性。但因為屈膝運動所引發(fā)劇痛和肌肉痙攣，后抽屜試驗往往難以進行，有則以陰性結(jié)果而致誤診可所表示檢驗屈膝小腿后掉征令患者平臥伸膝，完全放松對PCL斷裂檢驗者雙手緩緩地抬起患側(cè)大腿下段膝上10cm處，可見脛骨上段向后滑移髕下段顯著塌陷對ACL斷裂檢驗者雙手緩緩抬患側(cè)小腿上段膝下10cm處，可見股骨下段向后滑移，髕上段塌陷每例應(yīng)在膝上下各抬高檢驗一次，雙側(cè)對比即可判明有否前或PCL損傷。2后向Lachman試驗3.臺階征(stepsign)屈膝90°拇指從股骨內(nèi)髁向下滑動，如觸及脛骨內(nèi)側(cè)平臺臺階較對側(cè)變小或消失為陽性提醒PCL損傷。4.關(guān)節(jié)穿刺可抽得全血，血內(nèi)有油珠者為相關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。5.脛骨外旋試驗(dialtest)為了檢驗受傷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上外旋?？扇⊙雠P或俯臥位屈膝30°時與對側(cè)比較外旋增加＞10°且有疼痛但90°時無此表現(xiàn)，單純后外角損傷。在屈膝30°和90°時外旋均超出10°則提醒PCL和后外側(cè)角均受損傷。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第36頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第37頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第38頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第39頁診療依據(jù)外傷史、癥狀、體征X線MRI檢驗，大多數(shù)患者可明確診療當后抽屜試驗陰性時，應(yīng)在麻醉下再做檢驗，及上述X線檢驗?？色@陽性結(jié)果。輔助檢驗1.X線檢驗示膝關(guān)節(jié)間隙增寬，PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折，對可疑病例筆者用股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下屈膝90°做前、后抽屜試驗照膝側(cè)位X線片進行測量。從股骨髁中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前后兩段任何一段比健側(cè)同段長5mm以上，是為陽性前段長者為ACL撕裂，后段長者為PCL損傷。2.MRI診療急性PCL損傷確診率100%但對于陳舊損傷，有假陰性。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第40頁治療PCL損傷治療可能是膝關(guān)節(jié)外科當前最有爭議課題。大多數(shù)作者提議對單純PCL撕裂采取非手術(shù)治療Dandy和Pusey報道20例患者中，經(jīng)7.2年隨訪82%能夠恢復(fù)他們理想運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術(shù)治療后69%恢復(fù)僵硬終末點，病人無癥狀且75%病人MRI恢復(fù)連續(xù)性但并非全部單純膝關(guān)節(jié)PCL，撕裂均預(yù)后良好。近期研究顯示膝關(guān)節(jié)功效伴隨時間增加而趨于變壞，大個別患者最終出現(xiàn)不一樣程度功效障礙在Parolie研究中52%膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長時間坐后膝關(guān)節(jié)僵硬，20%膝關(guān)節(jié)打軟36%X線片有骨關(guān)節(jié)炎改變Kennedy報道傷后平均61個月PCL損傷保守治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。1983年，Clancy等報道在使用游離髕腱移植替換后交叉韌帶33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)覺關(guān)節(jié)軟骨退變許多患者主訴無功效性不穩(wěn)，但有膝關(guān)節(jié)疼痛和不適感。48%患者術(shù)中證實有中度到重度股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨退變，從損傷到韌帶重建時間間隔2～4年，71%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變超出4年90%患者出現(xiàn)退變基于此Clancy等提出后交叉韌帶重建不只是針對功效不穩(wěn)定也是為了預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第41頁1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療常見標準是：脛骨旋轉(zhuǎn)中立位后抽屜征＜10mm(Ⅱ級)異常旋轉(zhuǎn)松弛度＜5°；沒有顯著內(nèi)外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位在石膏硬固前，應(yīng)注意將患側(cè)脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。手術(shù)時機在傷后10天-2周2.早期手術(shù)修復(fù)韌帶

(1)適應(yīng)證：①脛止點撕脫骨折移位者；②合并有半月板損傷相關(guān)節(jié)交鎖，不能自解者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)；③嚴重膝關(guān)節(jié)脫位m前后交叉韌帶斷裂后外角損傷應(yīng)急診手術(shù)尤其是后外角損傷應(yīng)早期修復(fù)。

(2)手術(shù)關(guān)鍵點：PCL修復(fù)切口，視有沒有合并其它韌帶損傷而定。①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)MCL后束之后方進入。②PCL損傷并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷宜取膝后外側(cè)切口，經(jīng)股二頭肌前緣進入探查和修復(fù)外側(cè)韌帶及腘肌腱。③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者可選擇后S形切口將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護腘窩血管神經(jīng)骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內(nèi)側(cè)固定這種損傷提倡早期修復(fù)。④韌帶實質(zhì)斷裂就采取自體或異體肌腱重建，合并膝MCLLCL損傷時，應(yīng)先縫合LCL，最終拉緊后十字韌帶固定。

(3)術(shù)后處理：單純PCL損傷伸直位固定6周，如后關(guān)節(jié)囊同時損傷時則應(yīng)屈膝20°位固定6周去石膏鍛煉膝關(guān)節(jié)活動治療結(jié)果以脛骨止點撕脫骨折復(fù)位縫合者為最好，均恢復(fù)優(yōu)良。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第42頁3.晚期PCL損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：患者年輕，普通45歲以下膝關(guān)節(jié)重復(fù)疼痛、腫脹有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(后方松弛＞10mm)，普通考慮手術(shù)重建，如同時伴有后外或后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是絕對手術(shù)適應(yīng)證對于運動員手術(shù)指征可稍放寬。

(2)手術(shù)方法：①腘肌腱重建后十字韌帶：Barford(1971)報道此方法取膝后切口或后外側(cè)切口。切斷腓骨頸游離并牽開股二頭肌及腓總神經(jīng)，在股骨外髁內(nèi)側(cè)附著部切下腘肌腱向下游離其肌腹，將此肌腱轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)后面中線，腱穿過股骨內(nèi)髁骨孔固定在肌腱與肌腹交界處，相當于脛骨平臺正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結(jié)扎固定于脛骨前方使腘肌走向盡可能靠近PCL走行方向王亦璁(1981)對腘肌腱重建PCL方法做了三點改進：后外側(cè)切口從股二頭肌前緣進入既不顯露腓總神經(jīng)也不切斷腓骨頸；將腘肌腱引入關(guān)節(jié)固定于股骨內(nèi)側(cè)髁；腓腸肌外側(cè)頭前移至外側(cè)副韌帶處固定，加強膝關(guān)節(jié)后外側(cè)之穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第43頁②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，保護腘部血管與神經(jīng)，經(jīng)后方入路切開關(guān)節(jié)囊，進入髁間凹，切除PCL殘留瘢痕。再經(jīng)過前內(nèi)側(cè)切口解剖出半腱肌脛骨止點游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌肌腹遠端縫于半膜肌上。以導(dǎo)引瞄準器自脛側(cè)副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出擴充骨隧道經(jīng)過前后切口識別PCL股骨附著處于脛側(cè)副韌帶前面以導(dǎo)引器穿孔，擴充骨隧道，經(jīng)過前后切口識別PCL股骨附著處于脛側(cè)副韌帶前面以導(dǎo)引器穿孔在PCL股骨附著處穿出，擴充骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關(guān)節(jié)，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側(cè)韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合或以螺釘、U形釘?shù)裙潭?。固定時應(yīng)向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。③應(yīng)用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結(jié)節(jié)1cm寬、0.4cm厚2.5cm長骨塊，兩骨端穿過數(shù)根導(dǎo)引絲線在導(dǎo)引瞄準器定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道直徑1cm將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內(nèi)以擠壓螺釘固定或以導(dǎo)引絲線在外口用紐扣打結(jié)固定。④腓腸肌內(nèi)側(cè)頭重建PCL：切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外側(cè)個別向遠端游離后自保留個別深面穿過至髁間窩，經(jīng)過股骨內(nèi)髁骨孔后縫合固定于筋膜上。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第44頁患膝若合并有后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時應(yīng)修復(fù)膝關(guān)節(jié)MCL，包含關(guān)節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復(fù)后斜韌帶?；枷ト艉喜⒑笸鈧?cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時一并將LCL股骨外髁止點前移同時將腘肌腱止點或腓腸肌外側(cè)頭移位以加強膝外側(cè)結(jié)構(gòu)或行股二頭肌懸吊術(shù)來加強患膝采取個別股二頭肌腱快要端移至髕骨側(cè)方縫合固定。國際上最標準PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，伴隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)快速發(fā)展，PCL在關(guān)節(jié)鏡下重建在我國多家大醫(yī)院已能開展移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選取力學(xué)強度較強股四頭肌腱重建積水潭醫(yī)院報道50余例手術(shù)效果好所以關(guān)節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，手術(shù)技術(shù)包含關(guān)節(jié)鏡下重建、鑲嵌技術(shù)、單束和雙束重建技術(shù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第45頁膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第46頁內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL)起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)呈扇形止于脛骨內(nèi)側(cè)干骺端較大區(qū)域，分為深淺兩層。淺層除上述止點外與深層組織無附著關(guān)系。深層起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)止于內(nèi)側(cè)半月板上緣而后又起自半月板下緣止于脛骨附麗區(qū)。MCL后方有主要韌帶關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)稱為后內(nèi)角，對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直向與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性起主要作用，同時與損傷后預(yù)后相關(guān)。后內(nèi)角包含：后內(nèi)關(guān)節(jié)囊、后斜韌帶（POL)、還包含半膜肌5個止點既：直接附著點位于脛骨后內(nèi)側(cè)；MCL附著點位于MCL深層；后內(nèi)關(guān)節(jié)囊附著點沿半月板水平；后斜韌帶附著點；膕斜韌帶（OPL)附著點。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第47頁生物力學(xué)：MCL淺層是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)構(gòu)，據(jù)Grood研究屈膝25度時負擔78%穩(wěn)定作用，屈膝5度時負擔57%穩(wěn)定作用。后內(nèi)關(guān)節(jié)囊在伸膝位擔心屈膝時松弛是伸直位二級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時后內(nèi)關(guān)節(jié)囊還是膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為屈膝90度時脛骨外旋增加當合并前交叉韌帶損傷時脛骨前移同時伴顯著外旋稱為前內(nèi)旋不穩(wěn)定。前交叉韌帶是三級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)大約負擔14%內(nèi)側(cè)穩(wěn)定作用，所以在外翻應(yīng)力作用下MCL及后內(nèi)關(guān)節(jié)囊首先損傷，前叉韌帶最終損傷。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第48頁臨床表現(xiàn)損傷分度：Ⅰ度損傷：MCL輕度損傷，無不穩(wěn)定

Ⅱ度損傷：MCL不完全損傷，屈膝時出現(xiàn)輕度不穩(wěn)定，伸直位無不穩(wěn)定

Ⅲ度損傷：MCL完全損傷分為ⅢA、ⅢBⅢA：MCL完全斷裂但后內(nèi)關(guān)節(jié)囊損傷，伸直位穩(wěn)定，屈膝位不穩(wěn)定slocum試驗陰性

ⅢB：MCL完全斷裂伴后內(nèi)關(guān)節(jié)囊損傷，伸直位及屈膝位均不穩(wěn)定slocum試驗陽性

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第49頁臨床檢驗：1、外翻應(yīng)力試驗：患者仰臥位髖關(guān)節(jié)伸直膝關(guān)節(jié)屈曲30度，檢驗者一手握住患肢足踝部用另一手掌部按壓在患膝外側(cè)施加輕柔外翻應(yīng)力，在完全伸直位重復(fù)上述試驗檢驗時需進行患側(cè)與健側(cè)對比，屈曲30度陽性表明單純MCL損傷，伸直位陽性表明MCL、ACL、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊聯(lián)合損傷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第50頁SLocum試驗：患膝屈曲90度足外旋對脛骨施加前向應(yīng)力，如出現(xiàn)脛骨前移同時伴有外旋則為陽性，表明后關(guān)節(jié)囊撕裂膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第51頁治療方法1、保守治療：急性MCL損傷ⅠⅡⅢA損傷可采取保守治療，ⅠⅡ度損傷可采取支具制動2周期間不限制關(guān)節(jié)活動可完全負重。ⅢA損傷需支具制動4-6周期間可逐步進行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，可帶支具完全負重2、手術(shù)治療：①ⅢB損傷需進行手術(shù)修補預(yù)防后內(nèi)關(guān)節(jié)囊松弛愈合造成后期出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，手術(shù)時機在傷后2周內(nèi)。②陳舊性MCL損傷：絕大多數(shù)MCL損傷經(jīng)過保守治療及早期修補可取得很好療效，陳舊性內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定較少見，對于這種不穩(wěn)定可采取異體跟腱進行重建。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第52頁外側(cè)及后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷概述：外側(cè)及后外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷統(tǒng)稱為后外側(cè)復(fù)合體（PLC)是近些年膝關(guān)節(jié)運動損傷一個熱點問題。PLC極少單獨損傷常合并PCL或和ACL損傷，PLC主要性在于它會造成膝關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，忽略其治療會造成PCL和或ACL重建移植物失效。解剖：從廣義上講PLC應(yīng)該包含膝關(guān)節(jié)后外側(cè)全部結(jié)構(gòu)如：髂脛束、股二頭肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、腓腸肌外側(cè)頭、膕肌腱-半月板束、豆腓韌帶、弓形韌帶等結(jié)構(gòu)。但關(guān)鍵結(jié)構(gòu)只包含以下三個個別：腓側(cè)副韌帶（FCL)或稱外側(cè)副韌帶（LCL）、膕肌腱（PT)、膕腓韌帶（PFL)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床分型第53頁生物力學(xué)：PCL主要生物力學(xué)功效是限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻及外旋

1限制內(nèi)翻：一級限制結(jié)構(gòu)為腓側(cè)副韌帶（F