骨關(guān)節(jié)炎的診治、康復與保健-施問民

骨關(guān)節(jié)炎的診治、康復與保健---施問民第一頁，共52頁。上肢關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)

shoulderjoint肘關(guān)節(jié)

elbowjoint腕關(guān)節(jié)

wristjoint第二頁，共52頁。肩關(guān)節(jié)

組成：肱骨頭+關(guān)節(jié)盂特點：●囊薄松，有關(guān)節(jié)唇。●腔內(nèi)有肱二頭肌長頭腱運動：●三軸性●環(huán)轉(zhuǎn)第三頁，共52頁。肘關(guān)節(jié)

組成：

●肱尺關(guān)節(jié)

●肱橈關(guān)節(jié)

●橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)特點：

●囊松

●橈骨環(huán)狀韌帶運動：

●屈、伸。

●旋前、旋后?！皹镫抨P(guān)節(jié)滑囊炎”第四頁，共52頁。腕關(guān)節(jié)

腕關(guān)節(jié)組成：舟、月、三角骨，腕關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)盤。特點：

囊松，腔廣。運動：屈伸,收展,環(huán)轉(zhuǎn)。第五頁，共52頁。上肢肌肌的概念@手肌和腕管carpalcanal肌腱袖myotendinouscuff

（腱帽、肩袖、旋轉(zhuǎn)袖、腱板）★岡上肌,岡下肌,小圓肌,肩胛下肌的肌腱與肩關(guān)節(jié)囊愈合而成。

“肩周炎”（凍結(jié)肩、五十肩）上肢帶肌@臂肌@前臂肌@第六頁，共52頁。下肢關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)hipjoint膝關(guān)節(jié)kneejoint踝關(guān)節(jié)anklejoint“髕韌帶損傷”“膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷”“髕下脂肪墊損傷”“髕下滑囊炎”“膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎”第七頁，共52頁。髖關(guān)節(jié)組成：股骨頭＋髖臼。特點：★髖臼唇。★囊厚堅，韌帶多?！锕晒穷^韌帶等。運動：三軸性＋環(huán)轉(zhuǎn)。第八頁，共52頁。膝關(guān)節(jié)組成★股骨內(nèi)、外側(cè)髁★脛骨內(nèi)、外側(cè)髁★髕骨特點★髕韌帶★脛腓側(cè)副韌帶★前后交叉韌帶★內(nèi)外側(cè)半月板★髕上囊,翼狀襞運動★屈伸+旋轉(zhuǎn)第九頁，共52頁。膝關(guān)節(jié)２第十頁，共52頁。踝關(guān)節(jié)組成：脛、腓骨下端距骨滑車。特點：●關(guān)節(jié)面前寬后窄，●關(guān)節(jié)囊前后松弛，●內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶。運動：跖屈（屈），背屈（伸）。第十一頁，共52頁。下肢肌(一)髖肌★髂腰肌@

★闊筋膜張肌★臀大肌@

★臀中肌@★臀小肌@

★梨狀肌@★閉孔內(nèi)肌★閉孔外肌

“臀中肌損傷”“慢性腰臀部肌損傷”（腰組、臀組、股組）*第十二頁，共52頁。下肢肌(二)大腿肌★縫匠肌★股四頭肌◆髕韌帶★股二頭肌@★半腱肌★半膜肌★長收肌★短收肌★大收肌★恥骨肌★股薄肌第十三頁，共52頁。下肢肌(三)小腿肌★脛骨前肌★趾長伸肌★拇長伸肌@★腓骨長肌★腓骨短肌★脛骨后肌★趾長屈肌★拇長屈肌★小腿三頭肌

◆

跟腱tendocalcaneus足肌第十四頁，共52頁。骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)一種慢性關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞骨質(zhì)增生老年人群患病率高

60歲以上達50%，75歲以上達80%第十五頁，共52頁。

在我國，有超過一億四千萬人患有骨關(guān)節(jié)炎第十六頁，共52頁。與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病有關(guān)的因素包括：年齡、性別、種族、遺傳、外傷、關(guān)節(jié)重復性過度運動和肥胖第十七頁，共52頁。骨關(guān)節(jié)炎可以累及身體的各個關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手足小關(guān)節(jié)以及背部關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛常常是首發(fā)癥狀。第十八頁，共52頁。骨關(guān)節(jié)炎癥狀：膝關(guān)節(jié)畸形第十九頁，共52頁。股骨和脛骨這就是你的膝關(guān)節(jié)第二十頁，共52頁。

關(guān)節(jié)軟骨第二十一頁，共52頁。

關(guān)節(jié)液第二十二頁，共52頁。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎軟骨病變病變第二十三頁，共52頁。

健康關(guān)節(jié)

病變關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)液發(fā)生改變膝骨關(guān)節(jié)炎第二十四頁，共52頁。病因年齡肥胖炎癥創(chuàng)傷遺傳因素第二十五頁，共52頁。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛負重關(guān)節(jié)及雙手關(guān)節(jié)腫脹晨僵關(guān)節(jié)磨擦音膝關(guān)節(jié)OA第二十六頁，共52頁。實驗室檢查免疫復合物、血清補體等正常類風濕因子、抗核抗體陰性關(guān)節(jié)液透明、淡黃、細胞數(shù)不高第二十七頁，共52頁。X線特點非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化、囊性變關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)變形第二十八頁，共52頁。第二十九頁，共52頁。第三十頁，共52頁。診斷

膝OA診斷標準

臨床標準臨床+放射學標準

1近1月膝關(guān)節(jié)疼痛1近1月膝關(guān)節(jié)疼痛

2有骨摩擦音2X線片示骨贅形成

3晨僵≤30min3關(guān)節(jié)液符合骨關(guān)節(jié)炎

4年齡≥38歲4年齡≥40歲

5有骨性膨大5晨僵≤30min滿足1+2+3+4或1+2+5或

6有骨摩擦音1+4+5者可診斷

滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6

可診斷

第三十一頁，共52頁。手OA診斷標準臨床標準

1近1月有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵、發(fā)酸

210個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大≥2個

3掌指關(guān)節(jié)腫脹≤個

4遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個

510個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個

滿足1+2+3+4或1+2+3+5可診斷第三十二頁，共52頁。治療緩解疼痛延緩疾病的發(fā)展保護關(guān)節(jié)功能第三十三頁，共52頁。一般治療藥物治療外科治療患者教育減輕關(guān)節(jié)負荷，保護關(guān)節(jié)功能物理治療控制癥狀藥物改善病情藥物及軟骨保護劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)補充治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)整形外科手術(shù)治療方案第三十四頁，共52頁?？刂瓢Y狀的藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs)

第三十五頁，共52頁。COX概念花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥非甾體類藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護功能內(nèi)毒素,細胞因子,有絲分裂原抑制抑制激活COX-1COX-2第三十六頁，共52頁。

更新的COX概念1Vane.Nature1994;367:215-2162Newberryetal.NatMed1999;5:9003Roccaetal.JClinInvest1999;103:14694DuBoisetal.FASEBJ

1998;12:10635Gilroyetal.InflammRes1998;47:796Gilroyetal.EurJPharmacol

1998;355:211胃粘膜損傷愈合腎功能的修復COX-1COX-2

發(fā)炎疼痛發(fā)熱

胃粘膜保護 腎功能 血小板功能 調(diào)節(jié)血流前列腺素PGE2,PGI2,TXA2前列腺素PGE2,PGI2,TXA2

發(fā)炎?

T細胞發(fā)育

骨小梁形成最初的COX概念1修正后的COX概念2,3,4,5,6第三十七頁，共52頁。水楊酸類aspirin4000~60003丙酸類ibuprofen21200~32003ketoprofen2100~4003笨酰酸類diclofenac275~1503吲哚酰酸類sulindac184002吡喃羧酸類etodolac8.3400~10001非酸類nabumetone241000~20001~2昔康類meloxicam207.5~151~2磺酰苯胺類nimesulide2.54002昔布類celecoxib112001~2rofecoxib1712.5~251

分類英文名稱半衰期(h)每日總劑量(mg)用法(次/d)治療骨關(guān)節(jié)炎的常用NSAIDs第三十八頁，共52頁。其他止痛藥曲馬多可待因第三十九頁，共52頁。局部治療外用NSAIDs，雙氯芬酸乳劑第四十頁，共52頁。改善病情藥及軟骨保護劑硫酸氨基葡萄糖（glucosaminesulfate，GS)葡糖胺聚糖作用：刺激軟骨蛋白聚糖合成減少分解代謝酶活性逆轉(zhuǎn)IL-1對軟骨代謝的不良影響降低氧自由基的產(chǎn)生第四十一頁，共52頁。關(guān)節(jié)腔內(nèi)補充治療透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，如施沛特、欣維可作用：潤滑作用增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成減少軟骨蛋白聚糖降解抑制花生四烯酸的釋放第四十二頁，共52頁。其他維生素A、C、D和E雙醋瑞因第四十三頁，共52頁。骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療

口服

NASIDs

選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或制酸劑

其他止痛藥

曲馬多

改善病情藥

GS

關(guān)節(jié)腔注射

糖皮質(zhì)激素