器官移植講座教案

肝臟肝臟移植學(xué)器官移植前沿基本教材和主要參考書第二軍醫(yī)大學(xué)外科學(xué)教案 第21次課授第21次課授課時(shí)間：課程名稱器官移植外科進(jìn)展教員教授專教授專業(yè)層次授課方式(大、小班)八年制專業(yè)技術(shù)職務(wù)授課題目(章、節(jié))授課題目(章、節(jié))目的：對(duì)器官移植概況有初步認(rèn)識(shí)，了解器官移植研究的熱點(diǎn)與爭議，熟悉肝移植要求：了解器官移植的概念、分類；免疫耐受的概念；活體移植的倫理；肝移植概括、分類；我國、我院肝移植情況；肝移植的適應(yīng)癥。主要內(nèi)容與時(shí)間安排：第一課時(shí)講授器官移植的概念、分類以及免疫耐受的概念；第二課時(shí)講授活體移植的倫理以及肝移植概括、分類；第三課時(shí)講授我國、我院肝移植情況以及肝移植的適應(yīng)癥。教研室審閱意見：基本內(nèi)容一、器官移植概述(一)器官移植概念及發(fā)展移植(transplatation)：將身體的某一部分(如細(xì)胞、組織或器官)，通過手術(shù)或其他途徑移到同一個(gè)體或另一個(gè)體的特定部位，而使供者(donor)：獻(xiàn)出移植物的個(gè)體，也稱供體。受者(recipient)：接受移植器官的個(gè)體，也稱宿主(host)。再植。移植術(shù)不包括人工合成的高分子材料和各種金屬材料在體內(nèi)的應(yīng)用。按遺傳免疫學(xué)的觀點(diǎn)分類：同質(zhì)移植、同種移植(同種異體移植)、按移植物的活力分類：活體移植、非活體移植(結(jié)構(gòu)移植、支架移按移植部位分類：原位移植、異位移植(輔助移植)；輔助手段和時(shí)間分配20’通過世界移植受者運(yùn)動(dòng)會(huì)上我國運(yùn)動(dòng)員實(shí)現(xiàn)金牌零的突破的例子引出臨床移植應(yīng)果越來越好?；緝?nèi)容輔助手段和時(shí)間分基本內(nèi)容器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺、小腸、卵巢、睪丸、腎上腺、4.器官移植的發(fā)展歷程：人描述換鼻子?實(shí)驗(yàn)研究階段：雞睪丸的自體移植等三個(gè)重要突破：血管吻合技術(shù)的發(fā)展、短期低溫保存供移植用器官的成功、免疫抑制藥物的發(fā)展。臨床器官移植國際首開記錄Woodruff全脾移植Kelly胰移植(節(jié)段)1966Lillehei胰腎聯(lián)合移植AgrenGroth胚胎胰島移植基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配5.器官移植開展情況UNOS(截至2006年)腎肝胰胰腎心肺尸體供體活體供體0計(jì)我院器官移植情況全國前五位肝移植全國前五位肝腎聯(lián)合胰腎聯(lián)合心臟移植(二)器官移植研究的熱點(diǎn)與爭議問題40’免疫耐受的臨床定義：免疫系統(tǒng)成熟的個(gè)體在接受組織配型不相容基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分基本內(nèi)容的組織、器官移植或僅加短療程治療后在不繼續(xù)使用免疫抑制劑的情況下，受者對(duì)移植物不發(fā)生排斥反應(yīng)，移植物在受者體內(nèi)獲得與自體組織、器官相同的待遇，能長期存活?！锸苷?、供體實(shí)現(xiàn)免疫耐受；★移植物長期維持穩(wěn)定的功能；★受者無明顯毒副作用反應(yīng)；★受者明顯改善生活質(zhì)量；★受者成為正常的健康人；②長期應(yīng)用免疫抑制劑的缺點(diǎn)：★受者全身免疫功能下降；★感染和腫瘤高發(fā)；★藥物毒副作用影響受者生存質(zhì)量；★移植物長期存活率下降，移植物慢性失功；③免疫耐受研究的條件和標(biāo)準(zhǔn)：★研究對(duì)象為免疫系統(tǒng)為發(fā)育完善的個(gè)體；★研究對(duì)象為排斥型或強(qiáng)排斥型配對(duì)；★誘導(dǎo)免疫耐受為目的的治療措施必須為短療程；★停止治療后移植物功能長期穩(wěn)定保持無排斥也無移植物失功；★這種免疫無反應(yīng)性只針對(duì)供者移植物抗原存在；★凋亡細(xì)胞誘導(dǎo)；★樹突狀細(xì)胞與免疫耐受；★混合性嵌合誘導(dǎo)免疫耐受；★HLA-G的生物功能與免疫耐受；★T細(xì)胞亞群、細(xì)胞因子與免疫耐受；基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分基本內(nèi)容★阻斷協(xié)同刺激通路誘導(dǎo)免疫耐受；B術(shù)的發(fā)展應(yīng)用；C.避免人類病毒(如HIV和肝炎病毒)傳染；障礙：免疫學(xué)障礙超急性排斥、急性血管排斥途徑：克服非免疫學(xué)反應(yīng)；控制免疫學(xué)(體液、細(xì)胞)反應(yīng)；目的：形成免疫耐受；2.免疫抑制劑的應(yīng)用進(jìn)展、熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢撤除皮質(zhì)激素問題；HBV及HCV感染的移植受者免疫修飾治療；免疫抑制誘導(dǎo)治療—新的應(yīng)用趨勢；免疫抑制藥物的藥代動(dòng)力學(xué)新概念；免疫抑制誘導(dǎo)抗損傷組織保護(hù)性基因的產(chǎn)生；新型免疫抑制劑—新的概念，新的機(jī)制；基因治療和移植器官修飾；免疫抑制劑個(gè)體化應(yīng)用；3.腦死亡立法的生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、社會(huì)學(xué)意義及推動(dòng)程序?腦死亡立法的生物學(xué)基礎(chǔ)；腦干死亡=腦死亡＝死亡?腦死亡的診斷；符合必要的前提條件基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分基本內(nèi)容符合必要的排除診斷腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)各國不一，我國已有自己的標(biāo)準(zhǔn)兩位醫(yī)生以上，器官移植人員不得參與．?腦死亡立法的社會(huì)學(xué)意義；腦死亡診斷明確后的醫(yī)療活動(dòng)－愚昧醫(yī)療行為的典范臨終自愛和自我保護(hù)選擇腦干死亡作為人類死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的里程碑?腦死亡立法的推動(dòng)程序；腦死亡立法建議及實(shí)施步驟心死亡／腦死亡自由選擇，雙軌制過渡局部施行，積累經(jīng)驗(yàn)，推向全國4.親屬活體器官捐贈(zèng)的倫理學(xué)問題活體器官移植的定義：在不直接威脅供者生命安全和不對(duì)健康造成決不以一個(gè)健康的生命換取另一個(gè)生命的健康?；铙w器官移植的可行性；活體器官移植(捐贈(zèng))的基本原則及要求；患者：保證其能夠履行生命自主的權(quán)力；絕對(duì)自愿；(注意家庭和社會(huì)的壓力、年齡).對(duì)開展活體器官移植技術(shù)機(jī)構(gòu)的要求：必須具備一定的技術(shù)實(shí)力基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配?醫(yī)務(wù)人員本著對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，信守病人的利益高于一切?管理機(jī)構(gòu)：保證行為的純潔性；常見的觀念上的誤解；二、臨床肝移植60’(一)歷史肝移植是一種典型的half-way技術(shù)：價(jià)格昂貴、資源緊張、病源有完成之前死亡。手術(shù)雖然失敗，卻開啟了臨床肝臟移植的大門。之后10期間移植的技術(shù)問題開始得到解決。相關(guān)的問題包括膽道重建、凝血支持及供者切取技術(shù)的逐步完善(1968年接受腦死亡概念)。之后20年，病人數(shù)量增加，術(shù)后生存時(shí)間也得到延長。麻醉、手術(shù)技術(shù)以及移植相關(guān)的關(guān)鍵學(xué)科得到發(fā)展。1979年在來自挪威的土壤中培養(yǎng)出一種真菌，并分離出其代謝長時(shí)間保存和運(yùn)輸成為現(xiàn)實(shí)。近半個(gè)世紀(jì)以來：腦死亡立法(國外)；移植中心之間的廣泛交流；公共衛(wèi)生組織的支持；器官調(diào)配網(wǎng)絡(luò)的建立；移植醫(yī)師的培訓(xùn)；科普使得公眾對(duì)器官移植有了明確的認(rèn)識(shí)。在受體選擇、圍手術(shù)期處理、移植移植、腔靜脈成形式肝移植等新的手術(shù)方式，手術(shù)成功率和受體遠(yuǎn)期生存率繼續(xù)提高。如今，肝臟移植已成為治療終末期肝臟疾病的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)?；緝?nèi)容來自中國肝移植注冊機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)表明中國大陸肝移植數(shù)量輔助手段和時(shí)間分配(二)長征醫(yī)院肝移植：國內(nèi)首次兒童肝移植國內(nèi)單次移植存活時(shí)間最長數(shù)45262020012002200320042005200620071．重型肝炎肝移植、再(多)次肝移植、復(fù)雜情況下的肝移植和肝腎基本內(nèi)容(三)肝臟移植適應(yīng)癥：輔助手段和時(shí)間分配態(tài)和全身情況能夠耐受移植，不會(huì)對(duì)預(yù)后造成較差影響。肝炎后肝硬化酒精性肝硬化繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化慢性進(jìn)行性肝炎腫瘤性疾病多發(fā)肝腺瘤肝細(xì)胞性肝癌膽管細(xì)胞癌肝血管內(nèi)皮癌急性或亞急性肝功能衰竭初次肝移植失活嚴(yán)重的遍及兩肝的肝內(nèi)膽管結(jié)石平滑肌肉瘤)先天性和代謝性疾病先天性膽道閉塞肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥(Caroli病)糖原累積綜合征酪氨酸血癥半乳糖血癥重型肝炎長征醫(yī)院肝移植構(gòu)成基本內(nèi)容UNOS病種別生存率輔助手段和時(shí)間分配e(四)肝移植治療乙型肝炎終末期肝硬化BV感染是導(dǎo)致中國人群發(fā)生肝硬化的最主要原因。對(duì)于內(nèi)科治療無效的終末期肝硬化，肝移植治療是最佳選擇。嚴(yán)重或進(jìn)行性肝性腦病反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性腹膜炎反復(fù)的曲張靜脈破裂出血頑固性腹水肝腎綜合癥血漿白蛋白<25g/L肝移植治療(五)肝移植治療肝癌58.8%。肝癌是肝移植的重要指征。多數(shù)主張肝癌應(yīng)盡早施行肝移植治基本內(nèi)容療。遠(yuǎn)期生存率肝移植優(yōu)于單純切除。輔助手段和時(shí)間分配TransplantNumberFunctioning/Alive95%SurvivalRateConfidence%IntervalMilan標(biāo)準(zhǔn):單一癌灶直徑≤5cm;小癌灶≤3個(gè),每個(gè)直徑≤3cm;無肝內(nèi)大血管浸潤;erlrvi00除CharlesM.Miller,MD.LiverTransplantationforHCCBeyondtheai我國肝癌病人多合并有肝硬化背景，從理論上而言，中晚期肝硬化合并原發(fā)性肝癌，肝移植手術(shù)治療是首選。圍手術(shù)期配合其他治療措施如TACEPEI張盡早OLT治療。肝癌基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配基本內(nèi)容(六)肝移植治療重型肝炎(肝功能衰竭)內(nèi)科治療無效的重型肝炎及各種原因造成的終末期肝功能衰竭均是應(yīng)癥。內(nèi)科治療無效的重型肝炎及各種原因造成的終末期肝功能衰竭均是之，肝移植是唯一有效的搶救手段。在內(nèi)科治療不能逆轉(zhuǎn)肝功能衰竭進(jìn)程的早期即決定肝移植治療，是進(jìn)一步改善預(yù)后和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。類病人預(yù)后的最大獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于術(shù)前狀態(tài)通常差于肝硬化或肝癌患(七)供體獲?。郝?lián)合灌注整塊切取適用于尸體供肝，有利于減少熱缺血時(shí)間。(八)肝移植手術(shù)何時(shí)行肝移植風(fēng)險(xiǎn)小?何時(shí)行肝移植效果好?基本內(nèi)容原發(fā)病不同,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不同?病的概念輔助手段和時(shí)間分配斷肝動(dòng)脈、膽管、門靜脈；游離阻斷肝上和肝下下腔靜脈，取出病肝。無肝期新肝植入和開放血流：依次吻合肝上及肝下下腔靜脈、門靜脈，開經(jīng)典原位馱式腔靜脈成形式劈離/活體等混合全身麻醉；漂浮導(dǎo)管；橈&股動(dòng)脈壓力；股靜脈壓力；深5.移植術(shù)后并發(fā)癥：急/慢性排異反應(yīng)血管并發(fā)癥膽道并發(fā)癥移植物失功能感染、乙肝復(fù)發(fā)外科并發(fā)癥如何預(yù)防乙型肝炎相關(guān)性疾病肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)？HBIG+LAMIVUDINE的聯(lián)合療法已經(jīng)在臨床得到證實(shí)，基本解決了肝移植術(shù)后乙肝復(fù)發(fā)的問題。靜脈注射用HBIG和新型核苷類似物療效基本內(nèi)容令HBVDNA(-)HBVHbsAg(-)令術(shù)后三個(gè)月內(nèi)抗-HBs≥500U/L令三月到半年內(nèi)抗-HBs≥200U/L令術(shù)后一年以上抗-HBs≥100U/L輔助手段和時(shí)間分配(九)團(tuán)隊(duì)精神肝移植的開展對(duì)普通外科的發(fā)展有極大的推動(dòng)作用。麻醉學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、病理學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、肝臟內(nèi)科、護(hù)理學(xué)，各