分級(jí)診療制度調(diào)研報(bào)告

利縣分級(jí)診療制度調(diào)研報(bào)告我縣貫徹落實(shí)省市有關(guān)分級(jí)診療的指導(dǎo)意見，深入開展縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升工程和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系，引導(dǎo)衛(wèi)生人才向基層流動(dòng)。以醫(yī)療集團(tuán)為平臺(tái)，進(jìn)一步完善專家坐診、雙向轉(zhuǎn)診和疑難病癥會(huì)診等工作制度規(guī)范，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，正在形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)新格局。一、分級(jí)診療實(shí)施工作基礎(chǔ)扎實(shí)1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作?？h級(jí)醫(yī)院瞄準(zhǔn)“三級(jí)醫(yī)院”水平，重點(diǎn)加強(qiáng)了ICU、急診科、呼吸科、輸血科、康復(fù)科等臨床科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。深入開展“提業(yè)務(wù)水平、提服務(wù)質(zhì)量，降就醫(yī)負(fù)擔(dān)，控運(yùn)行成本”行動(dòng)，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善就診體驗(yàn)。2、醫(yī)聯(lián)體協(xié)作能力不斷加強(qiáng)。依托四家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)機(jī)構(gòu)分別與部分衛(wèi)生院建立協(xié)作關(guān)系，建立專業(yè)人員和技術(shù)“錯(cuò)層下沉”機(jī)制，全面提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。根據(jù)基層需求，合理調(diào)整下派人員，開展幫扶支援。2017年，集團(tuán)內(nèi)專家到基層開展坐診837人次、接診病人9723人次、應(yīng)急會(huì)診91人次、協(xié)作手術(shù)792臺(tái)、接受基層進(jìn)修學(xué)習(xí)人員52人。通過對口支援的開展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平得到一定程度的提高，人才梯隊(duì)建設(shè)正在逐漸形成。2018年4月，縣人民醫(yī)院與**鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動(dòng)了新的醫(yī)共體試點(diǎn)工作。除縣域內(nèi)集團(tuán)協(xié)作外，縣人民醫(yī)院和醫(yī)院，**市中心醫(yī)院；縣中醫(yī)院和++市中醫(yī)院；縣婦幼計(jì)生中心與*市兒童醫(yī)院，也都建立了醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟?？h人民醫(yī)院還分別和北京大學(xué)人民醫(yī)院、省立醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診及醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開通了北京大學(xué)人民醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)綠色通道，全面提高了醫(yī)院的整體診治水平和服務(wù)能力。3、基本公共衛(wèi)生服務(wù)更加貼近群眾。2017年啟動(dòng)縣域內(nèi)全民健康大查體，共查體45.8萬人，占全縣農(nóng)村常住人口的70.5%。結(jié)合查體活動(dòng)同步進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)組建96個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展上門巡診。通過簽約服務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民在基層首診、合理就診。截止目前，我縣共簽約52.5萬人，簽約率達(dá)到70.04%，其中高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群達(dá)到90%以上，基本實(shí)現(xiàn)“查體居民、計(jì)生特殊家庭、貧困家庭、留守老人、臥床不起病人”五類人群簽約全覆蓋。4、公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進(jìn)。積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用與實(shí)施前相比均有所下降；藥占比（不含中藥飲片）25.78%，遠(yuǎn)低于國家30%的標(biāo)準(zhǔn)；2017年縣級(jí)醫(yī)院診療614434人次，住院61488人次；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療851982人次，住院39718人次;全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就診1428039人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次占比為59.0%。全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院101206人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次占比38.71%。二、存在問題及原因1、信息化建設(shè)相對滯后，患者就診數(shù)據(jù)不能共享。醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)各自獨(dú)立運(yùn)行，數(shù)據(jù)格式不兼容，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與共享；各單位普遍建立的居民健康檔案和HIS系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)有效互聯(lián)互通，導(dǎo)致患者既往就診史不能查詢，且易出現(xiàn)化驗(yàn)、B超、X線等項(xiàng)目重復(fù)檢查，加重患者負(fù)擔(dān)的情況。目前無網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)支持的轉(zhuǎn)診過程中需要專職人員進(jìn)行填寫轉(zhuǎn)診單、統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)診人數(shù)等，加大了工作量，轉(zhuǎn)診過程中銜接不好，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)診不到位的問題。2、報(bào)銷比例差異化的政策起不到引導(dǎo)病人就醫(yī)的作用，患者在基層就診不能得到更多的優(yōu)惠。參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者在各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例雖有一定差距，但檔次拉開并不大。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可看的普通病補(bǔ)償比在85%左右，但在大醫(yī)院治療補(bǔ)償比也能達(dá)到70%左右，加上居民收入提高，個(gè)人支付能力增強(qiáng)，醫(yī)保報(bào)銷政策差異較小，造成患者對醫(yī)療價(jià)格敏感性低，不能有效的引導(dǎo)患者分層級(jí)就診，價(jià)格杠桿作用不明顯，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用。3、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員缺乏，設(shè)備落后，服務(wù)能力不強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前全縣各級(jí)各類政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生技術(shù)人員3032人，其中4家縣級(jí)醫(yī)院共1864人,含臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)547人；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共1089人，含臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)230人，僅占縣級(jí)醫(yī)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的42%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)明顯不足，且第一學(xué)歷相對較低，醫(yī)療技術(shù)水平與群眾健康要求有較大距離，技術(shù)上難以滿足群眾需求。大型醫(yī)療設(shè)備例如ct、磁共振等基本都存在于縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備差，功能老舊，臨床大夫缺乏有力的檢驗(yàn)檢查結(jié)果支撐?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和設(shè)備保障上明顯不足，服務(wù)能力不強(qiáng)，疾病診療能力弱，為追求更好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，很多常見病患者也紛紛投向縣、市大醫(yī)院就診。4、雙向轉(zhuǎn)診形成的利益分配不均帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)轉(zhuǎn)診的意愿較差。目前我縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政支持明顯不足以維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)之需，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了績效工作方案，把診療人次和業(yè)務(wù)收入情況都當(dāng)做是最主要的核心指標(biāo)。2017年縣級(jí)醫(yī)院床位使用率83.65%，床位周轉(zhuǎn)率39.93%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率80.34%，床位周轉(zhuǎn)率32.96%。這說明各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床還有近五分之一未得到有效利用，有部分床位閑置。在業(yè)務(wù)量尚未達(dá)到飽和且影響科室乃至醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的情況下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏主動(dòng)轉(zhuǎn)診的意愿。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年縣域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診9505人次，其中基層上轉(zhuǎn)8984人次，縣級(jí)下轉(zhuǎn)521人次，下轉(zhuǎn)與上轉(zhuǎn)比例嚴(yán)重失衡也挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)“上轉(zhuǎn)”患者的積極性。5、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策落實(shí)不到位。省市出臺(tái)制訂了一系列強(qiáng)基層的政策措施，但由于種種原因難以落實(shí)到位。例如，城鄉(xiāng)對口支援工作。為了保障三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高基層服務(wù)能力和水平，要求晉升聘任副高以上職稱的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須到基層幫扶半年以上，雖然每年按照要求指定人員到對口醫(yī)院幫扶，但是由于三級(jí)醫(yī)院工作任務(wù)重或者醫(yī)師個(gè)人原因不愿到基層工作。而只是晉升聘任時(shí)將相關(guān)表格到所幫扶醫(yī)院及上級(jí)行政主管部門蓋章就算支援基層了。而所幫扶醫(yī)院與支援醫(yī)院存在著一定的業(yè)務(wù)依靠關(guān)系，為了以后的工作順利開展不得不給予蓋章，這樣就導(dǎo)致了優(yōu)質(zhì)資源沒有真正下沉到基層。6、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用受到限制?，F(xiàn)有的醫(yī)保用藥報(bào)銷目錄與基本藥物目錄不銜接，對于醫(yī)保報(bào)銷目錄而言，這一目錄總體上在大醫(yī)院報(bào)銷覆蓋面很廣，而在基層則報(bào)銷范圍很窄，上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人后，在大醫(yī)院使用的可以報(bào)銷的藥物在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能報(bào)銷，導(dǎo)致病人不能也不愿轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院。三、建議1.加快建設(shè)全系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享和檢查結(jié)果互認(rèn)。建立統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享、公開透明、使用便捷的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者在不同醫(yī)院的在線轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出，所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療平臺(tái)無縫對接，方便群眾預(yù)約掛號(hào)，完善縣市級(jí)醫(yī)院支持基層社區(qū)的工作機(jī)制。實(shí)現(xiàn)居民健康信息和檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像、用藥記錄等就診信息共享與交換。不同醫(yī)院間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診時(shí)，化驗(yàn)單及其他檢查結(jié)果能夠互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，在信息平臺(tái)支持下推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。2、規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)與范圍。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，制定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)與范圍，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣市級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理，推進(jìn)分級(jí)診療。將縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。縣市級(jí)醫(yī)院將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要解決常見病、多發(fā)病人，較多的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高。3、健全藥品保障機(jī)制，適當(dāng)擴(kuò)大供應(yīng)范圍。健全藥品保障機(jī)制，完善國家和省有關(guān)調(diào)整基本藥物配備使用的相關(guān)政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保目錄和基本藥物目錄的銜接統(tǒng)一。對臨床必須、不常生產(chǎn)的低、廉價(jià)及短缺藥品，建立計(jì)劃供應(yīng)保障機(jī)制，確保滿足群眾基本用藥需求，提高基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。解決因藥品配備不全，出現(xiàn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留不住病人的問題。4、加強(qiáng)基層醫(yī)療技術(shù)力量的充實(shí)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)。加大鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)充實(shí)、扶持力度，筑牢農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底，讓群眾獲得便捷、價(jià)廉、安全的基本醫(yī)療服務(wù)。引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓百姓真正放心在基層首診。健全醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、交流機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在引進(jìn)更多的全科人才的基礎(chǔ)上，要強(qiáng)化規(guī)范化培訓(xùn)，低一級(jí)機(jī)構(gòu)人員要到上一級(jí)機(jī)構(gòu)不間斷的進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，全面提升基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。5、充分發(fā)揮縣級(jí)公立醫(yī)院龍頭作用。大力提升縣級(jí)醫(yī)院公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，加大優(yōu)質(zhì)資源整合力度。逐步建立分別以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心為核心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為成員的縣域醫(yī)療共同體，構(gòu)建各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置合理，功能定位明確，學(xué)科錯(cuò)位發(fā)展，彼此良性競爭，人民群眾滿意的醫(yī)療衛(wèi)生體系。落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院對下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和對口幫扶責(zé)任與職能，通過技術(shù)支持、人才培訓(xùn)和管理指導(dǎo)等方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源向基層延伸輻射，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。鼓勵(lì)支持縣級(jí)醫(yī)院與省、市上級(jí)醫(yī)院開展各種形式的合作辦醫(yī)，依托上級(jí)醫(yī)院管理、技術(shù)、人才、信息等優(yōu)質(zhì)資源下沉，整體提升我縣醫(yī)院的綜合服務(wù)能力。6、進(jìn)行醫(yī)保支付改革。實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度落實(shí)到位，關(guān)鍵的一點(diǎn)就是：嚴(yán)格限制患者在沒有下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況下，直接去上級(jí)醫(yī)院看病。進(jìn)一步改進(jìn)不同病種、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。建立下轉(zhuǎn)患者不設(shè)起付線、不按轉(zhuǎn)診規(guī)定就診的降低報(bào)銷比例或者不予報(bào)銷等政策，并要改革