麻醉深度監(jiān)測(cè)及臨床意義

麻醉深度監(jiān)測(cè)及臨床意義

2021/10/101麻醉及麻醉狀態(tài)定義麻醉深度麻醉深度監(jiān)測(cè)臨床判斷儀器監(jiān)測(cè)2021/10/102麻醉及麻醉狀態(tài)定義

2021/10/103麻醉的定義1846年OliverWendellHolmes

首先定義麻醉：病人對(duì)外科手術(shù)創(chuàng)傷不能感知的狀態(tài)。1957年Woodbridge

將麻醉分為四種成分：感覺(jué)阻滯，運(yùn)動(dòng)阻滯，心血管、呼吸和消化系統(tǒng)反射阻滯，以及意識(shí)消失。2021/10/104麻醉的定義1986年P(guān)insker

將麻醉分為三種成分：癱瘓、無(wú)意識(shí)和應(yīng)激反應(yīng)降低。1987年P(guān)rys-Roberts

麻醉包含兩方面：對(duì)意識(shí)的抑制是麻醉的本質(zhì)部分；對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的抑制必需的輔助措施2021/10/105麻醉的定義1990年Stanski

認(rèn)為麻醉是對(duì)傷害性刺激的無(wú)反應(yīng)和無(wú)回憶，不包括麻痹和意識(shí)存在下的無(wú)痛。

2021/10/106麻醉狀態(tài)麻醉的定義隨著麻醉學(xué)發(fā)展而不斷演化現(xiàn)代麻醉已不可能有簡(jiǎn)單一致的麻醉定義因此，提出麻醉狀態(tài)的概念麻醉狀態(tài)包含兩個(gè)層面的含義，即哲學(xué)意義上的麻醉狀態(tài)，與臨床麻醉狀態(tài)。2021/10/107哲學(xué)意義麻醉狀態(tài)是指藥物引起的可逆性的意識(shí)消失狀態(tài)不考慮病人實(shí)際是否感受到傷害性刺激引起的疼痛只考慮病人是否對(duì)傷害性刺激能形成痛覺(jué)記憶，并能于清醒后復(fù)述這一記憶無(wú)意識(shí)狀態(tài)是閾值性的，故麻醉是“全或無(wú)”的“開(kāi)關(guān)”狀態(tài)，不存在深度2021/10/108臨床意義麻醉狀態(tài)尚無(wú)界定嚴(yán)格、邏輯嚴(yán)密的定義通常包括：意識(shí)消失（無(wú)痛）對(duì)傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)有適度抑制肌肉松弛生命體征平穩(wěn)對(duì)術(shù)中刺激無(wú)記憶2021/10/109麻醉狀態(tài)首先滿足哲學(xué)意義麻醉狀態(tài)

---確保病人無(wú)意識(shí)

---對(duì)術(shù)中刺激無(wú)記憶其次滿足臨床意義麻醉狀態(tài)

---維持生命體征正常

---滿足手術(shù)需要2021/10/1010麻醉深度2021/10/1011麻醉深度1847年P(guān)lomley

首先提出麻醉深度的概念，并將麻醉深度分為三期：陶醉、興奮(有或無(wú)意識(shí))和較深的麻醉1847年Snow

將乙醚麻醉分為五級(jí)。2021/10/1012麻醉深度1937年Guedel

經(jīng)典乙醚麻醉分期：第一期→痛覺(jué)消失期第二期→興奮期第三期→外科手術(shù)期，又分為四級(jí)第四期→為延髓麻痹期2021/10/1013麻醉深度1942年開(kāi)始應(yīng)用肌肉松弛藥，使經(jīng)典的乙醚麻醉分期不再適用1954年Artusio

將經(jīng)典乙醚分期的第一期擴(kuò)展為三級(jí)：第一級(jí)無(wú)記憶缺失和鎮(zhèn)痛第二級(jí)完全記憶缺失、部分鎮(zhèn)痛第三級(jí)完全無(wú)記憶和無(wú)痛，但對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)、基本無(wú)反射抑制2021/10/1014麻醉深度哲學(xué)意義麻醉狀態(tài)：無(wú)麻醉深度臨床意義麻醉狀態(tài)：麻醉深度反映麻醉不同成分是否合適，沒(méi)有簡(jiǎn)單統(tǒng)一的定義，也難以用一種指標(biāo)對(duì)麻醉深度進(jìn)行量化。2021/10/1015麻醉深度監(jiān)測(cè)2021/10/1016麻醉深度監(jiān)測(cè)概況2021/10/1017麻醉深度的臨床判斷2021/10/1018麻醉深度臨床判斷是判斷麻醉深度的基本方法BP、HR可準(zhǔn)確測(cè)量，其他臨床體征不易定量臨床體征是機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)和麻醉藥抑制反應(yīng)的綜合結(jié)果，從而增加了以此來(lái)判斷麻醉深度的難度2021/10/1019臨床判斷體征心血管系統(tǒng)眼征呼吸系統(tǒng)骨骼肌反應(yīng)皮膚體征消化道體征2021/10/1020麻醉深度儀器監(jiān)測(cè)大多數(shù)方法被淘汰或需進(jìn)一步完善BIS和AEP是目前較有希望監(jiān)測(cè)Entropy最新的監(jiān)測(cè)2021/10/1021理想麻醉深度監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)顯示知曉前淺麻醉階段準(zhǔn)確反映麻醉藥體內(nèi)不同濃度對(duì)不同刺激模式，尤其是外科手術(shù)刺激敏感即時(shí)顯示結(jié)果在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下反映所有麻醉藥的麻醉深度經(jīng)濟(jì)、使用方便。目前所有麻醉深度監(jiān)測(cè)儀均未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)可作為麻醉深度監(jiān)測(cè)發(fā)展的目標(biāo)。2021/10/1022BIS的概念和原理BIS是頻率、振幅、位相三種特性腦電圖定量指標(biāo)用0-100定量不同腦電信號(hào)頻率的聯(lián)系程度BIS值高：低頻和高頻在同相→大腦皮層功能完整性良好→清醒狀態(tài)BIS值低：低頻和高頻成分相異→皮層功能的完整性下降→麻醉狀態(tài)2021/10/1023BIS的臨床意義反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、記憶有高度相關(guān)監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分與正常生理睡眠密切相關(guān)對(duì)鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測(cè)不敏感。2021/10/1024BIS的臨床意義反映主要抑制大腦皮質(zhì)麻醉藥的鎮(zhèn)靜或麻醉深度硫噴妥鈉、異丙酚、依托咪酯、咪唑安定揮發(fā)性吸入麻醉藥與氯胺酮、嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及N2O無(wú)相關(guān)性2021/10/1025BIS與睡眠、鎮(zhèn)靜及麻醉深度的關(guān)系BIS病人狀態(tài)睡眠階段EEG表現(xiàn)100清醒高頻低幅的EEG信號(hào)，α波和β波90輕中度鎮(zhèn)靜淺睡眠階段（快眼運(yùn)動(dòng)）8070深度鎮(zhèn)靜60全麻狀態(tài)中睡眠階段高幅低頻的EEG信號(hào)，δ波和θ波5040深麻醉狀態(tài)深睡眠階段3020100平坦的腦電波2021/10/1026BIS的臨床意義BIS≈63，95%病人不發(fā)生術(shù)中知曉BIS<53，99%病人不發(fā)生術(shù)中知曉BIS<50，確保術(shù)中無(wú)知曉，術(shù)后無(wú)記憶2021/10/1027BIS的優(yōu)點(diǎn)更精確地使用麻醉藥，使麻醉更平穩(wěn)，同時(shí)減少麻醉藥用量確保病人術(shù)中無(wú)知曉、術(shù)后無(wú)記憶提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，縮短復(fù)蘇室停留時(shí)間使術(shù)后意識(shí)恢復(fù)更完全降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜藥用量，維持更平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜水平用于門(mén)診手術(shù)麻醉，可縮短術(shù)后留院觀察時(shí)間2021/10/1028BIS存在的問(wèn)題BIS監(jiān)測(cè)意識(shí)水平時(shí)，尚無(wú)一個(gè)意識(shí)消失和恢復(fù)的絕對(duì)值BIS監(jiān)測(cè)意識(shí)水平存在滯后現(xiàn)象BIS監(jiān)測(cè)意識(shí)水平缺乏敏感性2021/10/1029AEP的概念與原理聽(tīng)覺(jué)是麻醉時(shí)最后消失的一個(gè)感覺(jué)，也是清醒時(shí)恢復(fù)的第一個(gè)感覺(jué)聽(tīng)覺(jué)被麻醉藥抑制是一漸變過(guò)程而非突然消失AEP是聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)在接受聲音刺激后，從耳蝸毛細(xì)胞至各級(jí)中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動(dòng)2021/10/1030AEP的概念與原理AEP共11個(gè)波形，分3個(gè)部分BAEP，刺激后0~10ms出現(xiàn)，主要反映刺激傳至腦干及腦干的處理過(guò)程MLAEP，刺激后10~100ms出現(xiàn)，主要反映中間膝狀體和顳葉原始皮層的電活動(dòng)LLAEP，刺激100ms后出現(xiàn)，主要反映前額皮質(zhì)的神經(jīng)活動(dòng)2021/10/1031AEP的概念與原理BAEP與吸入麻醉藥的作用有一定程度關(guān)，但在臨床劑量靜脈麻醉作用下無(wú)明顯變化LLAEP則過(guò)于敏感，在小劑量麻醉藥作用下即可完全消失MLAEP與麻醉深度有較好的相關(guān)性，與大多數(shù)麻醉作用呈劑量依賴性變化，適于麻醉深度的監(jiān)測(cè)MLAEP原始波形變化不易觀察，且易受干擾，故Mantzaridis等提出以AEPindex監(jiān)測(cè)麻醉深度2021/10/1032AEPindexAEPindex是AEP形態(tài)的數(shù)量化由MLAEP波形每2個(gè)連續(xù)0.56ms節(jié)段之間的絕對(duì)差平方根的和計(jì)算而來(lái)經(jīng)典AEPindex采用MTA模式提取誘發(fā)電位，處理時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)中知曉和體動(dòng)將發(fā)生延遲A-LineAEP監(jiān)測(cè)儀，采用ARX模式提取誘發(fā)電位，分析時(shí)間僅需2~6秒。結(jié)果更直觀、更簡(jiǎn)便，并且能迅速、實(shí)時(shí)反映麻醉深度的變化2021/10/1033AEPindex臨床意義反映皮層興奮或抑制狀態(tài)用于監(jiān)測(cè)麻醉的鎮(zhèn)靜成分反映皮層下腦電活動(dòng)，監(jiān)測(cè)手術(shù)傷害性刺激、鎮(zhèn)痛和體動(dòng)等成分2021/10/1034AEPindex臨床意義AEPindex數(shù)值為0~10060~100→清醒狀態(tài)40~60→睡眠狀態(tài)30~40→淺麻醉狀態(tài)<30→臨床麻醉狀態(tài)AEPindex≈45.5，50%病人發(fā)生體動(dòng)<33時(shí)，發(fā)生體動(dòng)的可能性小于5%2021/10/1035AEPindex的優(yōu)點(diǎn)使麻醉維持更平穩(wěn)減少麻醉藥的用量確保病人術(shù)中無(wú)知曉、術(shù)后無(wú)記憶可更準(zhǔn)確地判斷意識(shí)的有或無(wú)可監(jiān)測(cè)手術(shù)傷害性刺激的反應(yīng)、鎮(zhèn)痛等成分，預(yù)測(cè)病人體動(dòng)更全面的反映麻醉深度可瞬時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度變化2021/10/1036AEPindex存在的問(wèn)題AEPindex監(jiān)測(cè)儀對(duì)使用環(huán)境要求較高。由于誘發(fā)電位弱，易受干擾AEPindex監(jiān)測(cè)不適用于聽(tīng)力障礙的病人2021/10/1037BIS與AEPindex比較BIS監(jiān)測(cè)的是皮層自發(fā)腦電位，AEPindex監(jiān)測(cè)的是誘發(fā)腦電位BIS不能預(yù)測(cè)傷害性刺激的體動(dòng)反應(yīng)，而AEPindex可預(yù)測(cè)BIS和AEPindex監(jiān)測(cè)意識(shí)消失具有類(lèi)似特異性，但靈敏度AEPindex高于BISAEPindex較BIS能更加可靠地反映意識(shí)的存在與消失2021/10/1038BIS與AEPindex比較AEPindex和BIS反映病人麻醉深度的變化趨勢(shì)是一致麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、切皮時(shí)AEPindex反應(yīng)比BIS快術(shù)中AEPindex和BIS的改變與臨床反應(yīng)一致蘇醒期BIS的變化稍緩慢，數(shù)值逐漸升高，而AEPindex則是瞬時(shí)反應(yīng)BIS可預(yù)測(cè)麻醉蘇醒過(guò)程中意識(shí)的恢復(fù)；AEPindex則是測(cè)定麻醉清醒的可靠指標(biāo)2021/10/1039Entropy的概念Entropy首先由德國(guó)物理學(xué)家RudolfClausius于1850年提出，指物理系統(tǒng)不能用于作功的能量的度量，是一種廣延量。Entropy現(xiàn)已成為模糊數(shù)學(xué)方法的內(nèi)容之一醫(yī)學(xué)上entropy常用于生物電的采集和處理Datex-Ohmeda公司從1999年開(kāi)始研究用entropy的方法采集和處理原始EEG和FEMG的電信號(hào)用于監(jiān)測(cè)麻醉深度。并于2002年研制出entropy麻醉深度監(jiān)測(cè)2021/10/1040Entropy臨床意義Entropy測(cè)定是EEG和FEMG的不規(guī)則性，其值與病人的麻醉狀態(tài)相關(guān)Entropy值高→

EEG和FEMG的電信號(hào)呈高度不規(guī)則性→清醒狀態(tài)。Entropy值低→電信號(hào)越規(guī)則麻醉狀態(tài)2021/10/1041Entropy臨床意義Entropy的2個(gè)參數(shù)fast-reactingentropy,RE：對(duì)面肌的活動(dòng)敏感，即FEMG，反應(yīng)時(shí)間快(<2秒)，常是鎮(zhèn)痛不足的信號(hào)；當(dāng)RE快速升高時(shí)，表明麻醉恢復(fù)stateentropy,SE：SE總是低于或等于RE，反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，不受面肌突然反應(yīng)的影響2021/10/1042Entropy臨床意義Entropy以0-100表示100→完全清醒，反應(yīng)靈敏60→臨床意義麻醉深度40→有意識(shí)的概率很小0→皮質(zhì)腦電抑制2021/10/1043Entropy臨床意義Entropy的本質(zhì)是監(jiān)測(cè)EEG和FEMG，只是對(duì)電信號(hào)的采集和處理方法不同。因此，它在麻醉深度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值與BIS、AEP