醒后卒中病例分享

醒后卒中溶栓治療一例2021/10/101患者概況：

姓名；李某性別：女年齡：25歲入院時間：（2018年5月25日11時10：00許）

主訴：發(fā)現右側肢體活動不靈言語不能3小時2021/10/102患者于5月24日晚22時入睡次日7點醒后（未起夜）發(fā)現右側肢體活動不靈，表現為右手握力差，精細活動不能，右上肢抬舉不過肩，右下肢行走跛行，行走需攙扶，伴言語不流利，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來院急診.行頭頗CT檢查：右側基底節(jié)區(qū)可見點片狀低密度灶，就診途中患者上述癥狀有所加重，右側肢體完全癱瘓，言語不能，門診以“急性腦梗死”收入院?，F病史：2021/10/103既往史：竇性心動過速病史20余年高血壓病史4年余，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓及用藥糖尿病病史4年現月經第4天2021/10/104查體：生命體征：體溫37℃，脈搏114次/分，呼吸18次/分，血壓164/117mmHg神志清楚，完全性運動失語，雙眼球向左凝視，右側肢體肌力0級，左側肢體肌力正常，Babinski征（L:+,R:+）Chaddock征（L:+R:+）NIHSS評分20分2021/10/105影像檢查輔助檢查：頭顱CT（2018年5月25日本院）右側基底節(jié)區(qū)可見點片狀低密度灶。指尖血糖14.9mmol/L。2021/10/106初步診斷：腦梗死急性期（心源性栓塞型可能性大）2型糖尿病高血壓病2級很高危心律失常-竇性心率過速2021/10/107化驗檢測指尖血糖14.9mmol/L2021/10/108心電圖2021/10/109影像檢查患者屬醒后卒中，NIHSS評分20分，急診磁共振DWI可見雙側額葉，左側頂葉，左側基底節(jié)區(qū)、左側皮層下多發(fā)彌散受限信號，ADC為低信號，對應部位FLair未見確切病灶，急查血常規(guī)、凝血項無溶栓禁忌，患者現處于月經期；著重告知患者家屬溶栓風險及獲益，家屬同意溶栓并簽字確認，予以尿激酶100萬靜點，注意生命體征及病情變2021/10/101025日診療計劃100萬單位尿激酶溶栓丁苯酞100ml日兩次靜點。丹紅20ml日一次靜點。 依達拉奉30mg日一次靜點。阿托伐他汀20mg日一次口服。長春西汀20mg日一次靜點。倍他樂克12.5mg日兩次口服。胰島素控制血糖。2021/10/101126日診療計劃：

復檢頭CT未見出血結論：多發(fā)性腦梗死及軟化灶醫(yī)囑加:拜阿司匹林100mg日一次口服氫氯吡格雷75mg日一次口服2021/10/10122021/10/10132021/10/1014血常規(guī)、肝功、腎功、肝系列、梅毒、艾滋、心肌酶譜、BNP均正?；蜿幮蕴腔t蛋白13.5同型半胱氨酸6.4umol/L總膽固醇3.0mmol/L低密度脂蛋白1.5（28日）尿酸正常2021/10/1015入院第1天溶栓1小時NIHSS評分16分溶栓24小時NIHSS評分14分患者右側肢體活動不靈較入院時好轉，月經量沒有增加，上下肢可抬離床面，無發(fā)熱，進食可，導尿管通暢。查體：血壓154/96mmHg，意識清楚，可含糊說出單詞，兩側瞳孔等大等圓，雙眼球向右活動受限，對光反射靈敏，鼻唇溝右側變淺，伸舌右歪，左上肢肌力V級，左下肢肌力V級，右上肢肌力III+級，右下肢肌力III-級，雙側Babinski征陽性。今日復查頭CT，治療繼續(xù)，注意病情變化。病情轉歸2021/10/10166月4日意識清楚，言語欠流利，雙眼球向右活動自如，左上肢肌力V級，左下肢肌力V級，右上肢肌力V-級，右下肢肌力V-級NIHSS評分5分6月7日出院肢體癥狀同前，言語稍欠流利NIHSS評分3分該患3個月復診肌力Ⅴ級左輕面癱言語稍欠流利NIHSS評分2分轉歸2021/10/1017醒后缺血型卒中(wake－upischemicstrokes，WUIS指患者在睡覺時無新發(fā)卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現其出現卒中癥狀，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%）診療借鑒材料2021/10/1018DEFUSE3及DAWN研究：梗死—灌注不匹配及神經功能缺損—梗死范圍存在不匹配

兩大重磅研究——延長治療時間窗診療借鑒材料2021/10/1019入組標準

ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡≥18、卒中前mRS<2CT所見梗死區(qū)不超過MCA灌注區(qū)的1/3股動脈穿刺能在發(fā)病6-24h內實施臨床-梗死核心不匹配證據

兩大重磅研究——延長取栓時間窗90天時，效用-加權改良Rankin量表所示的平均殘疾評分，在晚期血栓切除術組中更優(yōu)（5.5vs3.4對照組，調整后差異2.0分,95%CI1.1-3.0點差異）。安全性結局:24h的癥狀性顱內出血和90d任何原因所致的死亡，兩組間沒有顯著差異2018年國際卒中大會（ISC2018）診療借鑒材料2021/10/1020

兩大重磅研究——延長取栓時間窗

入組標準卒中前mRS<2ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡:18-90NIHSS≥6股動脈穿刺能在發(fā)病6-16h內實施影像檢查存在梗死-灌注不匹配

?與單獨內科治療相比，血管內治療組患者90天時mRS評分功能結果更傾向于有利的一側（優(yōu)勢比2.77；P<0.001）；?血管內治療組患者90天時功能獨立（mRS=0～2）患者比例更高（45%vs17%，P<0.001）；?血管內治療組90天死亡率為14%，藥物治療組為26%（P=0.05）；?兩組患者癥狀性顱內出血和嚴重不良事件發(fā)生率無顯著差異。2018年國際卒中大會（ISC2018）診療借鑒材料2021/10/1021WAKE-UP該試驗目的是為了證實基于核磁共振來篩選合適的未知發(fā)病時間卒中患者接受靜脈溶栓治療的有效性和安全性。使用的溶栓藥物是阿替普酶，對照組給予安慰劑治療2018年歐洲卒中組織大會ESOC2108診療借鑒材料2021/10/1022基于WAKE-UPDAWNDEFUSE.3三大研究均體現了第一時間挽救半暗帶的重要性，采用“組織時間窗”替代了通常使用的6小時卒中治療時間窗診療借鑒材料2021/10/1023醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據發(fā)病時間將364例腦梗死患者分為2組：非WUIS組264例和WUIS組100例，結果顯示，非WUS組發(fā)病3h內的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUIS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對73%)；2組3h內的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類似。說明WUS的發(fā)病時間非常接近覺醒時間.2021/10/1024醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴重低灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數小時后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎的研究主要比較兩類參數：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認為它獨立于時間窗之外。2021/10/1025醒后卒中影像方面研究FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評估病灶形成的時間，可以作為發(fā)病時間的標志（Stroke2010,StrokeCerebrovascDis2013,Stroke2013），隨著時間的推移，FLAIR敏感性也越高，有多項研究表明，以DWI—FLAIR不匹配來識別發(fā)病3-4.5小時以內的卒中，其特異性和準確性均較高。由此可見PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術對WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。

這兩種影像方法均有大量的證據支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學基礎，還有待于進一步的比較研究。

2021/10/1026Kang等（Stroke2012）基于多模式MRI觀察WUS患者溶栓治療的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像變化為標準來決定溶栓（溶栓組83例，安慰劑組156例），盡管溶栓組有5例有癥狀性腦出血，但3個月后的臨床轉歸優(yōu)于非溶栓組。該研究證實了利用多模式MRI選擇WUS患者進行溶栓治療的有效性和安全性，但樣本量較小。醒后卒中影像方面研究2021/10/1027我國目前幾乎沒有關于醒后卒中的研究報道。目前的觀點越來越趨向于認為，醒后卒中的發(fā)病時間接近于睡醒的時間，這使得眾多的醒后卒中患者有望從溶栓中獲益。但是發(fā)病時間的證實有賴于發(fā)病機制的探索分析及臨床影像學的研究實踐。希望有更多的臨床及影像研究，特別是影像研究協助明確較具體的發(fā)病時間，為醒后卒中溶栓提供依據。2021/10/1028丁苯酞的作用楊國源美國醫(yī)學與生物工程院會士上海光源世界第三代光源開放側支循環(huán)為患者贏得第一時間15分鐘起效，1小時達峰1.5小時二級側枝血管管徑回復，血流量增加診療借鑒材料2021/10/1029通過質譜成像技術顯示丁苯酞（NBP）可以明顯改善永久大腦中動脈閉塞大鼠模型腦缺血區(qū)ATP代謝，氧化應激損傷，和鈉、鉀離子平衡，且作用明顯好于對照組。丁苯酞增強大鼠pMCAO模型的ATP代謝丁苯酞（NBP）改善腦缺血區(qū)ATP代謝保護線粒體延長組織時間窗診療借鑒材料2021/10/1030討論:1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人發(fā)病時間，是否可以指導溶栓？2、開放