中醫(yī)婦科異位妊娠

1.掌握異位妊娠的定義及分期論治2.熟悉異位妊娠的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷3.了解異位妊娠的治療新近展。教學(xué)目的與要求異位妊娠2021/10/101

受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。

中醫(yī)無此病名，但有類似癥狀的描述。本病約95%發(fā)生在輸卵管（本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論）。定義2021/10/102異位妊娠

宮外孕

輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系2021/10/103以下圖片可能引起部分人的

不安與反感，敬請注意??！2021/10/104

SITESOFEPIMPLANTATION2021/10/105

AMPULLARYPREGNANCY2021/10/106InscopeofLAP.AMPULLARYPREGNANCY

（LAP.FINDING）2021/10/107R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）2021/10/108實(shí)—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮。病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證病因病機(jī)2021/10/1091氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運(yùn)血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒

孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)子宮異位妊娠2021/10/1010本病的實(shí)質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。

血瘀——既是因又是果2021/10/1011(一)輸卵管的病變:1.慢性輸卵管炎:管腔變窄或管道不暢;2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常;3.絕育手術(shù)4.輸卵管外的腫瘤壓迫;(二)子宮內(nèi)膜異位癥(三)宮腔內(nèi)的異物或?qū)m內(nèi)膜的異常(四)其他1.內(nèi)分泌異常,如黃體功能不足;2.生殖道發(fā)育異常;3.孕卵游走;4.精神因素等。西醫(yī)病因2021/10/1012輸卵管妊娠的變化輸卵管妊娠的變化與結(jié)局：1輸卵管妊娠流產(chǎn)2輸卵管妊娠破裂3繼發(fā)性腹腔妊娠。4輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后形成血腫病理2021/10/10132021/10/10141.病史：停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，盆腔炎病史或不孕史。2.臨床表現(xiàn)：未破損前可無明顯癥狀。破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則陰道流血三大癥狀（甚至?xí)炟剩?.檢查：全身/下腹。

婦檢：未破損前/已破損后。

輔查：血／尿HCG、血分析、B超、診刮+病理、后穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)等。診斷要點(diǎn)2021/10/1015BLBLUUGS右附件異位妊娠B超2021/10/1016右附件異位妊娠B超示意圖2021/10/1017UBLGS左附件異位妊娠B超2021/10/1018左附件異位妊娠B超示意圖2021/10/10191、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎等。鑒別診斷2021/10/1020臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿撸珺超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超2021/10/1021臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黃體破裂發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）2021/10/1022異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，不典型者易誤診。！2021/10/1023異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點(diǎn)是動態(tài)觀察治療。非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵:1.及早診斷；

2.確切地殺死胚胎。可參考HCG、B超等動態(tài)觀察療效。辨證論治2021/10/1024

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗(yàn)（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚。

方藥：宮外孕Ⅱ號方+蜈蚣、全蝎、紫草丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)未破損期2021/10/1025

（指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者）

1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）

主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。

治法：益氣固脫，活血祛瘀。

方藥：生脈散合宮外孕I號方。

人參麥冬五味子丹參赤芍桃仁

已破損期2021/10/1026急癥處理對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進(jìn)行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針。

中西醫(yī)結(jié)合治療！2021/10/1027

2.不穩(wěn)定型:輸卵管妊娠破損時(shí)間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能。

（隨時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備）主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻?，苔薄白，脈細(xì)緩。

治法：活血化瘀，佐以益氣。

方藥：宮外孕I號方+黨參、黃芪。2021/10/1028

3.包塊型：輸卵管妊娠破損時(shí)間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。

主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。

治法：活血祛瘀消癥。方藥：宮外孕Ⅱ號方。2021/10/1029腑實(shí)兼證的治療：實(shí)熱證：清熱瀉下，小承氣湯類。寒實(shí)證：溫胃散寒，九種心痛丸。寒熱夾雜：攻補(bǔ)兼施。2021/10/10301.雙柏散/消癥散外敷雙下腹；

側(cè)柏葉60g黃柏30g大黃60g薄荷30g澤蘭30g2.復(fù)方毛冬青灌腸液保留灌腸；3.復(fù)方丹參針靜滴；4.血府逐瘀口服液。適應(yīng)證：異位妊娠包塊型。其他治療2021/10/1031西藥治療的適應(yīng)證：

1.患者無明顯腹痛；

2.異位妊娠包塊最大直徑＜3.5cm；

3.血β-HCG＜5000miu/mL；

4.患者生命體征平穩(wěn)、無明顯腹腔內(nèi)出血體征。西藥治療2021/10/10321.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。西藥治療方法:2021/10/1033輸卵管妊娠手術(shù)治療的指征：1.停經(jīng)時(shí)間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；2.休克嚴(yán)重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；3.妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。手術(shù)治療2021/10/1034手術(shù)路徑：

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)手術(shù)方式：

1.輸卵管切除術(shù)

2.保守性手術(shù)2021/10/1035轉(zhuǎn)歸與預(yù)后預(yù)防及調(diào)攝

1.治療盆腔炎；

2.減少宮腔操作；

3.對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；

4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。2021/10/1036治療研究進(jìn)展1.保守治療與手術(shù)指征的把握；中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合藥物治療對保存輸卵管、保留生育功能有非常積極的作用。（以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔內(nèi)出血量、包塊大小等5個(gè)病情影響因子計(jì)算積分，得出有價(jià)值的結(jié)論。）2.腹腔鏡手術(shù)、介入治療開創(chuàng)了治療異位妊娠的新