《自身免疫性腦炎中國專家共識》解讀

自身免疫性腦炎中國專家共識

2017

2021/10/1012007年之后，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體為代表的被發(fā)現(xiàn)，一系列抗神經(jīng)元細胞表面或者突觸蛋白(neuronalcell-surfaceorsynapticprotein)的自身抗體被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)典的副腫瘤性邊緣性腦炎，其自身抗體針對神經(jīng)元細胞內(nèi)抗原，主要介導細胞免疫反應(yīng)，常引起不可逆的神經(jīng)元損害。廣義而言，急性播散性腦脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM)與Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff′sbrainstemencephalitis)也屬于AE的范疇。2021/10/102

邊緣性腦炎(limbicencephalitis)

邊緣性腦炎（limbicencephalitis，LE）系指可累及海馬、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)，急性或亞急性起病，臨床以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作等為特點的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性疾病。2021/10/103LE的臨床類型對邊緣性腦炎的再認識.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學.2011.6(18):391-3952021/10/1042021/10/1052AMLE2021/10/1062021/10/107中國實用內(nèi)科雜志2012年11月第32卷第11期2021/10/1082021/10/109本共識主要對抗神經(jīng)元細胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的AE予以討論。

自身免疫性腦炎相關(guān)的抗神經(jīng)細胞抗體2021/10/10101臨床分類2021/10/10112臨床表現(xiàn)2021/10/10122021/10/1013推薦意見2021/10/10143診斷流程與診斷標準3.1AE的診斷流程

AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷。2021/10/1015自身免疫腦炎的臨床評估程序2021/10/1016自身免疫腦炎的臨床評估程序2021/10/10173.2AE診斷條件2021/10/10183.2AE診斷條件2021/10/10193.2AE診斷條件2021/10/10203.3診斷標準2021/10/1021推薦意見：

AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學和腦電圖檢查等結(jié)果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。2021/10/10224各型AE的臨床特點、診斷要點與鑒別診斷4.1抗NMDAR腦炎2021/10/10232021/10/10242021/10/10254.2抗LGI1腦炎2021/10/10262021/10/10272021/10/10284.3抗GABABR抗體相關(guān)腦炎2021/10/10292021/10/10302021/10/10314.4抗IgLON5抗體相關(guān)腦病2021/10/10324.5抗CASPR2抗體相關(guān)腦炎2021/10/10335鑒別診斷2021/10/10342021/10/10356治療2021/10/10366.1免疫治療2021/10/1037抗NMDAR腦炎患者腫瘤陽性切除腫瘤激素+IVIg或激素+血漿交換口服激素減量每年腫瘤排查腫瘤陰性激素+IVIg或激素+血漿交換口服激素減量長程免疫治療每年腫瘤排查二線免疫治療：利妥昔單抗或靜脈環(huán)磷酰胺、口服激素減量長程免疫治療每年腫瘤排查其他免疫治療長程免疫治療腫瘤排查效果良好效果良好效果良好效果差、無效效果差、無效酌情重復(fù)一線免疫治療2021/10/10386.1.1糖皮質(zhì)激素：

一般采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為：

甲潑尼龍1000mg/d×3，500mg/d×3，

而后可減量為甲潑尼龍40～80mg/d，靜脈滴注2周；或者改為口服醋酸潑尼松1mg/kg/d×2周(或者口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松＝4mg甲潑尼龍)；之后每2周減5mg。

對于輕癥患者，可以不采用沖擊治療而直接采用口服激素。口服激素總療程為6個月左右。在減停激素的過程中需要評估腦炎的活動性，注意病情波動與復(fù)發(fā)。

2021/10/10396.1.2IVIg：

根據(jù)患者體重按總量2g/kg,分3-5d靜脈滴注。對于重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可每2-4周重復(fù)應(yīng)用IVIg。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。6.1.3血漿交換：

可與激素聯(lián)合使用。在靜脈注射免疫球蛋白之后不宜立即進行血漿交換。血漿交換可能難以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成。對于腦脊液抗體陽性而血清抗體陰性的病例，血漿交換療效有待證實。

2021/10/10406.1.4利妥昔單抗：

按375mg/m2體表面積靜脈滴注，每周1次，根據(jù)外周血CD20陽性的B細胞水平，共給藥3-4次，至清除外周血CD20細胞為止。如果一線治療無顯著效果，可以在其后1-2周使用利妥昔單抗。國外抗NMDAR腦炎患者采用利妥昔單抗的比例在50%以上。在國內(nèi)，該藥用于AE屬于超說明書用藥，需要尊重患方的自主決定權(quán)，履行知情同意與藥事程序，并注意其加重感染的風險與不良反應(yīng)。2021/10/10416.1.5靜脈注射環(huán)磷酰胺：

按750mg/m2體表面積，溶于100ml生理鹽水，靜脈滴注，時間超過1h，每4周1次。病情緩解后停用。6.1.6嗎替麥考酚酯：

口服劑量1000-2000mg/d，至少1年。主要用于復(fù)發(fā)的患者，也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者，以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者。6.1.7硫唑嘌呤：

口服劑量100mg/d，至少1年。主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)。2021/10/10426.2腫瘤的治療

抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。對于未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡≥12歲的女性抗NMDAR腦炎患者，建議病后4年內(nèi)每6-12個月進行一次盆腔超聲檢查。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)由相關(guān)?？七M行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持對AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。2021/10/10436.3癲癇癥狀的控制AE的癲癇發(fā)作一般對于抗癲癇藥物反應(yīng)較差?？蛇x用廣譜抗癲癇藥物，例如苯二氮卓類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線抗癲癇藥物包括地西泮靜脈推注或者咪達唑侖肌肉注射；二線藥物包括靜脈用丙戊酸鈉；三線藥物包括丙泊酚與咪達唑侖。

2021/10/1044丙泊酚可用于終止抗NMDAR腦炎患者難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)?；謴?fù)期AE患者一般不需要長期維持抗癲癇藥物治療。奧卡西平可能誘發(fā)或者加重低鈉血癥；抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者的特異性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如果使用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物，需要特別注意不良反應(yīng)。2021/10/10456.4精神癥狀的控制

可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系的不良反應(yīng)等；免疫治療起效后應(yīng)及時減停抗精神病藥物。

2021/10/1046推薦意見2021/10/10477預(yù)后AE總體預(yù)后良好。80%左右的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好（改良Rankin評分0-2分），患者早期接受免疫治療或者非重癥患者預(yù)后較好。重癥抗NMDAR腦炎患者平均ICU治療周期為1-2個月，病死率2.9-9.5%，少數(shù)患者完全康復(fù)需要2年以上。抗LGI1抗體相關(guān)腦炎患者病死率為6%?？笹ABABR抗體相關(guān)腦炎合并小細胞肺癌者預(yù)后