社會醫(yī)療保險意外傷害

社會醫(yī)療保險意外傷害第一頁，共23頁。主要內(nèi)容意外傷害管理簡介意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害管理經(jīng)辦流程監(jiān)督管理和有關(guān)要求第二頁，共23頁。意外傷害管理簡介商業(yè)保險：意外傷害定義

意外傷害是指因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故，導(dǎo)致了身體傷害。主要指急性外傷：例如骨折、腦外傷等。社會醫(yī)療保險：廣，不限于商業(yè)保險的意外傷害。病種管理：常見的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷、酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等。第三頁，共23頁。意外傷害保障管理辦法要點介紹適用范圍：社會醫(yī)療保險參保人。管理模式：各經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)意外傷害的審批管理。

實行多級審批制度分意外傷害聯(lián)網(wǎng)與非聯(lián)網(wǎng)審批兩種形式。第四頁，共23頁。意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害支付范圍

本辦法第四條規(guī)定：參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，可納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害；（二）經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害；第五頁，共23頁。意外傷害保障管理辦法要點介紹（三）因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人無賠償或有部分賠償能力的；或自傷害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的；（四）其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人無賠償或有部分賠償能力的。第六頁，共23頁。意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害不支付的情形：本辦法第五條規(guī)定：

參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定，但有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費用不納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等隱瞞、欺詐行為；（二）實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的；（三）除本辦法第四條第（三）、（四）項規(guī)定的情形外，應(yīng)當由責(zé)任人負擔(dān)的；（四）機動車道路交通事故；（五）應(yīng)當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的；（六）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（七）在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。第七頁，共23頁。意外傷害保障管理辦法要點介紹參保人發(fā)生意外傷害的待遇標準：（一）參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標準支付。（二）少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點。第八頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程

兩種申報程序：一、意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報流程二、意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報流程第九頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程—聯(lián)網(wǎng)流程聯(lián)網(wǎng)申報流程（本市住院聯(lián)網(wǎng)的）一、網(wǎng)上申報入院48小時內(nèi)；書面申報--填寫《意外傷害情況說明表》二、初審

3個工作日，通過/未通過/上報材料三、復(fù)審（1）參保人按照要求上報材料（2）經(jīng)辦機構(gòu)核查、審批（3）時限：10個工作日，最長不超過20個工作日。第十頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程四、復(fù)審情形有下列情形之一的，需進行復(fù)審：（1）多部位復(fù)合傷；（2）重度顱腦損傷；（3）描述不清，需進一步核實的；（4）可能涉及因公受傷、工傷、校方責(zé)任或第三人責(zé)任的。第十一頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程五、復(fù)審攜帶材料

參保人或其委托代理人在收到復(fù)審要求3個工作日內(nèi)，攜帶以下材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù)：（1）《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》；（2）門（急）診病歷；（3）參保人所在工作單位、學(xué)?；虼澹ň樱┟裎瘑T會出具的意外傷害發(fā)生時間、地點、原因和經(jīng)過等情況的相關(guān)證明；（4）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為有必要提供的其他證明材料。六、經(jīng)辦機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。第十二頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程—非聯(lián)網(wǎng)流程非聯(lián)網(wǎng)申報流程

一、申報情形：1、少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用；2、在異地發(fā)生的；3、經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害，責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后，由參保人承擔(dān)責(zé)任部分的；4、本辦法第四條第（三）、（四）項規(guī)定的情形；5、欠費補報的。第十三頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程—非聯(lián)網(wǎng)流程二、特殊材料1、參保人承擔(dān)部分責(zé)任的，需提供人民法院判決書、裁定書或校方責(zé)任保險理賠單原件；2、責(zé)任人無賠償或具有部分賠償能力的，需提供人民法院出具的賠償能力的相關(guān)材料；3、刑事或治安案件未破獲的，需提供公安機關(guān)出具的無法確定責(zé)任人的相關(guān)材料三、經(jīng)辦機構(gòu)：到參人所屬地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其指定部門辦理申報手續(xù)：第十四頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程—費用結(jié)算（一）聯(lián)網(wǎng)申報的

實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（二）非聯(lián)網(wǎng)申報的個人先行墊付。治療結(jié)束后，攜帶門（急）診病歷、住院病歷復(fù)印件、費用匯總明細和有效票據(jù)等到經(jīng)辦機構(gòu)辦理。（三）經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害，由責(zé)任人按照有關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先給予賠償，賠償額未達到社會醫(yī)療保險基金支付額度的給予補足差額。第十五頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程申報時效：

參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出待遇支付申請的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再受理。因案件訴訟或偵破等，能提供有關(guān)部門證明的除外。第十六頁，共23頁。意外傷害管理經(jīng)辦流程報銷自費審批不通過審批不通過初審復(fù)審第十七頁，共23頁。監(jiān)督管理和有關(guān)管理要求一、經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查權(quán)限有權(quán)查閱和復(fù)印病歷、急救記錄、報警信息、120信息等。各有關(guān)部門和相關(guān)單位、個人應(yīng)積極協(xié)助與配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)調(diào)查工作。外調(diào)每次不少于2人，應(yīng)及時完成調(diào)查筆錄，按規(guī)定存檔第十八頁，共23頁。監(jiān)督管理和有關(guān)管理要求二、對定點醫(yī)療機構(gòu)的要求（一）建立聯(lián)系人制度。設(shè)置1-2名管理專員，負責(zé)政策咨詢，指導(dǎo)填寫申請材料，日常巡查，定期向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告意外傷害管理情況；（二）醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)在門（急）診病歷與住院病歷中載明造成外傷的時間、地點、原因與救治經(jīng)過；（三）定點醫(yī)療機構(gòu)意外傷害網(wǎng)絡(luò)上傳信息應(yīng)真實、準確、完整；（四）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強意意外傷害害檔案管理，按月裝訂，存檔備查。第十九頁，共23頁。監(jiān)督管理和有關(guān)管理要求三、追償機制對符合本辦法規(guī)定的責(zé)任人無賠償能力或具有部分賠償能力的情形的由社會醫(yī)療保險基金支付相關(guān)醫(yī)療費用后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向責(zé)任人追償，并依法向人民法院提起訴訟。（一）參保人已經(jīng)從責(zé)任人處獲得醫(yī)療費用賠償?shù)?，?yīng)當主動將社會醫(yī)療保險基金支付金額中應(yīng)當由責(zé)任人承擔(dān)的部分退還給社會醫(yī)療保險基金，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向責(zé)任人追償。第二十頁，共23頁。監(jiān)督管理和有關(guān)管理要求參保人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當歸還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。（二）參保人隱瞞已經(jīng)從責(zé)任人處獲得賠償，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請并獲得社會