2016年CFDI藥品培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和工具

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和工具2015年10月2021/10/101Contents質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

Conclusion3應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題1242021/10/102風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)概念

風(fēng)險(xiǎn)：違反意愿的不良后果。風(fēng)險(xiǎn)因素：可能導(dǎo)致不良后果的某方面原因。風(fēng)險(xiǎn)要素（風(fēng)險(xiǎn)的基本要素）：直接引發(fā)不良后果的具體原因。應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題2021/10/103應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題沒(méi)有萬(wàn)能的評(píng)估工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的多元性與復(fù)雜性決定了對(duì)其評(píng)估的方法的多樣性和靈活性，不存在任何一種評(píng)估方法和工具能夠有效評(píng)估所有的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主體是人而非工具

任何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均基于人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)程度，依靠的是經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能、道德水準(zhǔn)和責(zé)任心，人是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的核心。工具僅是識(shí)別、量化風(fēng)險(xiǎn)程度的一種形式，起輔助作用。掌握工具的使用方法，僅是具備了一種技能，不能替代人腦。2021/10/104應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題有選擇的使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，避免形式主義風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的使用切忌刻板化、模式化，杜絕為了評(píng)估而評(píng)估的形而上學(xué)的思維和做法。需要不斷的學(xué)習(xí)、實(shí)踐和思考。（一）適時(shí)使用，提高評(píng)估效率（二）選擇合適的評(píng)估工具，切忌亂用2021/10/105應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)明確的幾個(gè)問(wèn)題明確評(píng)估目的，靈活搭配使用評(píng)估工具

對(duì)于較為復(fù)雜的事件或系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不可能只使用一種評(píng)估工具。2021/10/106

方法簡(jiǎn)介：是憑已有的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)對(duì)顯而易見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并及時(shí)采取措施有效預(yù)防或糾正，使風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受范圍。適用范圍：經(jīng)常用于情況緊急，風(fēng)險(xiǎn)顯而易見(jiàn)，事件單一，不需要大量的數(shù)據(jù)支撐或復(fù)雜的計(jì)算分析過(guò)程即可找到較為合理的解決方案。是頭腦風(fēng)暴法的基礎(chǔ)單元，經(jīng)常用于一級(jí)評(píng)估和單一事件，不適用于復(fù)雜的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估。經(jīng)驗(yàn)常識(shí)法質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具2021/10/107方法簡(jiǎn)介：通過(guò)把數(shù)據(jù)和現(xiàn)象組織起來(lái)，運(yùn)用簡(jiǎn)單的數(shù)理統(tǒng)計(jì)圖表構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理識(shí)別與評(píng)估的信息平臺(tái)，并促進(jìn)做出恰當(dāng)決斷的方法。該方法的運(yùn)用基于對(duì)數(shù)據(jù)和現(xiàn)象的累積量，并從中找到一般規(guī)律，對(duì)產(chǎn)生的偏差或偏差趨勢(shì)以及可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、調(diào)查分析和危害評(píng)價(jià)，進(jìn)而采取恰當(dāng)?shù)拇胧?duì)負(fù)面因素予以控制或消除。該方法的主要作用是在于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和預(yù)估。如：超趨勢(shì)分析法及其衍生出的可量化偏差的識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估、魚(yú)骨圖、流程圖、帕累托圖、直方圖、柱形圖、餅狀圖以及各種統(tǒng)計(jì)分析表格。適用范圍：該方法為正式質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方法，經(jīng)常用于對(duì)工藝、設(shè)備、環(huán)境、操作文件等單一系統(tǒng)或事件的風(fēng)險(xiǎn)管理。簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)分析法質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具2021/10/108方法簡(jiǎn)介：針對(duì)需要解決的問(wèn)題，采用是和否的二進(jìn)制邏輯判斷方式，依次提出問(wèn)題，回答問(wèn)題，直到找到最終答案。適用范圍：適用于暫無(wú)歷史數(shù)據(jù)支持，不能進(jìn)行概率統(tǒng)計(jì)的問(wèn)題分析，是一種定性分析方法。判斷圖分析法(FTA)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具2021/10/109質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具Example(判斷圖分析法實(shí)例)：例：決策原輔料是否需要進(jìn)行微生物限度檢查及適合的頻次？2021/10/1010微生物是否能在原料藥或賦形劑中生長(zhǎng)或存活？提供支持性數(shù)據(jù)，不需要作微生物限度檢查和不必制訂認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)原料藥和賦形劑是否無(wú)菌？原料藥/賦形劑合成/工藝的相關(guān)步驟本身是否會(huì)減少微生物？不需進(jìn)一步做微生物限度檢查或不必制訂認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)按照協(xié)調(diào)后藥典的各論制訂微生物限度認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)所監(jiān)控的微生物量/指示菌量是否都低于規(guī)定限度？抽批檢驗(yàn)微生物和指示菌逐批檢驗(yàn)微生物和指示菌按照協(xié)調(diào)后藥典的各論制訂微生物限度認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)是否有科學(xué)證明減少步驟會(huì)造成在原料藥/賦形劑中微生物量認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)限度（未檢出常見(jiàn)指示菌）？提供支持性資料，不需要作微生物限度檢查和不必制訂認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)否是是是是是否否否否2021/10/1011質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具△方法簡(jiǎn)介：所謂失效模式是指造成無(wú)法達(dá)到預(yù)期目的的各種可能情況，而導(dǎo)致產(chǎn)生這些情況的原因稱為失效因素。由于失效因素導(dǎo)致發(fā)生了不可接受的情況對(duì)達(dá)到預(yù)期目的的阻礙和干擾稱為影響。由于不能達(dá)到預(yù)期目的而產(chǎn)生的各種損害稱為危害。查找可能產(chǎn)生危害的各種因素的過(guò)程稱為分析。這一過(guò)程通常是先預(yù)想危害，然后找到失效模式和造成的具體原因，最后采取措施加以控制，從而消除或降低發(fā)生危害的可能性，即：危害→失效模式→失效因素→預(yù)防與糾正措施→短期效果評(píng)價(jià)→階段性評(píng)估。失效模式、影響和危害分析（FMECA）—風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)法（RPN）2021/10/1012失效模式、影響和危害分析標(biāo)準(zhǔn)模板

評(píng)估表模板風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)重性（S）風(fēng)險(xiǎn)得分發(fā)生頻次（O）風(fēng)險(xiǎn)得分可發(fā)現(xiàn)性（D）風(fēng)險(xiǎn)得分RPN-S×O×D風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)因素一因素二2021/10/1013

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)模板風(fēng)險(xiǎn)因素嚴(yán)重性（S）風(fēng)險(xiǎn)得分發(fā)生頻次（O）風(fēng)險(xiǎn)得分可發(fā)現(xiàn)性（D）風(fēng)險(xiǎn)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)因素一1分：2分：3分：··1分：2分：3分：··1分：2分：3分：··風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)-A風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)-B風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)-C·

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·因素二1分：2分：3分：··1分：2分：3分：··1分：2分：3分：··風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)-A風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)-B風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)-C·

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·2021/10/1014質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具失效模式分析法在具體應(yīng)用中均以RPN（各風(fēng)險(xiǎn)因素得分乘積-風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）法為核心，按照分析對(duì)象和目的的不同而進(jìn)行各種變化。不一定非要使用“危害性-S”、“發(fā)生頻次-O”、“可發(fā)現(xiàn)性-D）作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)。應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要靈活制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)內(nèi)容，立項(xiàng)后可根據(jù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解程度制定各項(xiàng)具體的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2021/10/1015適用范圍

該方法可以用于對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)按優(yōu)先次序排序，并監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)的有效性。也可廣泛用于設(shè)施和設(shè)備、一種生產(chǎn)操作及其對(duì)產(chǎn)品和工藝的影響。它能鑒別系統(tǒng)內(nèi)部薄弱的要素和操作。分析結(jié)果可以作為設(shè)計(jì)或進(jìn)一步分析或知道資源配置的基礎(chǔ)。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與常用工具2021/10/1016魚(yú)骨圖、樹(shù)狀圖、RPN法相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序一、針對(duì)評(píng)估項(xiàng)目，采用魚(yú)骨圖較為有條理的分層次列出各種風(fēng)險(xiǎn)因素，直至不可再拆分（最下層為”基本要素“）。二、利用樹(shù)狀圖對(duì)魚(yú)骨圖進(jìn)行整理和補(bǔ)充，更為清晰的分層列出風(fēng)險(xiǎn)因素和基本要素。三、制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、標(biāo)準(zhǔn)，確定分制。四、評(píng)估基本要素風(fēng)險(xiǎn)，得出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。五、依據(jù)基本要素得出其所屬的上一層風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，直至頂層。六、形成偏差調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。七、制定糾正與預(yù)防措施和工作計(jì)劃八、監(jiān)督、實(shí)施計(jì)劃2021/10/1017風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

例一（風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查）某企業(yè)生產(chǎn)的某種中藥顆粒劑經(jīng)常因水分超標(biāo)問(wèn)題被多個(gè)省份藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)判定為劣藥而受到處罰，造成了市場(chǎng)信譽(yù)下降和嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。董事長(zhǎng)決心徹底解決這一問(wèn)題，責(zé)成技術(shù)部門(mén)牽頭，各部門(mén)配合展開(kāi)調(diào)查，拿出解決方案。2021/10/1018風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

解決問(wèn)題的思路查找造成水分超標(biāo)的可能因素和環(huán)節(jié)較多，是一個(gè)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程，調(diào)查分析的程度較為復(fù)雜，需要多個(gè)部門(mén)協(xié)同。既需要定性分析，又需要數(shù)據(jù)分析，使用單一的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法和工具不可能完成，必須選擇恰當(dāng)?shù)姆治龇椒ê驮u(píng)估工具。找到原因后，必須采取性價(jià)比較高的糾正預(yù)防措施，既能保證顆粒劑的質(zhì)量，又能將成本控制在合理范圍。按GMP規(guī)定啟動(dòng)偏差調(diào)查程序，做好各種記錄。2021/10/1019風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

具體做法NO.1

利用魚(yú)骨圖或樹(shù)狀圖分層次詳細(xì)列出藥品生產(chǎn)上市流通全過(guò)程中可能造成水分超標(biāo)的各種因素。如：樹(shù)狀圖2021/10/1020風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

具體做法NO.2

對(duì)找到的最低層具體影響因素制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，按照風(fēng)險(xiǎn)程度量化標(biāo)準(zhǔn)。商業(yè)庫(kù)存環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表評(píng)估項(xiàng)目年平均降水量（相對(duì)濕度）a異常情況bRPN得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1分：≤8002分：800＜X＜12003分：≥12001分：無(wú)異常情況2分：水漬投訴≤2起3分：水漬投訴＞2a×bA-≥3分B-=2分C-＜2分2021/10/1021風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

分析說(shuō)明：由于無(wú)法詳細(xì)掌握批發(fā)、零售企業(yè)及醫(yī)機(jī)構(gòu)的庫(kù)房濕度數(shù)據(jù)，以網(wǎng)上查詢當(dāng)?shù)啬昶骄邓孔鳛閰⒖贾?，評(píng)價(jià)商業(yè)庫(kù)存濕度風(fēng)險(xiǎn)；以售后是否接到因外包裝有水漬的投訴為商業(yè)企業(yè)庫(kù)存異常情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。年降水量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全國(guó)2011年降水分布圖制定。2021/10/1022風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

具體做法NO.3統(tǒng)計(jì)最底層具體影響因素歷史數(shù)據(jù)及相關(guān)情況，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，量化分值，計(jì)算RPN得分。依據(jù)RPN得分判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并打出該風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)得分。2021/10/1023風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

Example:商業(yè)庫(kù)存環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表批號(hào)抽驗(yàn)地點(diǎn)年平均降水量（mm）a得分異常情況投訴b得分RPNa×b風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分湖北孝感11282012B2廣西南寧13043013A3浙江金華14003126A3江西九江13003013A3吉林延邊6421011C1江蘇蘇州13003013A3湖南郴州14453126A32021/10/1024風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

注意事項(xiàng)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)要對(duì)應(yīng)分制。有3個(gè)級(jí)別的判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)3分制；有5個(gè)級(jí)別的判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)的就是5分制；……2021/10/1025風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

具體做法NO.4匯總最底層具體影響因素風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及相對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)得分，得出上一級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分，依據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)，確定上一級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及分值。2021/10/1026風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

Example:7批運(yùn)輸儲(chǔ)存條件對(duì)產(chǎn)品水分的影響風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表批號(hào)抽驗(yàn)地點(diǎn)車間暫存環(huán)境a在庫(kù)儲(chǔ)存環(huán)境b運(yùn)輸環(huán)境c商業(yè)庫(kù)存環(huán)境dRPN得分a×b×c×d風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分湖北孝感11122B2廣西南寧13139A3浙江金華13139A3江西九江11133A3吉林延邊11111C1江蘇蘇州11133A3湖南郴州11133A3影響因素得分1914864374A32021/10/1027風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

分析說(shuō)明：運(yùn)輸儲(chǔ)存環(huán)境對(duì)顆粒劑水分影響顯著，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為A級(jí)。其中庫(kù)存環(huán)境影響最大，尤其是淮河以南潮濕地區(qū)的流通儲(chǔ)存環(huán)境對(duì)水分的風(fēng)險(xiǎn)最高。2021/10/1028風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

具體做法NO.5按上述方法，逐級(jí)計(jì)算得分，判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，得出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分值，直到得出最頂級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。工藝過(guò)程影響產(chǎn)品水分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表干燥工藝操作a半成品檢驗(yàn)b半成品儲(chǔ)存cRPN得分a×b×c風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)得分C1A3A39A32021/10/1029風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

顆粒劑水分超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總表內(nèi)包材a產(chǎn)品檢驗(yàn)b工藝環(huán)境c運(yùn)輸儲(chǔ)存條件d工藝過(guò)程eRPN得分a×b×c×d×e風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)得分81A-≥3分B-=2分C-＜2分AA3A3C1A3A32021/10/1030風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

具體做法NO.6寫(xiě)出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總結(jié)或報(bào)告內(nèi)容包括：查擺的思路、項(xiàng)目、找到的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、結(jié)論及糾正預(yù)防措施。2021/10/1031風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

FMECA方法總結(jié)系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查方法一個(gè)偶發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的背后可能隱含著多處系統(tǒng)性的管理漏洞。制定量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是核心基于豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、全面的專業(yè)知識(shí)、較強(qiáng)的綜合能力。將嚴(yán)重性、可發(fā)現(xiàn)性和出現(xiàn)頻次三大風(fēng)險(xiǎn)要素融匯在量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中切忌刻板和生搬硬套。2021/10/1032風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)例分析

例二（風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別）某生化藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的一批骨瓜提取物注射液引起多例臨床病例熱原反應(yīng)。由