急診消化內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥的防治

內(nèi)容提要目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于六點急診胃鏡目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于六點一、急診胃鏡的適應(yīng)范圍及禁忌癥適應(yīng)范圍：原因不明的上消化道出血及內(nèi)鏡下止血治療；上消化道異物等。相對禁忌癥：心肺功能不全；消化道出血者，血壓未平穩(wěn)；有出血傾向，Hb＜50g/L者；高度脊柱畸形，巨大食管或十二指腸憩室。絕對禁忌癥：嚴重心肺疾患無法耐受檢查者；懷疑出現(xiàn)休克、消化道穿孔等危重患者；嚴重精神失常不能配合者；口腔咽喉急性重癥炎癥內(nèi)鏡不能插入者；食管及胃腐蝕性炎癥患者；明顯的胸主動脈瘤及腦卒中患者；烈性傳染病患者。目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于六點靜脈曲張性上消化道出血目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血——診療指南《世界胃腸組織臨床指南：食管靜脈曲張》，2008年6月。目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血——診療指南《食管胃靜脈曲張出血的防治共識》，2008年，杭州。目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血——急診內(nèi)鏡時機選擇靜脈曲張性出血后液體復(fù)蘇和藥物治療意見基本相同。兩指南中急診內(nèi)鏡診療均強烈推薦。急診內(nèi)鏡的時機：經(jīng)液體復(fù)蘇和藥物治療后患者生命體征相對平穩(wěn)的情況下盡快進行。世界胃腸組織指南將這一時間推薦為考慮靜脈曲張性出血后12-24小時。目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血——急診內(nèi)鏡診療失敗后對策在急診內(nèi)鏡治療失敗后，世界胃腸組織指南中推薦TIPS手術(shù)，考慮急性靜脈曲張性出血患者急診分流或斷流術(shù)死亡率高，并未推薦。杭州指南中除TIPS外，還建議可選擇外科分流或斷流手術(shù)治療。但其同時指出Child—PughA級者行急診分流手術(shù)有可能挽救患者生命：Child—PughB級者多考慮實施急診斷流手術(shù)：Child—PughC級者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重(死亡率≥50％)。目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血——急診內(nèi)鏡治療靜脈曲張性出血：各種原因所致的食道和/或胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡相關(guān)處理方法：內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射治療（EIS）、內(nèi)鏡下曲張靜脈皮圈套扎治療（EVL）。目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血急診內(nèi)鏡下治療目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、靜脈曲張性出血急診內(nèi)鏡并發(fā)癥及注意事項靜脈曲張性出血出血量多較大，應(yīng)注意生命體征的變化。操作中應(yīng)經(jīng)常和患者對話，注意患者意識狀態(tài)。急性出血患者一般不行無痛檢查，防止誤吸。EIS最嚴重的并發(fā)癥是硬化劑遠處栓塞，硬化劑經(jīng)門脈-肺靜脈吻合支可形成肺栓塞，硬化劑應(yīng)注入至食管壁的吻合支；粗的單條曲張靜脈多不經(jīng)本門柵狀血管直接與胃左靜脈相連，與食管壁外曲張靜脈亦相連，血運豐富，EIS、EVL療效差，易治療后再出血，宜注入組織粘合劑并硬化劑治療；EIS不可能無菌操作，感染風險存在；EVL并發(fā)癥較少，但若發(fā)生皮圈脫落亦可再出血并致命。目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于六點非靜脈曲張性上消化道出血目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血——診療指南《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，2009年，杭州。Rockall與Blatchford評分系統(tǒng)可作為AUGIB的危險性和預(yù)后評估指標,預(yù)測再出血、手術(shù)和死亡的準確性較高.Rockall評分系統(tǒng)對死亡的預(yù)測價值優(yōu)于Blatchford評分系統(tǒng),Blatchford評分系統(tǒng)對再出血和手術(shù)的預(yù)測價值優(yōu)于Rockall評分系統(tǒng).《Rockall與Blatchford評分系統(tǒng)評估急性上消化道出血的比較研究》，胃腸病學，2011,16(11)目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血——急診內(nèi)鏡診療非靜脈曲張性：腫瘤、潰瘍、賁門粘膜撕裂癥、急性糜爛性出血性胃炎、Dieufoy病、手術(shù)（EMR、ESD、ESE、外科手術(shù)等）后出血等。內(nèi)鏡相關(guān)處理方法：明確出血原因，定位病灶，選擇內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療，或行內(nèi)鏡下止血治療：局部注射法（高滲鹽+腎上腺素、硬化劑、組織膠）、熱凝固法（APC、高頻電、微波、熱探頭）、機械性止血法（金屬夾鉗夾、球囊壓迫、尼龍繩結(jié)扎法）、藥劑噴灑法（凝血酶原、去甲腎上腺素）等手段。目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血——內(nèi)鏡下病灶再出血風險出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級。分別為ForrestⅠa(噴射樣出血)、ForrestⅠb(活動性滲血)、ForrestⅡa(血管裸露)、ForrestⅡb(血凝塊附著)、ForrestⅡC(黑色基底)、ForrestⅢ(基底潔凈)．推薦對ForrestⅠa—Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》，2009年，杭州。ASGEGuideline：Theroleofendoscopyinthemanagementofacutenon-varicealupperGIbleeding.GastrointestEndosc,2012.目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血——內(nèi)鏡下病灶再出血風險目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血急診內(nèi)鏡下治療目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血急診內(nèi)鏡下治療胃腔內(nèi)大量咖啡色血液附著，胃竇處可見鮮紅色新鮮血液自幽門管流出，進鏡十二指腸球部及降部見大量咖啡色血液附著，沖洗十二指腸球部后見前壁一搏動性出血病灶，隱約可見一小潰瘍面，其上可見血管殘端，予金屬夾2枚封閉創(chuàng)面，活動性出血停止。目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、非靜脈曲張性出血急診內(nèi)鏡并發(fā)癥及注意事項出血量較大患者，應(yīng)注意生命體征的變化。操作中應(yīng)經(jīng)常和患者對話，注意患者意識狀態(tài)。注意氣道管理，防止誤吸。不同原因的出血，不同止血方法的效果亦不相同，血管性出血金屬夾鉗夾效果較好，毛細血管性出血APC、高頻電、去甲腎上腺素噴灑、腎上腺素注射效果較好。操作中發(fā)現(xiàn)或發(fā)生穿孔：內(nèi)鏡下止血成功后發(fā)現(xiàn)穿孔，立即終止檢查，禁食、胃腸減壓、充分抑酸、抗生素治療。腹痛發(fā)熱加重時應(yīng)手術(shù)治療。內(nèi)鏡下止血失敗合并穿孔時應(yīng)立即手術(shù)治療。目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于六點上消化道異物目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于六點3、上消化道異物消化道異物并不少見，80%—90%異物可以自行排出，約10%—20%的上消化道異物需內(nèi)鏡取出，大約1%的異物需要外科手術(shù)取出。鋒利物體或紐扣電池停留在食管內(nèi),需緊急進行內(nèi)鏡治療。異物或食團嵌塞造成高度梗阻,為防止誤吸,也需緊急內(nèi)鏡處理。任何情況下異物或食團在食管內(nèi)的停留時間都不能超過24h。時間過長可以發(fā)生諸如感染、透壁性糜爛、痰管形成等并發(fā)癥。EisenGM,BaronTH,DominitzJA,etal.Guidelineforthemanagementofingestedforeignbodies.GastrointestEndosc,2002,55:802-806.目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于六點3、上消化道異物—病史、體征及影像學檢查完全清醒、有溝通能力的大齡兒童和成人,一般都能確定吞食的異物,指出不適部位。幼兒及精神病患者可能對病史陳述不清,如果出現(xiàn)嗆咳、拒絕進食、嘔吐、流涎、哮鳴、血性唾液或呼吸困難等癥狀及體征時,應(yīng)高度懷疑吞食異物的可能。頸部出現(xiàn)腫脹紅斑觸痛或捻發(fā)音,這些癥狀提示口咽部或上段食管的穿孔。應(yīng)當評估患者的通氣功能、氣道受損情況和誤吸的危險。胸腹正側(cè)位X線片可診斷大多數(shù)消化道異物及位置，了解有關(guān)縱隔和腹腔的游離氣體,。魚刺、雞骨、木塊、塑料、大多數(shù)玻璃和細金屬CT掃描可能有用。內(nèi)鏡檢查是最常用手段。EisenGM,BaronTH,DominitzJA,etal.Guidelineforthemanagementofingestedforeignbodies.GastrointestEndosc,2002,55:802-806.目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地軟，無固定形態(tài)異物進鏡至食道腔內(nèi)即可見大量食物團塊滯留嵌頓，距中切牙約30cm可見外壓性改變，內(nèi)鏡可通過，無阻力，予以異物鉗、圈套器、三爪鉗分解食物團塊分次取出或推送至胃腔內(nèi)，狹窄上方食物嵌頓解除，食管通暢。胸上段食管內(nèi)見團片狀中等密度影，咽喉部及頸段未見明顯異常密度。目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地軟，無固定形態(tài)異物進鏡至距中切牙約20cm見大量團塊樣食物潴留阻塞食道腔，無法進一步進鏡，予異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃先后取出數(shù)團異物食道吻合口狹窄，吻合口上方可見食物團塊滯留，三爪鉗取出。目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地軟，無固定形態(tài)異物進鏡食管腔見大量食物團塊嵌頓，內(nèi)鏡下三爪鉗及圈套器分次取出，操作順利，再次進鏡觀察，見距中切牙約31cm可見吻合口，其上可見吻合釘顯露，吻合口處見一直徑約1cm潰瘍，周圍粘膜充血，活檢質(zhì)軟，吻合口近潰瘍處局部粘膜增生樣改變，NBI染色及放大提示增生處粘膜血管袢形態(tài)尚規(guī)則，分布均勻，管徑大小一致，腺管開口擴張，呈圈樣改變，活檢質(zhì)軟。（胃鏡活檢）胃（吻合口）潰瘍旁粘膜慢性炎伴活動。目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，形態(tài)固定的異物進鏡觀察食道中段可見一直徑約1.5cm大小憩室樣改變，未見異物殘留，憩室內(nèi)粘膜光滑，無充血糜爛。距中切牙約44cm可見食道殘胃吻合口狹窄明顯，其上可見一異物，予內(nèi)鏡下異物取出治療，異物大小約0.8cm×0.4cm，操作順利。異物取出后，內(nèi)鏡加壓無法通過吻合口，予內(nèi)鏡下置入引導(dǎo)鋼絲，鋼絲引導(dǎo)下行沙氏探條逐級擴張，自直徑9mm擴張至12.8mm，操作順利。再次進鏡觀察，吻合口通過順暢，未見明顯穿孔表現(xiàn)，殘胃粘膜水腫。目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于六點經(jīng)驗1食道腔不同程度狹窄，食物通過性受阻，軟性食物缺乏固定形態(tài)，往往需要三爪鉗、網(wǎng)籃等工具反復(fù)多次操作，硬性食物異物鉗取出效果可能更佳。取出操作過程中亦可發(fā)生異物的脫落，為防止脫入氣道引起窒息或感染，每次取出操作后都應(yīng)松開咬口，囑患者清理口腔及氣道。大團食物取出后，亦可將殘余食物推送至狹窄段下方胃腔內(nèi)。此類食物性異物多無銳利邊角，除去內(nèi)鏡操作因素外，不易引起穿孔。目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，較銳利的異物進鏡至食道入口處可見一棗核樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予異物鉗取出，操作順利，異物大小約3cm×1cm×1cm，食管局部粘膜損傷，少量滲血。進鏡至食道入口處可見一魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，局部形成血腫，于內(nèi)鏡下異物鉗取出，大小約2cm×1.5cm扁平狀魚骨樣異物，操作順利，再次進鏡觀察，食管未見明顯異物殘留，食管入口處可見血腫及少量滲血。目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，較銳利的異物進鏡至食管入口處可見一棗核樣異物橫向嵌頓于食管腔內(nèi)，予異物鉗松動嵌頓端，異物脫落胃中，于胃內(nèi)異物鉗夾取異物一端順利取出，異物長約2.5cm。再次進鏡觀察創(chuàng)面，嵌頓處創(chuàng)面潰爛明顯，未見明顯活動性出血。頸胸交界處食道內(nèi)一梭形高密度影，約。目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，較銳利的異物進鏡至食管入口處可見一魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予內(nèi)鏡下異物鉗取出，異物為大小約2cm×3cm片狀魚骨。頸段食道內(nèi)見橫行弧形高密度影，長約2.5cm，咽喉部未見明顯異物征象；目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，銳利的異物進鏡至距中切牙約25cm可見一魚骨樣異物橫置于食管腔內(nèi)，充分注氣擴張食管，予異物鉗壓迫右側(cè)食管壁后，異物自左側(cè)壁脫入食管腔內(nèi)，后嵌夾異物端拔出異物，操作順利，創(chuàng)面少量滲血，異物大小約2.5cm長，再次進鏡觀察，創(chuàng)面無活動性出血。胸中段食管見一橫行索條狀致密影，長約2.7cm，目前其位置與降主動脈前部最短距離約0.8cm。縱隔內(nèi)目前未見明顯積氣。目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，銳利的異物進鏡至距中切牙約35cm可見片狀黃苔附著食管壁，推開黃苔，其下可見一魚骨樣異物頭端顯露，于內(nèi)鏡下異物鉗鉗取異物頭端拔出后見異物長約2cm，創(chuàng)面少許滲血，成功取出異物。再次進鏡觀察，創(chuàng)面滲血停止。頸段食道約平C7椎體平面見一長約1.8cm線形高密度影。進鏡食管入口可見一長約2cm魚骨樣異物嵌頓于食管腔內(nèi)，予以異物鉗取出，操作順利。目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，銳利的異物進鏡食道中上段見一動物骨骼樣異物橫向嵌頓于食管腔內(nèi)，兩端刺入食管壁，局部可見潰瘍形成，予異物鉗取出異物，操作順利，異物長約3cm，兩端銳利。再次進鏡觀察，創(chuàng)面無明顯活動性滲血。食管隆突上水平見條索狀高密度影，余段食道及咽喉部未見明顯陽性異物影，目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道多種異物進鏡至食道入口處可見一白色團塊狀異物阻塞食道腔，大小約2cm×0.5cm，予異物鉗取出觀察，似棉團樣異物。再次進鏡觀察，入口處食道可見一魚骨樣異物，異物鉗取出觀察，長約1.5cm，呈“L”型。第三次進鏡觀察，食道入口未見其他異物，后壁局部可見潰瘍病灶，少量滲血，考慮外傷所致，病灶對吻位置前壁局部粘膜血腫形成。目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于六點食道質(zhì)地硬，銳利的異物進鏡至咽部入口處，見魚刺狀異物刺入咽部軟組織，內(nèi)鏡下異物無法明顯暴露，故無法胃鏡下取出。建議喉鏡下取異常左側(cè)下咽頸段食道起始部區(qū)內(nèi)見一長條形高密度影，長約1.8CM,周圍軟組織及間隙顯示腫脹模糊改變，胸段食道內(nèi)未見明顯異物密度。目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于六點經(jīng)驗2銳利異物易導(dǎo)致出血、穿孔并發(fā)癥，應(yīng)重視操作前的影像學檢查，充分評估風險。操作過程中注意安撫病人情緒，操作輕柔，避免異物扎入組織深部，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥如縱膈感染、損傷動脈致大出血等。拔出異物后應(yīng)再次進鏡觀察創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況決定后續(xù)治療方案。部分患者誤吞異物后會大量吞咽其他軟性食物等物品以求將異物帶入胃腔解除疼痛等不適感，這樣會增加操作難度及操作風險，注意加強宣教。目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于六點胃異物胃腔內(nèi)可見一打火機樣異物，圈套器、網(wǎng)籃等配件反復(fù)取出失敗，胃內(nèi)可見食物殘留，影響操作。繼續(xù)禁食水4小時后，予靜脈麻醉下操作，胃內(nèi)食物排空，視野良好，異物鉗鉗取打火機棉芯眼孔成功取出。患兒胃腔內(nèi)見一一元硬幣樣異物，胃腔內(nèi)混有食物，影響觀察，異物鉗鉗取異物成功取出。目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于六點胃異物進鏡至胃腔內(nèi)可見一金屬針狀異物，長約4cm左右，金屬針外可見塑料套管，予異物鉗取出，操作過程順利。目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于六點上消化道異物特殊情況處理在取尖銳異物時可用外套管，盡量保護消化道粘膜免受損傷。在食管入口處也可使用透明帽以提供視野方面內(nèi)鏡操作。手術(shù)指征：鈍性異物通過胃，停留在某一部位超過1周；尖銳異物進入腸道連續(xù)3天不前行；發(fā)生發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀。消化道內(nèi)毒品袋破損或泄露會致命，用內(nèi)鏡取出有破裂的危險，所以

不用內(nèi)鏡嘗試取出。若毒品袋不相前移動出現(xiàn)腸梗阻時則手術(shù)取出。EisenGM,BaronTH,DominitzJA,etal.Guidelineforthemanagementofingestedforeignbodies.GastrointestEndosc,2002,55:802-806.目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于六點急診腸鏡目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于六點二、急診腸鏡的適應(yīng)癥及禁忌癥急診腸鏡適應(yīng)癥：原因不明的消化道出血及急癥腸鏡下止血治療；原因不明的結(jié)腸梗阻等。禁忌癥：很少，多為相對禁忌癥。易發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥者；心梗、心衰、肺梗死者；高熱、衰弱、嚴重腹痛、低血壓者；不合作患者、腸道準備不佳者。目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于六點下消化道出血目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于六點1、下消化道出血急癥腸鏡下止血治療下消化道出血病因（TABLE1）。處理方法和非靜脈曲張性上消化道出血相似。ASGEGuideline:theroleofendoscopyinthepatientwithlower-GIbleeding.GastrointestEndosc2010;72471-479.目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于六點病例一進鏡直腸即見紫紅色血凝塊滯留腸腔，周圍可見新鮮出血。進鏡40cm左半結(jié)腸水平見腔內(nèi)隆起浸潤性病變，表面凹凸不平，可見新鮮血液附著，周圍粘膜向病灶糾集，管腔狹窄僵硬，擴張差，內(nèi)鏡無法通過，活檢三塊質(zhì)硬。退鏡觀察，距肛緣約10cm左右直腸可見一血管搏動性出血，表面可見黑色血栓頭附著，予鈦夾兩枚嵌夾出血部位，操作順利，活動性出血停止。目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于六點病例二反復(fù)便血，前兩次急診腸鏡因腸道準備差未能發(fā)現(xiàn)出血病灶。第三次充分腸道準備后發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)血管畸形至出血，金屬夾止血治療成功。目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于六點病例二兩月后患者出現(xiàn)腹痛便血再次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛緣20-40cm粘膜節(jié)段性充血糜爛，結(jié)合患者有房顫、腹痛病史，考慮缺血性腸病可能目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于六點病例二半月左右后，夜間再次解血便，急診腸鏡檢查原鈦夾松動伴滲血，除鈦夾，予以金屬夾7枚（6枚夾中）夾閉目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于六點結(jié)腸梗阻目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、結(jié)腸梗阻的分類及原因結(jié)腸梗阻原因：惡性結(jié)腸梗阻（原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性、腸腔內(nèi)、腸腔外浸潤）、良性結(jié)腸梗阻（腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、憩室炎、疝，少見的原因有腸腔狹窄或外源性壓迫）、急性假性結(jié)腸梗阻APCO（右圖）。Theroleofendoscopyinthemanagementofpatientswithknownandsuspectedcolonicobstructionandpseudo-obstruction.GastrointestEndosc2010;71669-679目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于六點2、結(jié)腸梗阻內(nèi)鏡應(yīng)用指南Theroleofendoscopyinthemanagementofpatientswithknownandsuspectedcolonicobstructionandpseudo-obstruction.GastrointestEndosc2010;71669-679腹膜炎體征或疑似穿孔患者禁忌結(jié)腸鏡檢查。惡性結(jié)腸梗阻中，推薦自擴金屬支架（SEMS）置入術(shù)以替代