臨床輸血崗前培訓(xùn)

關(guān)于臨床輸血崗前培訓(xùn)第1頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月一、輸血發(fā)展史

經(jīng)歷了古代輸血－生理學輸血時代－免疫學輸血時代－現(xiàn)代輸血時代（成分輸血、自身輸血）?，F(xiàn)代臨床輸血第2頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血發(fā)展中人們要記住以下幾個重要的事件1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血方法的改進7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展2.動物血輸給人4.消毒方法的建立6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫的建立10.輸血傳播疾病的檢測

現(xiàn)代輸血醫(yī)學是醫(yī)學于工程技術(shù)科學的結(jié)合，最終達到臨床最大限度的安全、有效、方便與經(jīng)濟輸血的目的。第3頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月人類輸血關(guān)鍵事件約公元前400年：希波克拉底-體液學說(體液平衡；放血療法；理發(fā)標志；柳葉刀）1492年:羅馬教皇英諾森八世-男孩的血液（返老還童）

1628年:英國醫(yī)生哈維-血液循環(huán)理論（心動論）1654年：意大利醫(yī)生佛林-早期輸血實驗（漏斗，金屬管）

1665年：英國生物學家諾維-狗與狗之間輸血第4頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1667年6月15日：法國醫(yī)生丹尼斯（世界上第一例人體輸血；血液與精神、性格；莫里）1818年：產(chǎn)科醫(yī)生布朗德爾博士（兩項輸血基本原則）1873年：波蘭醫(yī)生基塞留斯（輸血記錄44%的病人因輸血獲救）1908年：美國卡雷爾博士（血管吻合術(shù)）第5頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1901年：維也納病理學家蘭特斯坦納（發(fā)現(xiàn)了人類的血型，1930年諾貝爾獎）

1915年：美國盧因森博士（檸檬酸防止血液凝固）1920年：輸血前必須進行交叉配型成為標準操作（輸血三大障礙克服：設(shè)備；配型；抗凝）第二次世界大戰(zhàn)：第一個可以長期保存血液的保養(yǎng)液配方ACD第6頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月六十年代初期：發(fā)明了塑料袋,這使得全血和血液成分可以分別在最適條件下采集和保存九十年代以來：自身輸血；紅細胞代用品；基因工程產(chǎn)品…..第7頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床輸血的法律法規(guī)

輸血不僅是一個臨床治療手段，更重要的是一個法律問題。為規(guī)范血液的管理，國家對于血液的采集、檢驗、儲存、發(fā)放、運輸和臨床輸注的各個環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的明確的法律法規(guī)相約束、管理。

第8頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1998年10月實施的《中華人民共和國獻血法》(以下簡稱《獻血法》)，對臨床用血管理做出了具體的規(guī)定。第13條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對臨床用血必須核查。第15條和第16條明確了醫(yī)院節(jié)約用血、開源節(jié)流的責任，提倡擇期手術(shù)的病人自身儲血，親友、單位互助獻血，醫(yī)療機構(gòu)要制定用血計劃，合理用血，科學用血，推廣成分輸血，開展臨床用血新技術(shù)的研究。第9頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月1997年3月修訂的新《刑法》中，第334條和第335條對血液領(lǐng)域的犯罪做出了新的規(guī)定：在輸血工作中，對不依照規(guī)定進行血液檢測或者違背其他操作規(guī)程，造成危害他人身體健康后果的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接負責人員，處五年以下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑.第10頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月獻血法（1998年）醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（2012版）（2012.8.1起執(zhí)行）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）臨床輸血醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會100問東風公司總醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)范第11頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用血應(yīng)遵循的原則：科學合理安全有效應(yīng)樹立的觀念：血事無小事；輸血的不可替代性和高風險性；第12頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月三、輸血的危險性輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但是輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時甚至十分嚴重，甚至危及病人生命。

第13頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

免疫因素

按時間與免疫狀態(tài)分類

反應(yīng)種類一般病原病因即發(fā)反應(yīng)免疫性溶血反應(yīng)（有明顯癥狀）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)蕁麻疹非心源性肺氣腫紅細胞血型不合白細胞抗體IgA抗體血漿蛋白抗體白細胞、血小板抗體非免疫性高熱（有休克）充血性心力衰竭溶血空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鈉中毒鉀中毒血液酸化高血氨細菌污染循環(huán)負荷過重血液物理性破壞如冰凍或過熱，藥物非等滲物的混入等加壓輸血與輸血操作不嚴輸大量陳舊血輸大量血后引起低鈣血癥輸大量陳舊血第14頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月按時間與免疫狀態(tài)分類多次輸血（100次以上）插入靜脈的塑料導(dǎo)管有關(guān)微生物傳播含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎疾病傳播非免疫性對紅細胞抗原的回憶性抗體植入了有功能的淋巴細胞①宿主的免疫狀態(tài)②輸入了大量有活性淋巴細胞③HLA抗原相似性血小板抗體（常為PIA1）抗體抗原抗體反應(yīng)溶血反應(yīng)移植物抗宿主?。℅VHD）*輸血后紫癜對紅細胞、白細胞、血小板或血漿蛋白的同種（異種）免疫免疫性遲發(fā)反應(yīng)

反應(yīng)種類一般病原病因*GVHD發(fā)病率0.1-1%死亡率90-100%第15頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月按血液成份分血液成分反應(yīng)種類一般病源病因白細胞非溶血性發(fā)熱反應(yīng)非心源性肺水腫肺微栓塞GVHD巨細胞病毒感染白細胞抗體白細胞抗體白細胞血小板與纖維蛋白的微聚體淋巴細胞粒細胞中的CMV血小板輸血的紫癜血小板輸注無效細菌污染肺微栓塞PIA1抗體血小板抗體細菌生長白細胞血小板與纖維蛋白的微聚體第16頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血和輸注血液制品是臨床治療和預(yù)防的重要手段，但又是多種經(jīng)血液傳播疾病的重要的途徑。血液雖經(jīng)嚴格檢測仍有造成醫(yī)源性感染的危險，主要原因有：(1)試劑檢測存在一定比例的漏檢率，可能會將一些檢測結(jié)果為陰性但帶有病毒的血液用于臨床輸注。(2)獻血者處于感染的窗口期，抗體尚未產(chǎn)生或滴度過低，以至于漏檢。

醫(yī)源性感染第17頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)由于醫(yī)學科學和人類對生命了解的局限性，可能造成因輸血感染一些未知的病毒。(4)血液從采集到輸注的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏造成血液的細菌性污染，輸注此種血液可引發(fā)嚴重醫(yī)源性感染。另外血污針頭刺傷也可造成醫(yī)源性感染。分析是何種原因造成的醫(yī)源性感染，可依照《獻血法》、《傳染病防治法》等相關(guān)法律處理。第18頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血傳播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎）b.巨細胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細胞白血病病毒f.人類微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒第19頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.非病毒病原體疾病A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病第20頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月HCV漏檢率日本0.26%美國0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%第21頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月美國輸血相關(guān)病毒感染機率

1：34000中國上海

1：21200第22頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)行對策推行無償獻血嚴格篩選血液提倡科學合理用血社會保障制度根本對策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究第23頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證第24頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證

WHO血液安全和臨床輸血策略（2000—2003年）指出：提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注是保證血液輸注安全的一項重要措施。歐洲的1項調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在相同的臨床狀態(tài)下所使用血液的數(shù)量有顯著差異，說明臨床上存在著過度用血和用血不足的情況。這是由于醫(yī)師對臨床輸血的評估不充分，決定輸注血液或血液制品必須根據(jù)臨床病情并結(jié)合實驗室檢查結(jié)果對臨床輸血全面評估后，方能做到合理用血。第25頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于輸血指南：指南不是法規(guī)，我國輸血指南還需要改進，這個指南并不是在所有臨床情況下均適當，對每位病人來說醫(yī)生的臨床判斷力是獲得最佳治療的重要因素。第26頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于輸血指南：臺灣輸血守則（1996年）各類血制品輸注原則，依據(jù)美國臨床輸血指南：所有輸血的適應(yīng)癥及禁忌癥由病人的主治醫(yī)師視病情決定，若有需要，歡迎血庫醫(yī)師會診，提供參考意見。第27頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于輸血指南：解放軍總醫(yī)院輸血指南術(shù)中用血應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同商討。麻醉醫(yī)生評估出血量、監(jiān)測HCT、Hb、生命體征、凝血功能、心肺功能儲備、失血耐受性等。外科醫(yī)生預(yù)測術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)出血量、手術(shù)創(chuàng)傷對病人的影響等。由麻醉醫(yī)生決定用血以及用血方案。決定輸血的關(guān)鍵因素是病人的狀況而不是實驗室檢查結(jié)果。實驗室檢查結(jié)果作為參考（受血液稀釋的影響，不能作為嚴格的輸血指標）。第28頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月循證輸血學

循證輸血:需要臨床專業(yè)知識與病人情況和最佳研究證據(jù)的結(jié)合,以求最大限度提高輸血決策的質(zhì)量,使患者獲得最好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸。循證輸血的主要任務(wù)：①安全用血:如何更好地把握輸血指征,減少不良反應(yīng)和血液傳播性疾病;②科學用血:如何提高輸血治療效果,以提高攜氧能力或改善凝血功能兩大目的,做到成分輸血，有效輸血；③節(jié)約用血:如何盡可能節(jié)約血液資源,減少不必要的輸血。即回答要不要輸血?什么時候輸血?輸多少血?輸什么成分血等問題。第29頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床專業(yè)知識與判斷臨床專業(yè)知識是循證輸血學的重要組成部分,要求醫(yī)師選擇正確的方法,掌握出/凝血問題的正確診斷和預(yù)后,了解每種成分血的優(yōu)缺點,還要有交流技巧,使病人參與輸血決策以達到最有效而滿意的治療效果。更新觀念：掌握現(xiàn)代輸血知識，樹立輸血風險意識，記住輸血告知義務(wù)，簽訂輸血同意書，等等．第30頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證臨床醫(yī)師在為患者實施輸血治療前應(yīng)考慮10個問題：1）希望患者臨床情況得到怎樣的改善？2）能否使失血減至最少以減少患者輸血需要？3）是否有其它替代輸血的療法？4）患者輸血的臨床或?qū)嶒炇抑刚魇鞘裁矗?）患者輸血感染經(jīng)血傳播病原體的風險有多大？6）輸血的益處是否大于所冒的風險？7）如不能及時得到血液，有何其它措施可供選擇？8）當患者出現(xiàn)急性輸血反應(yīng)時，是否有經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測并立即采取適當?shù)拇胧?）是否在病歷和輸血申請表中記錄輸血的決定和理由？10）如果患者是自己或自己的孩子，在此情況下，是否接受輸血？第31頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月成分輸血

血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應(yīng)用科學方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。

成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，各地應(yīng)積極推廣。

成分輸血比例標準：三甲醫(yī)院90％，我院95%

第32頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月成分輸血血液成分保存溫度：紅細胞制品(4±2)℃保存,

血漿－20℃以下保存,冷沉淀－20℃以下保存機采血小板(22±2)℃保存,冰凍血小板－80℃以下冰凍保存,

機采濃縮白細胞(22±2)℃保存時間：紅細胞最大保存期35天新鮮冰凍血漿保存1年，普通冰凍血漿保存5年血小板保存5天，白細胞1天。冷沉淀保存1年。將全血分別制成各種成分血分開保存，可使有效成分保存時間更長,臨床效果更好,血液資源利用率更高。

第33頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月血液成分輸注適應(yīng)癥詳細內(nèi)容見臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件一成分輸血指南附件二自身輸血指南附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四內(nèi)科輸血指南附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南

第34頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。第35頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。第36頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。第37頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血在，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。第38頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月注：

①紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血。第39頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月注：

②無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。第40頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月注：

③手術(shù)患者在血小板>50×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素(如體外循環(huán)、腎衰、嚴重肝病用藥)等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。第41頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月注：

④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。第42頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

內(nèi)科輸血指南紅細胞：用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。第43頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板：血小板計數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數(shù)>50×109/L一般不需輸注血小板計數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。CCI=(輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值。CCI>10者為輸注有效第44頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮冰凍血漿：

用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。第45頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月新鮮液體血漿

主要用于補充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴重肝病患者。普通冰凍血漿主要用補充穩(wěn)定的凝血因子。第46頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月洗滌紅細胞

用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細胞白尿癥的患者。第47頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月機器采濃縮白細胞懸液

主要用于中性粒細胞缺乏(中性粒細胞<50×109/L)、并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。第48頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。第49頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血案例分析

患者，女，63歲；有冠心病史，心功能Ⅰ級；Hb80g/L，WBC3.6×109/L，PLT60×109/L；肝腎功能正常；診斷“血吸蟲性肝纖維化，繼發(fā)脾亢”，擬擇期行脾切除術(shù)，備懸浮紅細胞3U。臨床循證：標準五步法，即提出問題、尋找證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評價。簡化方式：提出問題、尋找指南、臨床決策。第50頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月提出問題：有輸紅細胞的指征嗎？有預(yù)防性輸注血小板的指征嗎？有相關(guān)輸血風險嗎？輸血前準備充分嗎？第51頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月輸紅細胞指征：創(chuàng)傷外科病人Hb低于70g/L。

Hb高于100g/L時不輸；

6-10g/dl之間者,應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度、血容量及氧合不足時發(fā)生的并發(fā)癥、低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否輸RBC。本例Hb80g/L，恰好處于60～100g/L之間，術(shù)前討論認為不輸血，備血是出于習慣。然而本例患者有心臟病，年齡大，可能對缺血缺氧耐受性差。因此決策是：建議術(shù)前輸紅細胞，并加強術(shù)中監(jiān)測。第52頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防性輸注血小板（PLT）指征：

PLT功能正常的，高于100×109/L不輸，有大失血，低于50×109/L應(yīng)備PLT，隨時準備輸注。

PLT計數(shù)不低，但已知或疑有PLT功能異常(如使用強效抗PLT藥物、體外循環(huán))和微血管出血等要輸；

PLT（50～100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)有無PLT功能異常，進行性出血，以及有出血進入閉合腔內(nèi)(如大腦或眼睛)的風險來決定；當有大量微血管出血(凝血障礙)時不能及時進行PLT計數(shù)時，只要懷疑有PLT減少就要輸。綜合分析：是否需要預(yù)防性輸注血小板?

取決于三點：血小板計數(shù)，增加出血風險的臨床因素，手術(shù)部位。第53頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

患者血小板計數(shù)60×109/L處于（50～100）109/L之間，可輸可不輸；出血風險因素，患者有長期服用抗血小板藥物阿斯匹林的歷史，從這一點看可以輸；脾切除，具有特殊性，在結(jié)扎脾動脈后即可見血小板上升，術(shù)后常見血小板升高達百萬以上，有文獻報道PLT1萬都能耐受脾切除手術(shù)，本例6萬，似可不輸？第54頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月到底輸還是不輸？循證醫(yī)學的臨床決策：科學證據(jù)+醫(yī)生經(jīng)驗+患者意愿，應(yīng)該和患者進行充分的溝通，讓患者和醫(yī)生一起決策，患者在充分了解了利弊之后選擇不輸血小板。若不輸，則應(yīng)加強術(shù)中出血風險的監(jiān)測。結(jié)果：因未用血小板，術(shù)中出現(xiàn)了明顯的微血管出血，傷口滲血不止。術(shù)中緊急輸注血小板，出血得以控制。分析：其原因并非血小板數(shù)量少，可能是長期服用阿司匹林導(dǎo)致血小板功能低下。檢討：術(shù)前評估不足，術(shù)前準備不充分。第55頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月五、自體輸血知識介紹第56頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月自體輸血簡介自體輸血：是指臨床上采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。即收集自體血液，在需要時再輸還本人。主要優(yōu)點：不需鑒定血型，不需交叉配血，杜絕了抗原抗體免疫反應(yīng)所致的溶血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)，沒有傳染疾病的危險，某些擇期手術(shù)不需要異體血照?？梢允中g(shù)，等等。第57頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月自體輸血《醫(yī)療機構(gòu)臨床管理辦法》中第二十二條規(guī)定：

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性

。三甲醫(yī)院自體輸血比率：＞15%

第58頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月①避免輸血相關(guān)性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源性致病原的交叉感染。②避免同種抗體的產(chǎn)生，無抗紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)，防止移植物抗宿主?。╣raft-versushostdisease,GVHD），亦無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險。自身輸血的優(yōu)點第59頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

③減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)率增高的可能性。④避免了異體血液對受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。⑤術(shù)前實施的多次采血，能刺激骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。自身輸血的優(yōu)點第60頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月⑥不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者的輸血費用。⑦稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對組織的最佳送氧效果。自身輸血的優(yōu)點第61頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月自體輸血的分類1.貯存式自體輸血2.稀釋式自體輸血

3.回收式自體輸血第62頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

自體輸血的管理1.要有完善的《自身輸血同意書》和《自身輸血申請單》。自身輸血的情況特殊，雖然不像異體輸血的獻血者那樣嚴格的體格檢查和化驗檢查，但應(yīng)由患者的主管醫(yī)生書面申請和患者本人（或監(jiān)護人）同意自身獻血的書面承諾。第63頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月2.判斷患者是否適合自身輸血必須由患者的主管醫(yī)生和輸血科的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來決定。3.輸血科的醫(yī)生有責任評估患者獻血之安全，在等容稀釋自身輸血與貯存式自身輸血前了解自身獻血者的現(xiàn)病史及心、肺、肝、腎等重要臟器，常規(guī)檢查血紅蛋白濃度、紅細胞壓積、血清鐵等。第64頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.對不符合供血者應(yīng)暫緩采血，對符合獻血者，也應(yīng)在采血前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。5.采血是應(yīng)嚴格遵守采血操作規(guī)程，嚴防污染。6.采集的自體血必須在容器標簽上標明患者姓名、住院號、病區(qū)、床號、ABO血型、Rh血型、采血量、采血及失效日期、和采血人姓名。并且要醒目的標明“僅作自身輸血”字樣。7.即使自身輸血程序是在手術(shù)室內(nèi)進行，也應(yīng)由輸血科對血液進行標記和貯存。第65頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

8.其他科室不得自行采集患者的血液。9.自身血液必須和異體血液嚴格分開存放，并做好入庫、出庫登記工作。10.輸血科每月統(tǒng)計自身輸血量及自身輸血的比率，手術(shù)科室自身輸血的比率應(yīng)達到衛(wèi)生部規(guī)定的標準。即：三甲醫(yī)院≧15%。第66頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)外自體輸血情況1.澳大利亞：60%；2.日本80%；3.美國80%；4、北京安貞醫(yī)院25%；5、北京阜外醫(yī)院使用血液回收機60%。六、我國《獻血法》第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲血，動員家屬、親友、所在單位以及社會互助獻血。我院將按衛(wèi)生部對“三甲”醫(yī)院的要求做：即手術(shù)科室自身輸血使用率≥15%作為衡量醫(yī)生技術(shù)水平的指標之一。

第67頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月六、臨床輸血事項注意第68頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床輸血包含了眾多學科和專業(yè)的知識，所以往往相當復(fù)雜而且步驟繁多，而所有這些步驟中都可能會隱含著人為因素的錯誤。因此應(yīng)該指導(dǎo)臨床合理、安全用血，規(guī)范臨床輸血的各種操作，減少臨床輸血環(huán)節(jié)的差錯和臨床輸血事故的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并有效處理患者輸血后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。第69頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床輸血常見注意事項1.輸血申請管理1）申請醫(yī)師的分級管理2）合格、規(guī)范申請單（基本信息、輸血史、孕產(chǎn)史、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果、輸血前感染因子檢查結(jié)果、血型、申請輸血方式、申請血液成分及數(shù)量、簽名、大量輸血審批、特殊輸血預(yù)約）第70頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床輸血常見注意事項2.患者識別與標本采集據(jù)報道，在美國，導(dǎo)致輸血時產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細胞引起，這常常是由于患者身份或標本確認方面出現(xiàn)了差錯，所以患者識別在臨床輸血工作中顯得尤為重要。第71頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月引起患者識別錯誤的原因包括：沒有向患者詢問確認其身份的相關(guān)信息，使用諸如床號、診療卡等信息作為確認身份的信息；在患者初次住院時，沒有及時使用唯一的身份識別號。沒有使用確認身份的腕帶，患者可使用身份標識腕帶來識別身份，標識腕帶應(yīng)包含患者的姓名、出生日期、地址（在某些地方要求）、性別、身份識別號等信息。第72頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月床邊的身份確認是防止輸錯血的1個重要步驟，核對工作需要非常嚴格謹慎，保證血液正確無誤地輸注給患者。如果患者是清醒的，通過要求患者回答自己的姓名、出生日期以及其他適當?shù)膯栴}確認其身份。絕對禁止只通過床頭卡來核實患者身份。如果患者意識不清，通過詢問患者的親屬或其他工作人員，確認患者身份。采集血樣的同時，應(yīng)在患者的病床邊，在血樣試管上準確地粘貼與患者信息相對應(yīng)的標簽，而不能在采血前貼上標簽，因為這種做法存在將血樣注入到錯誤的試管中去的危險。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。臨床輸血常見注意事項第73頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年2月3.血型鑒定、抗體篩選和交叉配血試驗輸血前應(yīng)對要輸注的血液和患者血液作ABO、RhD血型鑒定。部分血液制品輸血前必須進行交叉配血試驗--當患者血漿中檢出有臨床意義的抗體時，必須尋找相應(yīng)抗原陰性的紅細胞為患者作交叉配血試驗，作血型鑒定和抗體篩選的標本，一旦采集時間>72h，應(yīng)重新抽取標本作試驗（特別是輸血后過了24h，要再次進行血型鑒定和抗體篩選時，應(yīng)重新抽取血液標本）

臨床輸血常見注意事項第74頁，課件共83頁，創(chuàng)作于2023年