全國急診內(nèi)科危重病醫(yī)學(xué)

全國急診內(nèi)科危重病醫(yī)學(xué)目前一頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)交通傷的致死原因車禍死亡多數(shù)有嚴(yán)重的多發(fā)傷，因此有時(shí)難以確定哪一部位的損傷是主要的致死原因。早期死亡的主要原因是顱腦傷和大出血，主要的致死性損傷1嚴(yán)重的顱腦傷，占2/3：一是腦干部直接受撞擊而產(chǎn)生的直接致命性腦挫傷，它是早期呼吸和心跳驟停的原因；二類是繼發(fā)于硬腦膜下出血、額葉和顳葉挫傷后出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高，由此引起致死性的腦疝2大出血：主要以胸部的心、肺、主動脈破裂引起的大出血和呼吸、心跳驟停，占1/3

3其中約有1/4為頭胸部均有嚴(yán)重?fù)p傷目前二頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)急救技術(shù)的內(nèi)容急救時(shí)效性原則鏈?zhǔn)搅鞒虖?fù)蘇技術(shù)急救小組的管理原則危重病人分類和轉(zhuǎn)運(yùn)原則目前三頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)急救時(shí)效性是指單個(gè)個(gè)體傷員在單位時(shí)間內(nèi)獲得的最佳救治效果。不同的個(gè)體傷在各自的急救時(shí)間窗內(nèi)均存在最佳的處置方案和措施，以使之達(dá)到最佳的搶救和愈合群體的時(shí)效性:是指戰(zhàn)傷還存在批量搶救的總體時(shí)效性。即高效、正確的分類和對各類傷員進(jìn)行的救治，避免和減少時(shí)間延遲和分類的漏診率目前四頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)戰(zhàn)傷情況目前五頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷死亡的時(shí)間分布

目前六頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)內(nèi)科的白金十分鐘1、腦耐受缺氧時(shí)間：4-8分鐘，按壓低灌注下12-20分鐘2、顫時(shí)間：4分鐘以內(nèi)、7%3、低血容量休克在30分鐘內(nèi)控制4、危重病人會診準(zhǔn)備在1個(gè)小時(shí)內(nèi)完成5、呼吸變化發(fā)現(xiàn)時(shí)間以2-4小時(shí)為觀察6、建立中心靜脈通路，監(jiān)測改良氧利用率目前七頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)目標(biāo)時(shí)間可以完成的急救動作應(yīng)該完成的急救動作職責(zé)人1建立生命支持措施2初步判斷危重程度；30秒內(nèi)判定生命指征；開放氣道開放氣道鼻塞給氧判定呼吸、脈搏檢查瞳孔、結(jié)膜開放氣道一線人員1分鐘內(nèi)判斷生命支持的等級氣管插管環(huán)甲膜穿刺術(shù)靜脈給藥心電監(jiān)護(hù)氣管插管生命體征初步判斷，病情危重程度控制可控制的出血2分鐘內(nèi)外周靜脈通路中心靜脈穿刺置管術(shù)氣管穿刺擴(kuò)切術(shù)、呼吸機(jī)準(zhǔn)備及使用小靜脈輸液測血壓氣管插管氣管內(nèi)注射小靜脈輸液肌肉注射氣管穿刺擴(kuò)切術(shù)創(chuàng)傷組長指揮并完成關(guān)鍵措施；確定具體搶救程序3分鐘內(nèi)初步判斷1建立完善的呼吸、循環(huán)通路2開始液體復(fù)蘇4分鐘內(nèi)暴露身體中心靜脈穿刺置管術(shù)氣管穿刺擴(kuò)切術(shù)氣管穿刺旋切術(shù)呼吸機(jī)準(zhǔn)備及使用小靜脈輸液下胃管測血壓備頭皮導(dǎo)尿會陰備皮全面物診生命體征進(jìn)一步判定危重程度5分鐘內(nèi)中心靜脈通路氣管穿刺旋切術(shù)6分鐘內(nèi)配血化驗(yàn)液體復(fù)蘇包扎固定完善上述急救措施7分鐘內(nèi)1二次判斷危重程度2啟動下了階段相關(guān)措施或程序8分鐘內(nèi)可靠的呼吸通路高級職稱參與搶救；組織會診；確定完成上述具體搶救程序9分鐘內(nèi)啟動實(shí)施確定性救命科室會科10分鐘內(nèi)啟動其它相關(guān)檢查或措施目前八頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)急救小組搶救原則1、分清搶救的各個(gè)階段，時(shí)間上量化急救操作步驟2、合理排序和組合操作內(nèi)容3、搶救的站位固定4、同一時(shí)間進(jìn)行諸項(xiàng)處置操作5、每一例患者有一個(gè)特定的科學(xué)診治流程：6、組長指揮原則7、搶救過程的錄象資料采集分析8、總結(jié)分析制度組長1名高年資醫(yī)師1名實(shí)習(xí)醫(yī)師2名護(hù)士2名目前九頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)呼吸機(jī)吸引器喉鏡副組護(hù)1胸外按壓位置監(jiān)護(hù)儀呼吸心跳停止患者搶救者位置示意圖搶救要求：●完成△電復(fù)律△氣管插管△套管針或中心靜脈置管●常規(guī)胸外按壓達(dá)到

30分鐘●搶救用藥及時(shí)有效●記錄全面客觀準(zhǔn)確人行通道護(hù)士

2記錄護(hù)士3除顫儀組長醫(yī)住院醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)工作職責(zé)●組長醫(yī)△負(fù)責(zé)向院、科上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)△指揮醫(yī)、護(hù)工作△確定搶救步驟搶救用藥△負(fù)責(zé)頭頸胸查體、電復(fù)律、呼吸道及中心靜脈通道建立、生命體征監(jiān)測△講評搶救過程●住院醫(yī)△負(fù)責(zé)腹部骨盆脊柱查體△負(fù)責(zé)胸外按壓△負(fù)責(zé)胸腹穿胸腔閉式引流△負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)包扎止血固定清創(chuàng)縫合●實(shí)習(xí)醫(yī)△負(fù)責(zé)四肢查體△簡單包扎止血固定清創(chuàng)縫合△協(xié)助護(hù)士搬動患者●副組護(hù)1△協(xié)助組長醫(yī)指揮護(hù)士工作△協(xié)助住院醫(yī)胸外按壓△負(fù)責(zé)協(xié)助組長醫(yī)建立呼吸道、管理呼吸道、生命體征監(jiān)測△負(fù)責(zé)查對監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行△講評搶救過程中的護(hù)理工作檢查搶救記錄△負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)助護(hù)士2工作●護(hù)士2

△負(fù)責(zé)配合醫(yī)師操作、打包△負(fù)責(zé)外周靜脈通道建立、導(dǎo)尿△負(fù)責(zé)留取標(biāo)本△執(zhí)行醫(yī)囑△負(fù)責(zé)配液體、抽藥△負(fù)責(zé)報(bào)告出入量△負(fù)責(zé)皮膚管理●記錄護(hù)士3△全面客觀準(zhǔn)確記錄癥狀體征病情變化搶救步驟時(shí)間搶救用藥醫(yī)囑及執(zhí)行情況會診科室、人員、時(shí)間、意見搶救效果、化驗(yàn)檢查結(jié)果△記錄上級指示、患者家屬要求內(nèi)容△監(jiān)督醫(yī)護(hù)查對制度、無菌操作制度執(zhí)行情況△結(jié)算搶救費(fèi)用、開列搶救費(fèi)用清單目前十頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)組長呼吸機(jī)副組吸引器喉鏡住院醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)中心靜脈穿刺胸腔閉式引流位置確定搶救步驟確定搶救用藥護(hù)士講評搶救過程監(jiān)護(hù)儀多發(fā)傷員搶救者位置示意圖搶救要求：同側(cè)完成中心靜脈穿刺和胸腔閉式引流術(shù)或腹腔穿刺對則完成腹腔穿術(shù)

腹部下端完成導(dǎo)尿術(shù)盡可能同時(shí)進(jìn)行操作記錄全面客觀人行通道腹腔穿刺胸腹檢查導(dǎo)尿位置確定診斷完整性確定手術(shù)的順序操作臺操作臺記錄護(hù)士目前十一頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)內(nèi)外科相融合銜接部分目前十二頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)有關(guān)外傷的休克失血性休克：創(chuàng)傷性休克:失血+疼痛目前十三頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)可耐受的低灌注復(fù)蘇

巴爾的摩創(chuàng)傷休克中心的復(fù)蘇目標(biāo)

指標(biāo)

目標(biāo)血壓收縮壓80mmHg.平均壓50~60mmHg心率<120/min氧和SaO2>96%（外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示出來結(jié)果）尿量>0.5ml/kg.h意識正確遵囑運(yùn)動乳酸水平1.6mmol/L堿儲>-5血紅蛋白>90g/L目前十四頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)途中目標(biāo)迅速+有效保護(hù)呼吸道避免窒息控制住可控制的出血其他目前十五頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)正確轉(zhuǎn)運(yùn)就近搶救：避免二次轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)運(yùn)到有能力的醫(yī)院對院內(nèi)情況的評估：轉(zhuǎn)運(yùn)到有人員足夠的有能力的醫(yī)院途中聯(lián)系匯報(bào)：目前十六頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)

急診實(shí)施確定性救命手術(shù)

多發(fā)傷的處置主要有如下問題：手術(shù)探查指征:2000年復(fù)蘇指南推薦的手術(shù)探查指征為：1.液體復(fù)蘇條件下血流動力學(xué)仍然不穩(wěn)定2.明顯的胸腔引流血液（達(dá)到150~200ml或更多，或連續(xù)3h或更長時(shí)間出現(xiàn)>300ml/h）3.胸片上顯示明顯的胸腔出血4.懷疑心臟創(chuàng)傷5.腹部的槍傷6.開放性創(chuàng)傷，尤其是腹部貫通傷7.腹腔灌洗陽性（尤其證明進(jìn)行性出血）8.明顯的實(shí)質(zhì)臟器或腸損傷目前十七頁\總數(shù)十八頁\編于二十三點(diǎn)創(chuàng)傷的手術(shù)順序手術(shù)的順序主要是針對多發(fā)傷病人提出的，由于多發(fā)傷患者傷情危重，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，如低血容量休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭、多個(gè)部位需要處置等。手術(shù)一般可以分為三類：

.緊急手術(shù)：該類手術(shù)不能拖延，需立即進(jìn)行。如心臟穿通傷、大血管傷等，手術(shù)越快越好，目的是修補(bǔ)出血部位，制止大出血

.急性手術(shù)：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血腫等患者，不像上述患者那樣緊急，可以拖延2—3h，有條件好一些的常規(guī)手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)