非斜視雙眼視

非斜視性雙眼視和調(diào)節(jié)功能異常的診斷中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

劉寧寧學習目標1如何對有雙眼視和調(diào)節(jié)功能異常的患者進行適當?shù)脑\斷檢測2了解每個診斷檢測所需的步驟，并分析結(jié)果3利用病例分析進行診斷概述：為什么BV的診斷如此重要？

非斜視性雙眼視覺問題是除屈光不正外最普遍的情況Hokoda發(fā)現(xiàn)，在35歲以下的臨床患者中，21.0%有雙眼視和調(diào)節(jié)功能異常的癥狀6.9%集合過度4.2%集合不足10.9%調(diào)節(jié)異常HokodaSC.Generalbinoculardysfunctionsinanurbanoptometryclinic.JAmOptomAssoc1985;56:560-2.概述：為什么BV的診斷如此重要？

成功的治療可以顯著改善患者的癥狀（眼睛疲勞、復(fù)視、頭痛、困倦、模糊、流淚、無法保持注意力）治療非常成功（鏡片，棱鏡，視覺訓練）集合不足：90%（Grisham）集合過度：84%（Gallaway,Scheiman）調(diào)節(jié)性異常：80-90%（Rouse）診斷性檢查雙眼視的評估1遮蓋實驗（隱性斜視，AC/A）2集合近點的測試（NPC）3聚散力的測試直接：階梯聚散測定（BO/BI）間接(通過檢查調(diào)節(jié)，間接提示聚散）：調(diào)節(jié)幅度

雙眼調(diào)節(jié)靈活度（BAF）NRA/PRA

調(diào)節(jié)反應(yīng)（MEM，動態(tài)檢影法）4感覺融像的測試：隨機點立體視的測試（RDS）1遮蓋實驗（covertest）

客觀測試

1控制調(diào)節(jié)

*視標的選擇根據(jù)視力情況而定，一般20/30(0.6)的視標，如果視力低，可以選擇大視標。

*保持清楚而單一，避免產(chǎn)生調(diào)節(jié)

主觀測試（vonGraefe）

*綜合驗光儀（不建議孩子檢查）

期望值

遠處:1外隱斜(XP)+/-2

近處：3外隱斜(XP)+/-3

AC/A1梯度法：AC/A＝H2-H1/1D，基于正負鏡片刺激對隱斜的影響來測量的（H1：第一次用矯正處方測量的隱斜量。H2：在原有的處方上加+1.00D或-1.00D后再測量)例如：H1：2外隱斜（負號）H2：6內(nèi)隱斜（正號）AC/A=6-(-2)=8/1Ps:帶符號進行計算AC/A(4/1

+/-2△)2計算法：表示從遠距注視到近距注視的隱斜視的變化，如果我們知道遠距和近距的隱斜視(在同樣的屈光矯正處方下)，我們就能計算病人的AC／A比率瞳距（cm)+近處距離（米）?（近處隱斜量-遠處隱斜量）例如：瞳距60mm(6cm)2XP@D12XP@近處40cm

(

0.4m)6+0.4(-12-(-2）=6+0.4(-10)6+(-4)=2.0Ps:帶符號進行計算2

集合近點的測試（NPC）

*

調(diào)節(jié)視標

*筆燈/紅綠眼鏡2

集合近點的測試（NPC）

調(diào)節(jié)視標1）位置：兩眼之間，與眼睛保持水平2）20/50（0.4）

的視標3）由遠至近移動視標。如果看到兩個目標就報告。然后移近一點，再拉遠讓患者再看一次。觀察眼睛運動3）記錄破裂點（被檢者報告2個像或者被檢者的一只眼睛離開視標）

和恢復(fù)點（被檢者報告由2個像變?yōu)閱蜗窕蛘唠p眼回到注視視標狀態(tài)）4）用r/g眼鏡，筆燈重復(fù)正常值：破裂點正常值5cm;恢復(fù)點正常值為7.5cm;成年人：5/7cm；2

集合近點的測試（NPC）

紅綠眼鏡正常值：破裂點6.5cm恢復(fù)點9.5cm成年人7/10cm為什么二者都要檢測？Scheiman發(fā)現(xiàn)，在集合功能不全的患者中，調(diào)節(jié)性視標和帶紅綠眼鏡眼鏡/筆燈在破裂點和恢復(fù)點的結(jié)果上有顯著差異。(5cm)（集合不足的患者兩者測試差別大）在雙眼視功能正常的患者中，兩種方法之間沒有統(tǒng)計學差異3聚散力的測試直接測量：主要目的是測量融像性聚散幅度（FVA）間接測量：在雙眼條件下進行調(diào)節(jié)的測試，因此間接測量雙眼功能直接測量：階梯性聚散力測試

戴矯正眼鏡20/50（0.6）視標放在眼前40cm水平三棱串鏡從BI開始（散開相當于放松，如果BO開始，眼睛集合緊張）每秒增加2PD，直到出現(xiàn)視標模糊或變成二個，減小棱鏡直到再次變?yōu)閱蝹€視標記錄：模糊點/破裂點/恢復(fù)點BO重復(fù)兒童（7-12歲）：正常值BO：23/16；BI：12/7如果融像性聚散幅度（FVA）正常，病人應(yīng)有癥狀，怎么辦？聚散靈敏度的測試：測試1分鐘從BI或BO開始在40厘米處進行測試?？?0/30（0.6）垂直視標或類似視標在一只眼前交替放置12PDBO和3PDBI棱鏡；注視視標可能會看到兩個，但要盡量使它清晰而單一，當目標變得單一和清晰時，要求患者報告。檢查時還要觀察患者的眼位，因為單眼抑制的患者很容易通過，

但是眼位看不到集合散開的表現(xiàn)。正常值：15循環(huán)+/-33basein12baseout感覺融像測量TitmusRandotStereotst記住要點：RDS（整體立體視）可以排除恒定性斜視，而Titmus(部分立體視)不能（單眼線索）部分立體視可以檢測是否存在周邊立體視周邊立體視為60秒角或更大,才中心立體視可能是小于60s，或者低于30s調(diào)節(jié)測試調(diào)節(jié)幅度pull-up/Pull-awayMethod。兒童pull-away更容易理解和操作，從看不清到能看到好辨別，還有老年人也通常做pull-away調(diào)節(jié)靈敏度+/-2.00反轉(zhuǎn)拍調(diào)節(jié)反應(yīng)：MEM動態(tài)檢影;NRA/PRA調(diào)節(jié)幅度:pull-away

1遮蓋單眼

220/30(0.6)視標

3頭頂燈光照下，視標以1-2厘米/秒的速度從近處移開，直到識別出字母

4測量距離

5最小調(diào)節(jié)幅度：Minimum=15–1/4age

調(diào)節(jié)靈敏度1先測雙眼，如果雙眼不能通過，再測單眼.

2建議8歲以上進行檢測，年齡太小不配合3先理解測試，+2.00D（也是先放松，再緊張），字母看清楚就說“清楚”翻到-2.00.進行一分鐘記錄循環(huán)次數(shù)（一個循環(huán)包括正負透鏡）4正常值:8-12yearsold/+/-2.005cpm–雙眼+/-2.5cpm7.0cpm–單眼+/-2.5cpm調(diào)節(jié)反應(yīng)：MEM動態(tài)檢影；NRA/PRA

距離：40厘米或者Harmon距離戴最佳遠用矯正眼鏡，正常房間照明患者閱讀卡片上的字母或數(shù)字水平子午線上進行檢影正常值：+0.25到+0.50D+/-0.25，小于0或者大于+0.75D，超前或滯后NRA/PRANRA=加＋鏡片到第一次出現(xiàn)模糊PRA=加-鏡片到第一次模糊間接測量正融像和負融像范圍正常值：NRA+2.00+/-0.50RNA-2.37+/-0.50總結(jié)：雙眼視評估遮蓋實驗集合近點的測試聚散力測試：BO/BI隨機點立體視測試調(diào)節(jié)評估調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)靈敏度調(diào)節(jié)反應(yīng)：MEM動態(tài)檢影；NRA/PRA如何分組進行數(shù)據(jù)分析

綜合分析所有數(shù)據(jù)，分為3大類1正融像聚散（PFV）2負融像聚散（NFV）3調(diào)節(jié)癥狀視力正常眼部健康屈光狀態(tài)正常癥狀雙眼視問題？遠/近隱斜外隱斜正融像聚散（PFV）數(shù)據(jù)評估AC/A；對比遠/近隱斜Phoria(D)<Phoria(N)集合不足基本外隱斜散開過度Phoria(D)=Phoria(N)Phoria(D)>Phoria(N)雙眼視問題？對比遠/近隱斜內(nèi)隱斜負融像聚散（NFV）數(shù)據(jù)評估AC/A；對比遠/近隱斜Phoria(D)>Phoria(N)Phoria(D)=Phoria(N)Phoria(D)<Phoria(N)集合過度基本內(nèi)隱斜散開不足雙眼視問題？對比遠/近隱斜無明顯外/內(nèi)隱斜考慮調(diào)節(jié)問題正鏡片結(jié)果低負鏡片檢測結(jié)果低調(diào)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)正/負鏡片結(jié)果低調(diào)節(jié)不足調(diào)節(jié)過度調(diào)節(jié)不靈敏無隱斜，調(diào)節(jié)功能正常融像聚散功能異常（FVD）lowBIandBO,lowNRA/PRA,LowBAF病例分析12歲男孩在閱讀5-10分鐘后出現(xiàn)視力模糊，有眼睛疲勞。VA(遠,uncorrected): OD:1.0,OS:1.0VA(近,uncorrected): OD:1.0,OS:1.0NPC:2.5cm/5cm Penlight:2.5cm/5.5cmCoverTest(遠): 正位Covertest(近): 4esophoria？內(nèi)隱斜是異常，考慮NFV異常Subjective: OD:plano,OS:planoBI(遠): X/7/4BO(遠): 9/18/12-1.00Gradient: 8ESOAC/A=4BI(Near): 10/19/11BO(Near): 12/22/10聚散靈敏度: 10cpmAccamp: OD:13D,OS:13D（15-1/4*12=12D）NRA: +1.50PRA: -2.50BAF: 0cpmfails+2.00MAF OD: 0cpmfails+2.00 OS: 0cpmfails+2.00MEM:plano病例分析1隱斜開始。2Eso近處2分析NFV組中的