基本診療路徑質(zhì)量控制與管理課件

基本診療路徑質(zhì)量管理與控制江西省兒童醫(yī)院林敏2013年8月第1頁，共53頁。目錄臨床路徑管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床路徑概念基本診療路徑概況

臨床路徑質(zhì)量管理與控制建議4123第2頁，共53頁。臨床路徑概念臨床路徑（CP）指“由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃?！焙诵膶⒛撤N疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。第3頁，共53頁。“十二五”臨床路徑管理衛(wèi)生廳臨床路徑管理工作衛(wèi)生部我國臨床路徑管理記事臨床路徑管理試點衛(wèi)生部8個病種臨床路徑衛(wèi)生部印發(fā)20097201012012520131第4頁，共53頁。政府的主導(dǎo)管理行為

將實施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

----三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）

在我國,臨床路徑(CP)管理已不是醫(yī)院自主行為，而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為。

----衛(wèi)生部2012年臨床路徑管理工作會議第5頁，共53頁?；驹\療路徑概況第6頁，共53頁。

為鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，省衛(wèi)生廳根據(jù)《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)江西省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》和《江西省人民政府關(guān)于印發(fā)2013年民生工程安排意見的通知》要求，制定了《2013年江西省推進基本診療路徑管理工作方案》。

第7頁，共53頁。工作目標(biāo)針對基層常見病、慢性病防治需要，從衛(wèi)生廳印發(fā)的57個病種基本診療路徑范圍內(nèi)選擇適宜病種，落實基本藥物制度，促進基層合理用藥，引導(dǎo)開展適宜技術(shù)，不斷提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力和技術(shù)水平。探索通過醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體等形式，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與公立醫(yī)院對口幫扶，分級診療，長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制。

-----2013年江西省推進基本診療路徑管理工作方案第8頁，共53頁。工作內(nèi)容認(rèn)真總結(jié)試點經(jīng)驗?？茖W(xué)開展路徑培訓(xùn)。

嚴(yán)格規(guī)范路徑管理。

建立上下協(xié)作機制。開展定額付費試點改革。建立監(jiān)測考核制度。

2013年江西省推進基本診療路徑管理工作方案第9頁，共53頁。臨床路徑管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)第10頁，共53頁。臨床路徑管理的流程11臨床路徑制定階段

評價改進階段

計劃準(zhǔn)備階段

臨床路徑實施階段

1234陶紅兵，【臨床路徑運用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第11頁，共53頁。主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制121.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容3.反饋與改進陶紅兵，【臨床路徑運用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第12頁，共53頁。臨床路徑的可行性分析13國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策

1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機制信息系統(tǒng)5.成本控制1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度陶紅兵，【臨床路徑運用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第13頁，共53頁。14路徑制定階段評價改進階段計劃準(zhǔn)備階段實施階段

1234臨床路徑管理各階段關(guān)鍵內(nèi)容1.監(jiān)控指標(biāo)評估2.經(jīng)濟學(xué)分析評估3.反饋與改進

1.信息化2.組織體系3.相關(guān)文件和制度實時監(jiān)控變異分析質(zhì)量控制1.病種選擇2.培訓(xùn)計劃3.評估方案第14頁，共53頁。關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.

信息系統(tǒng)建設(shè)：臨床路徑管理軟件，支持臨床路徑管理2.建立相關(guān)文件和制度醫(yī)院臨床路徑實施方案臨床路徑管理制度對執(zhí)行“臨床路徑”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序臨床路徑統(tǒng)計工作制度第15頁，共53頁。3.建立組織體系及其職責(zé)：臨床路徑管理委員會臨床路徑指導(dǎo)評價小組（專家組）科室臨床路徑實施小組4.病種選擇篩選實施的科室和實施病種確定

5.有臨床路徑文本自行設(shè)計修改衛(wèi)生部的版本6.實施臨床路徑教育、培訓(xùn)與考核第16頁，共53頁。信息系統(tǒng)支持：臨床路徑管理軟件第17頁，共53頁。建立相關(guān)文件和制度第18頁，共53頁。臨床路徑文本的制訂

可包括以下內(nèi)容評估，包括醫(yī)療、護理、麻醉評估和會診；檢查和化驗；醫(yī)療措施；治療和護理；活動；飲食；病情監(jiān)測；宣教；出院計劃；治療護理結(jié)果等內(nèi)容。第19頁，共53頁。文本的制訂途徑修改衛(wèi)生部臨床路徑版本修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本平均住院日的長短，“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修訂開發(fā)本院臨床路徑版本醫(yī)院可探索和開發(fā)除衛(wèi)生部發(fā)布的CP病種路徑文本中各項目內(nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則第20頁，共53頁。我院修訂的“輪狀病毒腸炎”路徑討論2稿第21頁，共53頁。我院制定的“手足口病”臨床路徑討論稿第22頁，共53頁。循證醫(yī)學(xué)診療指南診療線路圖行為“標(biāo)準(zhǔn)”CP標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)臨床路徑是技術(shù)與管理要素相結(jié)合的過程第23頁，共53頁。修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生修改草擬合稿科主任審閱衛(wèi)生部CP版本上報醫(yī)院科室執(zhí)行護士修改討論論證再次討論文本制作第24頁，共53頁。醫(yī)院臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖醫(yī)生制訂草擬合稿科主任審閱本院CP版本上報醫(yī)院科室執(zhí)行護士制訂討論論證再次討論文本制作第25頁，共53頁。臨床路徑設(shè)計組人員

CP設(shè)計小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)生、護士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。第26頁，共53頁。27路徑設(shè)計的論證一個較完善和科學(xué)的CP：CP的設(shè)計時充分論證內(nèi)容符合臨床專業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)、我國法律法規(guī)、有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求路徑完成后，設(shè)計小組內(nèi)反復(fù)討論

CP出臺前，經(jīng)專門的組織進行審核認(rèn)可第27頁，共53頁。門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點醫(yī)囑主要護理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院住院流程＋表單臨床路徑的實施第28頁，共53頁。過程環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容實時監(jiān)控：

收集、記錄實施中存在的問題與缺陷

變異分析：患者因素、系統(tǒng)因素、醫(yī)護人員因素

依從性分析：醫(yī)護人員對臨床路徑認(rèn)識不足、操作不熟練、忘記醫(yī)囑、忘記路徑、我行我素、新來員工不了解、路徑設(shè)計有缺陷部門間協(xié)調(diào)機制第29頁，共53頁。過程評價內(nèi)容

制度的制訂路徑文本的制訂路徑實施的記錄路徑表單的填寫路徑變異的分析

第30頁，共53頁。效果評價內(nèi)容非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、耗材費、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型和天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)

第31頁，共53頁。變異的分類32第32頁，共53頁。變異情況的質(zhì)控管理記錄（路徑表中）交班（與科室相關(guān)人員交換意見）收集（科室、職能部門）分析與處理（科室、職能部門）診療工作與路徑的改進33第33頁，共53頁。終末環(huán)節(jié)的質(zhì)控內(nèi)容1.質(zhì)控指標(biāo)：平均住院日、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、診療效果、并發(fā)癥與合并癥等2.分析評估內(nèi)容：入組率、入組后完成率、工作覆蓋率、療效、費用及成本3.滿意度調(diào)查：醫(yī)務(wù)人員、患者4.及時反饋，提出持續(xù)改進措施5.調(diào)整病種、修訂文本6.持續(xù)改進有效第34頁，共53頁。患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程35第35頁，共53頁。36時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)陶紅兵，【臨床路徑運用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第36頁，共53頁。統(tǒng)計評價指標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每周組織對本院路徑工作開展情況分析評估每月報送月報表每季度上報詳細(xì)的季報表變異率控制在20%以內(nèi)

建立路徑管理監(jiān)測評價制度，重點監(jiān)測進入路徑病例數(shù)、變異數(shù)、入組率、完成路徑病例數(shù)等基本指標(biāo)。

2013年《江西省推進基本診療路徑管理工作方案》第37頁，共53頁。兒童醫(yī)院臨床路徑執(zhí)行情況一覽

專業(yè)數(shù)病種數(shù)入徑人數(shù)入組率完成率2010年91052050-90.3

2011年1632310664972012年1736744681932013年一季度174220226697第38頁，共53頁。CP病種人均住院費用對比

（2010年3月-2011年3月）第39頁，共53頁。CP病種住院天數(shù)對比

（2010年3月-2011年3月）第40頁，共53頁。年

實施臨床路徑病種

及科室一覽臨床路徑病種實施科室1尿崩癥內(nèi)四科2矮小癥31型糖尿病4糖尿病性酮癥酸中毒5彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥6免疫性血小板減少性紫癜血液科7兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病8兒童急性淋巴細(xì)胞白血病9慢性粒細(xì)胞白血病10血友病11消化性潰瘍消化科12原發(fā)性腎病腎內(nèi)科13過敏性紫癜14新生兒ABO溶血病新生兒科15新生兒呼吸窘迫綜合癥16支原體肺炎呼吸科17支氣管哮喘18癲

癇神經(jīng)內(nèi)科19熱性驚厥20化膿性腦膜炎21川

崎病風(fēng)濕免疫科2013第41頁，共53頁。

實施臨床路徑病種

及科室一覽臨床路徑病種實施科室22支氣管肺炎內(nèi)

科23輪狀病毒腸炎24手足口病住院二部25先天性腸旋轉(zhuǎn)不良新生兒外科26先天性幽門肥厚性狹窄27膽總管囊腫普外科28急性腸套疊29先天性巨結(jié)腸30腹股溝斜疝31甲狀舌管囊腫五官科32慢性扁桃體炎33扁桃體腺樣體肥大34先天性肌性斜頸骨科35發(fā)育性髖脫位（2歲以上）36先天性馬蹄內(nèi)翻足37隱睪（睪丸可觸及）泌尿整形科38尿道下裂39兒童房間隔缺損（介入治療）心臟病中心40先天性動脈導(dǎo)管未閉（介入治療）41兒童室間隔缺損（介入治療）42腦性癱瘓康復(fù)中心2013年第42頁，共53頁。關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體內(nèi)容A.實施醫(yī)院需要的條件醫(yī)院實施臨床路徑的工作基礎(chǔ)、醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持力度、醫(yī)生的觀念、相關(guān)科室的管理組織能力、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院住院病人中參保病人比例B.實施前準(zhǔn)備工作實施臨床路徑的目的（質(zhì)量、費用等）、醫(yī)院的宣傳與動員、醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、相關(guān)組織的建立（領(lǐng)導(dǎo)、實施與評價）、相關(guān)組織職責(zé)的確定、醫(yī)院各部門職責(zé)的確定、病種的選擇、路徑的設(shè)計、部門之間的銜接(制度、渠道與內(nèi)容等)C.執(zhí)行中須考慮的問題診斷的依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)的控制、醫(yī)患溝通（方式、內(nèi)容等）、醫(yī)護溝通（方式、內(nèi)容等）、實施過程的質(zhì)量控制、變異的處理、部門間的協(xié)調(diào)、退出標(biāo)準(zhǔn)的控制D.評價環(huán)節(jié)指標(biāo)的設(shè)計、評價方式的選擇、評價程序的確定、評價指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、評價數(shù)據(jù)的分析、結(jié)果的反饋與應(yīng)用陶紅兵，【臨床路徑運用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)】，2010年第43頁，共53頁。臨床路徑質(zhì)量管理與控制建議第44頁，共53頁。利用信息化手段加強臨床路