NEC(新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎)92273

壞死性小腸結(jié)腸炎

NecrotizingEnterocolitis，NEC

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院NICU精選ppt內(nèi)容定義/發(fā)病特點(diǎn)危險(xiǎn)因素/發(fā)病機(jī)制病理特點(diǎn)/臨床表現(xiàn)預(yù)防/治療預(yù)后精選ppt定義NEC〔necrotizingenterocolitis〕一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯(lián)合作用的刺激，導(dǎo)致嚴(yán)重腸損傷的終末期表現(xiàn)。精選ppt發(fā)病率其發(fā)病率達(dá)0.72‰-2.10‰，住院病死率達(dá)16％～20％。在重癥NEC、極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)以及需要手術(shù)治療的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt發(fā)病特點(diǎn)無季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異體重越低，發(fā)病率高、死亡率高足月兒與早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不同胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時(shí)間越晚可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢精選ppt危險(xiǎn)因素遺傳易感性早產(chǎn)

/低出生體重腸道菌群失衡感染腸內(nèi)喂養(yǎng)方式藥物圍產(chǎn)期窒息、缺氧其他交換輸血IUGRPDA臍插管術(shù)中華兒科雜志，2021，51〔5〕：340-344精選ppt發(fā)病機(jī)制保護(hù)機(jī)制谷氨酰胺/精氨酸腸道微生物損傷機(jī)制早產(chǎn)及喂養(yǎng)不當(dāng)炎癥介質(zhì)缺氧缺血精選ppt炎癥因子風(fēng)暴腸腔內(nèi)容物致病菌益生菌上皮血管喂養(yǎng)發(fā)病機(jī)制感染：菌群失調(diào)缺血缺氧性損傷腸功能異常：早產(chǎn)兒精選ppt喂養(yǎng)多數(shù)患者NEC發(fā)生在已經(jīng)開始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時(shí)候早產(chǎn)兒延遲喂養(yǎng)沒有保護(hù)性作用喂養(yǎng)量增加速度與NEC的發(fā)生無明確關(guān)系人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6倍，比人工加局部母乳高3倍。捐獻(xiàn)奶和母乳沒區(qū)別母乳喂養(yǎng)具有一定的保護(hù)作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細(xì)胞，寡聚糖，PAF水解酶精選ppt感染正常菌群受損、致病菌直接感染/定植梭狀芽孢桿菌：C型產(chǎn)氣-耐熱大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌NICU的VLBW菌群失調(diào)和異常定植原因廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng)NEC患兒僅1/3血培養(yǎng)陽性胎齡越小，定植細(xì)菌耐藥率高、耐藥譜廣具有流行性，但病原至今未明精選ppt腸功能異常－早產(chǎn)兒不成熟腸道黏膜細(xì)胞缺乏抗氧化機(jī)制易受損分泌胃液及胰液的能力降低，細(xì)菌易繁殖杯狀細(xì)胞分泌粘液能力缺乏，腸上皮間的連接松馳，易產(chǎn)生細(xì)菌移位腸蠕動(dòng)慢，有利于細(xì)菌在胃腸道內(nèi)繁殖炎癥因子刺激下更易產(chǎn)生炎癥反響先天性發(fā)育異常：巨結(jié)腸、旋轉(zhuǎn)不良等精選ppt腸壁損傷缺血缺氧性損傷宮內(nèi)胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供給減少，可達(dá)正常情況下的35%~50%。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。實(shí)驗(yàn)研究顯示單純?nèi)毖跖cNEC無關(guān)。精選pptNEC相關(guān)細(xì)胞因子促進(jìn)抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管機(jī)制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮質(zhì)激素精選ppt病理特點(diǎn)特征：彌漫型或斑點(diǎn)性腸壁壞死或腸壁內(nèi)積氣，病變范圍不一。最易受累部位：回腸末端和結(jié)腸。鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性穿孔，臨床DIC時(shí)，腸壁血管內(nèi)可見微血栓。精選ppt正常腸黏膜NEC腸黏膜精選ppt臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查臨床分期精選ppt臨床表現(xiàn)－全身呼吸暫?；蚝粑щy少哭、少動(dòng)、昏睡體溫不穩(wěn)定“不對勁〞酸中毒〔代謝性或呼吸性〕血糖不穩(wěn)定灌注缺乏或休克彌漫的血管內(nèi)凝血〔DIC〕非特異性精選ppt腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、嘔吐出現(xiàn)最早腹脹，70%病例最常見的早期體征胃排空延遲，胃內(nèi)容物潴留，喂養(yǎng)不耐受胃液和膽汁引流量增多，可見于2/3的病例腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失潛血便或肉眼可見的便血大便性狀改變或腹瀉腹部團(tuán)塊、腹壁紅斑臨床表現(xiàn)－胃腸道精選ppt精選pptLAB檢查血、便常規(guī)、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)血小板、CRP水平反映病程進(jìn)展情況監(jiān)測細(xì)胞因子的水平：判斷NEC嚴(yán)重度早期診斷困難腸道脂肪酸結(jié)合蛋白〔I-FABP〕肝脂肪酸結(jié)合蛋白〔L-FABP〕B-葡萄糖苷酶〔CBG〕精選ppt特殊檢查X-ray胃腸道動(dòng)力性腸梗阻：早期表現(xiàn)胃腸壁積氣：特征性表現(xiàn)氣腹：腸穿孔MRIB超精選ppt臨床分期Bell臨床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201精選pptI期A：可疑NEC全身病癥是非特異性的，包括：呼吸暫停、心動(dòng)過緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。胃腸道：胃儲(chǔ)留、糞OB〔+〕。X線檢查：正?；蚍翘禺愋?。腸道充氣分布不均勻局部腸管呈管狀擴(kuò)張局部細(xì)小痙攣且腸壁增厚模糊I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便臨床分期－I期精選ppt→↖精選ppt輕度NEC全身病癥類似于一期胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見的血便。X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。立位或水平側(cè)臥腸腔內(nèi)有液氣平面特征性表現(xiàn)：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細(xì)條狀、或環(huán)狀透亮影胃壁和結(jié)腸壁也可見積氣臨床分期－II期A精選ppt↗↖↙↖↘←↗↖↗↖精選ppt中度NEC全身病癥：輕度酸中毒、血小板減少。胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無腫塊。X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見肝內(nèi)門靜脈積氣。門靜脈積氣：樹枝樣充氣影，從肝門向周圍伸展。臨床分期－II期B精選ppt↖↗↗↗↗↗↗↖精選ppt進(jìn)展期NEC全身病癥：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減少，白細(xì)胞減少，DIC。胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結(jié)。X線檢查：腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴(kuò)張固定、腸壁或門靜脈積氣、腸腔內(nèi)外液平趨向等高。臨床分期－III期A精選ppt↗↖精選ppt進(jìn)展期NEC全身病癥：生命征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)惡化，休克，電解質(zhì)紊亂。胃腸道表現(xiàn)為腹壁緊張、變色和腹水。X線檢查：腸氣消失，腸穿孔?？梢姼贡谙滦A點(diǎn)狀透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平側(cè)位片有助診斷穿孔。臨床分期－III期B精選ppt↗精選ppt精選ppt超聲的診斷價(jià)值中華超聲影像學(xué)雜志，2021，21(7):633-634精選pptNEC的預(yù)防尋找遺傳易感性靶點(diǎn)預(yù)防早產(chǎn)防止和糾正腸道菌群失衡積極防治感染正確腸內(nèi)喂養(yǎng)防止或正確使用容易發(fā)生NEC的藥物防治圍生期窒息嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征精選ppt預(yù)防性應(yīng)用益生菌CochraneDatabaseSystRev2021精選ppt母乳喂養(yǎng)與配方奶CochraneDatabaseSystRev2007精選ppt母乳喂養(yǎng)與配方奶JPediatr2021;163:1592-5.精選ppt腸內(nèi)喂養(yǎng)與NECCochraneDatabaseSystRev2021精選ppt積極防治感染早期敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(P=0.004)，敗血癥休克患兒有50％發(fā)生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437–443晚期敗血癥是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=5.38,95％CI2.86~10.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2021,47:206—210．對14項(xiàng)病例對照研究進(jìn)行的Meta分析(624例)也顯示，敗血癥與NEC發(fā)生有關(guān)(OR=4.94,95％CI中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2021，4：563-567．精選ppt容易發(fā)生NEC的藥物丙球雷尼替丁消炎痛精選ppt嚴(yán)格掌握早產(chǎn)兒輸血指征晚期NEC(出生4周后發(fā)生)相比早期NEC與輸血史關(guān)系更為密切(OR=6.7，95％CI1.5～31.2，P=0.02)。JPediatr2021;157:972-8回憶性隊(duì)列研究(2311例)顯示，輸注濃縮紅細(xì)胞會(huì)增加極低出生體重兒NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.3,95％CI1.2～4.2)。Pediatrics2021;127;6351：2配對病例對照研究(111例)也顯示，早產(chǎn)兒輸血后48h內(nèi)患NEC風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=5.55,95％CI1.98～15.59，P=0.001)。JPerinatol.2021March;31(3):176–182.Meta分析顯示，輸血后48h內(nèi)是NEC的危險(xiǎn)因素，輸血相關(guān)的NEC病死率更高。Pediatrics2021;129;529精選ppt治療根本處理分期處理手術(shù)方法精選ppt根本原那么密切監(jiān)護(hù)：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、CRP等，動(dòng)態(tài)隨訪腹部x線平片，血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標(biāo)。改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量加強(qiáng)抗感染治療禁食時(shí)間：一旦疑心NEC，應(yīng)立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，禁食時(shí)間一般1周左右，但要根據(jù)具體情況而定。外科手術(shù)治療精選ppt治療－I期按照上述根本處理方法。假設(shè)培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現(xiàn)改善，3天后可?？股?，開始喂養(yǎng)。精選ppt治療－II期一般處理：抗生素用10天。禁食2周，經(jīng)口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實(shí)腸壁積氣消失后7～10天。全靜脈營養(yǎng)：熱卡需到達(dá)≥90～110cal/kg/d，一直應(yīng)用到腸道喂養(yǎng)建立。給氧：假設(shè)動(dòng)脈血?dú)饣騍pO2提示低氧血癥應(yīng)給氧。嚴(yán)重血小板減少，可補(bǔ)充血小板。酸中毒：假設(shè)持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)予NaHCO3，機(jī)械通氣。低劑量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善腸壁血流量。需外科會(huì)診。精選ppt治療－III期一般處理：同根本處理方法。同二期處理方法。呼吸支持：根據(jù)血?dú)夥治龊团R床狀況而定。血壓支持：包括補(bǔ)充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量1~3ml/kg/hr。精選ppt治療－手術(shù)手術(shù)指征：腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽性手術(shù)方式：無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)剖腹探查、腸造瘺、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手術(shù)：腹膜引流，存活率82％嚴(yán)重并發(fā)癥－短腸綜合征腹膜引流精選pptX線對于NEC嚴(yán)重程度的預(yù)判AJR2021;193:1408–1413精選ppt評分越高病情越嚴(yán)重，評分>17分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手術(shù)治療。通過腹部x線評分量表，將腹部x線表現(xiàn)選一步細(xì)化和量化，有助于判斷NEC的嚴(yán)重程度。0分腸腔充氣正常1分腸腔輕度擴(kuò)張2分腸腔中度擴(kuò)張或正常充氣伴有糞便樣球狀透明影3分局部腸襻中度擴(kuò)張4分局部腸間隙增厚或腸襻分離5分多發(fā)腸問隙增厚6分腸壁積氣可能伴有其他異常表現(xiàn)7分腸襻固定或持續(xù)擴(kuò)張8分腸壁積氣(高度懷疑或者肯定)9分門靜脈積氣10分氣腹AJR2021;193:1408–1413精選ppt危重癥評分對于NEC的預(yù)判SNAP-II和SNAPPE-II評分預(yù)測手術(shù)的工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)分別為0.745和0.714．SNAP-II和SNAPPE-II評分預(yù)測死亡的ROC曲線AUC分別為0.916和0.929。SNAP-II和SNAPPE-II評分預(yù)測手術(shù)的最正確值分