肺栓塞的診治及監(jiān)護

病史匯報患者，女，76歲，系“摔傷致右髖部疼痛、畸形、活動受限1天”入院，既往有“高血壓病”史十余年，基礎血壓165/90mmhg左右。入院時右髖部稍腫脹，無皮損，右下肢短縮外旋畸形，較對側短縮約2.5厘米，軸向叩擊痛陽性，右髖關節(jié)主動活動受限，右足及足趾活動可，足背動脈搏動有力，末梢血循正常，右下肢淺感覺無明顯減退。骨盆平片提示：右股骨頸骨質連續(xù)性中斷，移位。診斷為：1、右側股骨頸骨折2、高血壓病。術前各項檢查無異常，傷后第六天完善術前準備在全麻下行“右股骨頸骨折人工股骨頭置換術”。術中患者在100%氧條件下出現(xiàn)頑固性低氧血癥，術后立即入住SICU予無創(chuàng)正壓通氣，提高吸入氧濃度，處理后氧合有改善，血壓低，95/60mmhg左右?？紤]：1、患者低氧原因：氣胸？氣管導管位置不當？ARDS？急性肺栓塞？2、患者休克原因：低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克3、下一步的檢查及治療術后血氣分析示：血氣分析(G7+)示：PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％,Na+mmol/L，k+mmol/L，Cl－mmol/L，HCT％，Hbg/dL。血氣分析(G4+)示；PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％，Lacmmol/L。術后急查血常規(guī)：白細胞18.8x10^9/L，中性粒細胞%87.7%，淋巴細胞%7.4%，中性粒細胞16.5x10^9/L，紅細胞2.83x10^12/L，血紅蛋白82g/L，紅細胞壓積26.2%，血小板110x10^9/LD-二聚體：D二聚體1.4mg/L電解質：鉀離子5.29mmol/L，鈉離子138.2mmol/L，氯離子113mmol/L，離子鈣0.99mmol/L術后的處理：1、無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸氧合有改善，但不能脫離呼吸機及降低呼吸機支持條件。2、快速補液、擴容羥乙基淀粉500ml，同時聯(lián)系輸血，快速擴容后血壓無明顯上升，尿少3、右鎖骨下靜脈穿刺置管，測中心靜脈壓30cmH2O下一步的分析與處理休克原因：可排除低血容量及分布性休克心源性休克or梗阻性休克低氧原因：ARDSor急性肺栓塞胸部CT檢查及肺動脈造影胸部CT及肺動脈造影征象肺栓塞CT明確診斷：急性肺栓塞下一步治療：1、繼續(xù)呼吸機支持

2、溶栓

3、抗凝

4、并發(fā)癥的控制等

5、下腔靜脈濾網的放置預后：良好，康復出院相關概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（pumonary

thromboembolism，PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在血管腔內形成血凝塊。流行病學特點多發(fā)性—發(fā)病率高少診斷—漏診與誤診率高多學科性—病人分布的多學科性

—診斷治療的多學科性死亡率高肺栓塞的發(fā)病率高—朝陽醫(yī)院示例死亡率情況11%的急性PTE病人在1h內死亡在40000死亡者中多數(shù)為得不到正確診斷和治療而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴發(fā)性PTE患者有41%會發(fā)生心跳驟停其中65-95%會最終死亡靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成三要素—Virchow

三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷

原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…

繼發(fā)性

-年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PTE，包括無癥狀性則達50-60%，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病，特別是房顫、心衰。

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。

-手術、制動、妊娠與分娩、肥胖。肺栓塞的發(fā)病過程肺栓塞的病理生理學變化肺循環(huán)血流動力學改變機械性堵塞、神經體液因素等導致肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克。呼吸功能改變肺通氣/血流比例失常肺通氣量降低肺萎陷

——導致缺氧和二氧化碳排出障礙肺栓塞臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標準：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難——勞力性呼吸困難胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛暈厥休克——心外梗阻性休克，靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他臨床表現(xiàn)體征——呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征臨床表現(xiàn)體征——心血管體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫臨床表現(xiàn)體征——下肢靜脈下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標志（marker）腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動脈造影確診手段動脈血氣分析特點低氧血癥

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%低碳酸血癥肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2]增大心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結合進行分析ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s

隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值觀察肺栓塞的間接征象右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常，左心室變小近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高下腔靜脈擴張血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物檢測結果與檢測方法有關，ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特異性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、腫瘤、手術患者等均可升高，僅可作為篩查診斷。溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷肺通氣灌注掃描無創(chuàng)、安全、有價值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像肺栓塞肺灌注顯像的典型所見呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者診斷價值受限。螺旋CT敏感性70-100%，特異性76-100%不僅能顯示栓子的存在、形態(tài)、性質、大小和范圍，而且能觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠端的管腔變化等直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全磁共振成像敏感性為75-100%，特異性為95-100%對亞肺段栓塞的診斷受限常見的肺栓塞征象類似肺動脈造影肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截斷現(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲DVT的影像學診斷方法下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應用，國內較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。MRI核素靜脈造影急性肺栓塞的治療一般處理嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、心率、血壓絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴容問題正性肌力藥物的應用溶栓治療優(yōu)點：（1）溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少復發(fā)；（3）可防止肺動脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負荷，減少不良體液反應對肺血管和氣道的作用。適應證：大面積及次大面積PTE溶栓治療溶栓時間窗：14天之內，但PE溶栓在診斷成立后應盡早進行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動性內出血，近期自發(fā)性顱內出血藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓治療溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hRt-PA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用肝素?？鼓委熌康模悍乐寡ㄔ傩纬珊蛷桶l(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時機：臨床疑診PTE時開始使用禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴重高血壓抗凝治療普通肝素的應用方法負荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS49.2ml+肝素0.8ml（相當于100IU/ml）劑量調整：根據APTT進行目標：APTT達到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復查血小板以APTT結果調整肝素劑量的方法APTT 初始劑量及調整劑量 下次APTT監(jiān)測時間（h）治療前基礎APTT80IU/kg靜推，18IU/kg/h靜滴 4－6APTT<35s 80IU/kg靜推，加4IU/kg/h靜滴 6APTT35-45s 40IU/kg靜推，加2IU/kg/h靜滴 6APTT46-70s 無需調整劑量 6APTT71-99s 減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s 停藥1h，減3IU/kg/h靜滴 6抗凝治療低分子肝素應用方法按照公斤體重給藥

各種低分子肝素推薦使用方法商品名 劑量 使用方法最短治療時間速避凝<50kg,0.4ml皮下Q12h5天

50-59kg,0.5ml 60-69kg,0.6ml 70-79kg,0.7ml 80-89kg,0.8ml >90kg,0.9ml克賽 1mg/kg Q12h 10天法安明100IU/kg Q12h 5天抗凝治療口服抗凝劑——華法令使用時機：肝素應用后第1－3天內開始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標：INR達2.0-3.0監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR?？鼓龝r間：3－6個月副作用：出血介入治療導管吸栓碎栓術（1）抽吸式取栓導管；（2）手動攪拌式碎栓導管；（3）機械旋轉式碎栓導管；（4）肺動脈內激光碎栓術(尚未應用于臨床)

指征：具血液動力學障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者。肺栓塞患者的監(jiān)護生命體征的監(jiān)測心理護理消除病人的恐懼心理：急性肺栓塞患者一般發(fā)病急、病情變化快，患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。要根據患者的情況做好心理護理，解除思想負擔，使其能很好地配合治療和護理。配合治療的必要性及重要性：講解肺栓塞的基本常識