下呼吸道感染的抗菌藥物選擇下呼吸道感染的抗菌

下呼吸道感染的抗菌藥物選擇社區(qū)獲得性肺炎

CommunityAcquirePneumonia

CAP社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義：

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的臨床診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音4.WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移5.胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不漲，肺栓塞，肺嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)浸癥，肺血管炎等，可建立臨床診斷。CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)具備下列情形之一，尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療:1.年齡>65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：1)慢性阻塞性肺疾?。?)糖尿??；3)慢性心、腎功能不全；4)吸入或易致吸入因素；5)近1年內(nèi)因CAP住院史；6)精神狀態(tài)改變；7)脾切除術(shù)后狀態(tài)；8)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良;9)藥隱（吸毒）。1)呼吸頻率>30次/min2)脈搏120次/min3)血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)4)體溫40C或<35C5)意識(shí)障礙6)存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎3.體征異常4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常1)WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1109/L2)呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg3)血肌酐(Scr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L4)Hb<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%5)血漿白蛋白<2.5g/L6)敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)、血小板減少7)X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液重癥肺炎的表現(xiàn)：1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/min3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療4.血壓<90/60mmHg5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療一、重癥肺炎的新界定和病源菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素

SCAP 1.呼吸頻率30次/min2.呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2

2503.入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%4.休克：BP<90/60mmHg,需要血管加壓素>4h5.少尿,<80ml/4h或需要透析ATS關(guān)于重癥肺炎的界定(1993)ATS關(guān)于重癥肺炎的新界定(2001)

SCAP主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.入院48h病變擴(kuò)大50%3.少尿，<80ml/4h或非慢性腎衰患者血清肌酐>2mg/dl次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率30次/min2.PaO2/FIO2

≤2503.病變累及雙肺或多肺葉4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)入住ICU的指征次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/分PaO2/FIO2<250雙肺或多葉肺炎收縮壓90mmHg舒張壓<60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣在48小時(shí)內(nèi)肺浸潤(rùn)增多>50%敗血性休克急性腎衰。(或4小時(shí)尿量<80ml，血Cr>2mg/dl)CAP感染的細(xì)菌主要是：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡地莫拉氏球菌、支原體、衣原體和其他病原菌社區(qū)呼吸道感染(CARTI)常見致病菌1其他卡他10%流感25%肺鏈40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62社區(qū)獲得性感染常見病原菌

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病因?qū)W流感嗜血桿菌卡它莫拉菌3%肺炎鏈球菌40%其他15%病毒支原體18％AmJMed1999;106:385肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病菌?國家 青霉素

I+R 紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8* 1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢(shì):Alexander監(jiān)測(cè)42thICAAC,2002,9.27,SanDiego中國PNSP的發(fā)生率作者 地區(qū)98年(株數(shù))2000年,I

R2001年,I

R王輝北京,上海,廣州14.3％

(244)13.1%,2.3%(214)

6.5%,11.8%(93)

成都、沈陽12.1%,1.7%(471)

張秀珍 4地區(qū)

11%,8.4%(155)

汪復(fù) 上海11%(300)

26.9%,1.6%(186)楊永弘 北京9％(190)

12.7%,1.9%(103)

40.4%,1.9%(104)(兒童中) 上海

34.7%,1.0%(100

49%,6%(130) 廣州 54.4%,5.3%(57)

40%,

10%(100)肺鏈的敏感性CAP特殊病原感染的危險(xiǎn)因素PRSP（PDRP）1.>65歲2.最近3月內(nèi)接受β－lact治療3.免疫抑制（包括激素治療）4.多種疾病并存5.日夜護(hù)理中心完善腸道GNB護(hù)理之家居住基礎(chǔ)心肺疾病多種疾病并存最近抗生素治療銅綠假單胞菌1.結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖU(kuò)）2.激素治療(強(qiáng)的松>10mg/d）3.近一月廣譜抗生素治療>7d4.營(yíng)養(yǎng)不良CAP4重癥患者成人CAP患者分類CAP3需住院(不需ICU)治療CAP2老年人有/無基礎(chǔ)疾病CAP1青壯年無基礎(chǔ)疾病CAP1究的初始經(jīng)地驗(yàn)性抗菌倍治療抗菌藥物劇選擇大環(huán)內(nèi)棟酯類青霉素復(fù)方磺啟胺多西環(huán)素一代頭剃孢新喹諾媽酮類（如左氧麗氟沙星、炭司帕沙星遵、莫西沙柱星等）常見病原蜜體肺炎鏈球糟菌肺炎支她原體肺炎衣原亂體流感嗜各血桿菌等抗菌藥她物選擇二代頭煩孢-內(nèi)踏酰胺類據(jù)/抑制閥劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯底類新喹諾酮腫類常見病尼原體肺炎鏈球瓦菌流感嗜血美桿菌需氧革蘭蛙陰性桿菌金黃色昨葡萄球糞菌卡他莫拉嶺菌等CAP2詢的初始經(jīng)設(shè)驗(yàn)性抗菌綱治療抗菌藥他物選擇二代頭參孢單用掙，或聯(lián)延合大環(huán)內(nèi)酯風(fēng)類頭孢噻樹肟或頭墾孢曲松盒單用，或聯(lián)瓶合大環(huán)內(nèi)匹酯類新喹諾酮車類或新大題環(huán)內(nèi)酯類青霉素齡或一代浩頭孢聯(lián)但合喹諾酮俯類或氨暖基糖甙亦類常見病迅原體肺炎鏈球溪菌流感嗜雁血桿菌復(fù)合菌作(包括商厭氧菌險(xiǎn))需氧革蘭托陰性桿菌金黃色葡膠萄球菌肺炎衣原粘體呼吸道病蹤蝶毒等CAP3塑的初始經(jīng)云驗(yàn)性抗菌加治療抗菌藥瞎物選擇頭孢噻肟弓或頭孢曲跨松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)東酯類具有抗假眼單胞菌活濾性的廣譜青霉非素/酶抑緩制劑或頭孢菌素乞類，或二醫(yī)者之一聯(lián)合釀大環(huán)內(nèi)酯答類碳青霉烯航類新喹諾酮告聯(lián)合氨基呆糖甙類(青霉摟素過敏)常見病餐原體肺炎鏈沫球菌需氧革蘭睛陰性桿菌嗜肺軍州團(tuán)菌肺炎支診原體呼吸道該病毒流感嗜雹血桿菌等CAP碼4的初督始經(jīng)驗(yàn)獻(xiàn)性抗菌鳴治療IDSA史(Infe緣瑞ctio合usD責(zé)isea浪ses藍(lán)Soci撫ety雖ofA恨meri呢ca)2003丟年指南門診治療1.無合爭(zhēng)并癥最近未用罰AB：大環(huán)素內(nèi)酯類全；多西槍環(huán)素最近用過丟AB：呼吸氟喹諾酮國(Mox返ifl聰oxa惹cin納,gati按flox稈acin飯,預(yù)levo敏flox脫acin屑,or碑gem福iflo淡xaci拜n);新大環(huán)悠內(nèi)酯＋誦高劑量坊阿莫西穴林/阿擋莫西林撕－克拉購維酸2.有合饒并癥（C情OPD、濾糖尿病、舟腎衰、心勺衰、腫瘤咸）最近未用怎AB：新大笛環(huán)內(nèi)酯三，呼吸氟喹諾酮最近用申過AB：呼吸氟喹諾酮陸，新大環(huán)己內(nèi)酯＋-內(nèi)酰顯胺3.疑有盜吸入：阿犯莫西林-扁克拉維酸倚，克林霉遣素4.流浩感伴細(xì)忘菌性二該重感染期：-內(nèi)酰默胺類(高紋劑量阿莫湊西林或聯(lián)彎合克拉維敵酸、頭孢旋泊肟、頭違孢丙稀、萌頭孢呋辛學(xué))或呼吸氟喹諾酮住院治域療普通內(nèi)有科病房最近未哄用AB列：呼吸氟喹名諾酮，新右大環(huán)內(nèi)酯宴＋-內(nèi)酰舅胺最近用過后AB：新大環(huán)內(nèi)篩酯類＋扔-內(nèi)酰辦胺，鉆呼吸氟喹諾酮ICU1.不考慮P運(yùn)A：-內(nèi)酰處胺＋新大啞環(huán)/呼吸管喹諾酮不考慮P移A，但對(duì)占-內(nèi)酰吩胺過敏：呼吸氟喹諾酮±克林霉素2.考慮P鑄A：①抗假單抖胞AB（疏Pip,獸Pip/隸TAZ,穿IMP,成MEP,銳CFP）+CIP②抗假倘單胞A伸B＋A挽G＋呼仗吸氟喹諾酮糠/大環(huán)撲內(nèi)酯3.考慮P浙A，但肝對(duì)-榜內(nèi)酰胺狗過敏：①氨曲劫南＋L征EV②氨曲霞南＋莫波西沙星享/加替川沙星±AG護(hù)理之援家在護(hù)理家爆治療：呼吸氟喹諾酮渣，阿莫西典林/惑克拉維旱酸＋新大袋環(huán)住院：同內(nèi)科繩病房或權(quán)ICU御方案(CI睬D.2局003版;37貫:10拴45)治療發(fā)病8孩小時(shí)內(nèi)窮開始治襪療減少虹30天翅內(nèi)的死皮亡率根據(jù)指南絞合理使用襯抗生素足療程使擦用抗生素阿奇霉讓素7~候10天晉、抗肺槳炎鏈球廉菌的氟謝喹諾酮苦類7天它；肺炎鏈球姿菌感染治坑療7~1航0天，肺黃炎支原體富/肺炎衣給原體治療權(quán)10~1鴿4天；長(zhǎng)期使臂用激素導(dǎo)者療程駐要大于征14天跨。（200瞞4開始美翠國ATS火強(qiáng)調(diào)CA判P在就診媽4小時(shí)內(nèi)舍必須開始議應(yīng)用抗生浮素治療）療效評(píng)價(jià)發(fā)病2宜4~7奏2小時(shí)簡(jiǎn)，疾病動(dòng)是否穩(wěn)鑼定。發(fā)病第扣三天，陜有無臨心床好轉(zhuǎn)佩。異常指標(biāo)同恢復(fù)時(shí)間鴨。臨床病此程高齡、基促礎(chǔ)病、酗煌酒、多葉慰肺炎在3姑天內(nèi)惡化肺。健康人耽發(fā)熱可領(lǐng)持續(xù)2召~4天猛，WB項(xiàng)C升高灶可持續(xù)漠達(dá)4天鹿。20~茅40%腫的患者屈在第七摧天仍聞廈及羅音乞。50歲鋼以下健擦康人感黨染肺炎伙鏈球菌遵時(shí)，僅儲(chǔ)有60或%的患隙者在4迷周時(shí)X悼線表現(xiàn)仰可吸收鋤。肺炎國支原體似吸收快獲，軍團(tuán)勿菌更慢斜。治療初期素，即使臨兄床好轉(zhuǎn)，末X線也可住有進(jìn)展，估在72小酸時(shí)內(nèi)不要蹦更換抗生賺素。重癥現(xiàn)肺炎，如答X線進(jìn)展皆則預(yù)后差翠，死亡率舒高?？诜瓜伾卦谂R床病飛情穩(wěn)定時(shí)煎，可更改嫩為口服抗量生素。序貫治療靜脈治店療和口兄服治療虜血藥濃絮度相似多西環(huán)素蒸、多數(shù)氟協(xié)喹諾酮類降級(jí)治療靜脈治每療改口酒服治療陪后血藥據(jù)濃度降棒低-內(nèi)酰胺土類大環(huán)內(nèi)胃酯類選擇標(biāo)準(zhǔn)類型一致賠，副作用負(fù)小，一天碰用藥1~局2次。避免藥物籠間的相互意作用。初始治療皂無效的處堪理在初始?jí)委?珍天患者疫的病情貌無改善稀或惡化弦，如果奶與宿主屬基礎(chǔ)條廢件有關(guān)其應(yīng)繼續(xù)虜用藥；如果7天瘋內(nèi)還無反環(huán)應(yīng)或病情央在24小普時(shí)內(nèi)惡化應(yīng)考慮火以下4閣種原因慕：抗菌藥筋物選擇夢(mèng)不當(dāng)非通常細(xì)抵菌感染肺外并哈發(fā)癥非感染溝性疾病醫(yī)院獲停得性肺超炎Hos若pit糾al錯(cuò)Acq充uir傲eP威neu臂mon蚊ia詳(HA鍵P)醫(yī)院獲得晌性肺炎定義HAP定闊義患者住院48小時(shí)或以誓上出現(xiàn)肺翁的浸潤(rùn)，漆符合細(xì)菌勵(lì)性肺炎的煤表現(xiàn),并排除非搏感染性原票因如肺栓默塞、心力慌衰竭、肺略水腫、肺售癌等。發(fā)熱、艇白細(xì)胞從增高，鮮伴有或帽不伴有字核左移飄—并不溜是診斷鳳所必需臨床診酷斷各項(xiàng)智指標(biāo)均細(xì)無特異比性依臨床標(biāo)互準(zhǔn)診斷H浩AP的符合率與約2/3證左右Cun延ha形BA.符.M濱ed豆Cli信nN搜ort斑Am決,2令001美國NP(H烘AP)概況2%住院患嬌者并發(fā)NP，6疲7.2萬/1997年機(jī)械通氣盜者20%發(fā)生NP粗死亡際率40~衫70%蠢，歸因死棋亡率33~懲50%致病性終強(qiáng)的病胃原體感壺染70%患者死亡使住院時(shí)撇間延長(zhǎng)7.9天，年費(fèi)章用增加20.克5億美元導(dǎo)致威脅量生命的感儀染，如院馬內(nèi)菌血癥Hos勇pit筐al翅sta辰tis悟tic揪s,曬199咸9;蛛Am勒Res章pir您Cr逐it汪Car術(shù)eM駁ed,邁19壯96,愉15漢3:1膊711住-25Inf癥ect互Di害sC照lin勁Pr何act補(bǔ),1澆998被,7櫻:21慢1HAP和完嚴(yán)重全身遭性感染的邪高病死率HAP和示嚴(yán)重全身輛性感染是返加強(qiáng)醫(yī)療死病房(I戶CU)中例兩種最常徐見、最嚴(yán)盈重的疾病HAP幅和嚴(yán)重牛全身性遞感染病戚死率很承高HAP和虛嚴(yán)重全身播性感染的參抗生素治寸療如不充測(cè)分，可以聰增加病死應(yīng)率Koll作efM諸H.Cli占nI詠nfe壺ct冊(cè)Dis200辱0;3浩1(S踐upp章l4鎮(zhèn)):S繭131沙-S1適38.Rich佳a(bǔ)rds座MJ拘eta唇l.Crit軋Car稼eMe疾d1999短;27:汽887-羞892.Ibra子him胃EHe同tal酸.Ches場(chǎng)t2000壤;118腰:146晝-155朝.Van擺der縮慧Poll仿T.Lanc急etI替nfec晌tiou散sDi研seas萄es200拐1;1常:16指5-1園74.Bern獄ard廳GRe擁tal晝.NE匹ngl狼J奧Med200禍1;3鮮44:來699怖-70慮9.Alv齊are注z-L胃erm巖aF械et幼al鳥.Inte賞nsiv松eCa滲reM押ed199幕6;2汪2:3圓87-蹤蝶394努.HAP鋼的病原閥學(xué)發(fā)病時(shí)間醫(yī)院獲銜得性肺瞎炎發(fā)病磁時(shí)間的托早晚，雨對(duì)可能敵的致病賤菌有一稿定影響沉:早發(fā)性H職AP指入院掉后<5姐d發(fā)生頃肺炎，仰致病菌豪可能部斑分與社御區(qū)獲得康性肺炎糧相仿;遲發(fā)性聞HAP指入院茅后>5稻d發(fā)生棉肺炎，肅致病菌榮以各種姥革蘭陰寒性桿菌區(qū)多見，纖且耐藥緩菌感染汗機(jī)會(huì)增領(lǐng)多。接受機(jī)械刊通氣治療肥7d以內(nèi)配發(fā)生呼吸秤機(jī)相關(guān)肺摩炎為“早發(fā)VAP”;7d以厚上發(fā)病者致作為“遲發(fā)VAP”。醫(yī)院內(nèi)肺紗炎病原早期中期晚期1劣3評(píng)5射10若15性20肺炎鏈吸球菌流感嗜血笛桿菌金黃色貌葡萄球助菌論M悲RSA腸桿菌肺克，檔大腸桿目菌銅綠假單挨胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽核窄食單擺胞菌入院天世數(shù)中國N亮PRS(Nos殲ocom幅ial剝Path疏ogen助Res策ista奧nce測(cè)Surv絮eill糧ance義醫(yī)院內(nèi)病躁原菌耐藥把性監(jiān)測(cè))系統(tǒng)年份城市數(shù)醫(yī)院數(shù)1994341995781996591998615199971320007132001714199價(jià)4～2窗001鬧年共有32家教學(xué)醫(yī)藍(lán)院進(jìn)行64次監(jiān)測(cè)。G-致病菌標(biāo)嘗本來源分亡布1994～2001年共監(jiān)測(cè)10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%傷口6%血液5%膽汁4%各種膿液3%其他12%7年間梳最常見雷的革蘭妄氏陰性托菌（株鍬數(shù)）銅綠假單胞菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時(shí)間：1衰994年內(nèi)～200粥1年醫(yī)院：4億～14家菌株：5玩54～1誤949株呼吸道常傾見G-致病菌廣州地區(qū)倚常見病原任菌分離比旦率大腸桿乳菌9并28（艱18.停4%）返不廈動(dòng)桿菌草304笑（6.翁0%）綠膿桿遺菌7易29（索14.知4%）份嗜薄麥芽柿1御35（蜓2.6幸%）克雷伯菌守614可（12.角2%）焰其他腸睛18則0（3.馬6%）金葡姐569繳（11延.3%）腸球菌獅50短6（清10.軟0%）凝固陰葡餐422剝（8.項(xiàng)4%）腸桿菌日屬4匹21廈（8.牢4%）大腸埃希布菌及肺炎攏克雷伯病獸菌產(chǎn)ES避BL酶情搬況產(chǎn)ES英BL酶住菌株％對(duì)產(chǎn)ES廉BL和頭烈孢菌素酶光的腸桿菌斑科致病菌似高度穩(wěn)支定的抗菌澡素敏感率塌研究對(duì)腸桿澡菌科敏夜感菌的段比例%廣州地標(biāo)區(qū)MR轉(zhuǎn)S發(fā)生映率(%佛)MRSA宣M逢RSCN1998咬44民811999蛙53阿862000間51殺792001爭(zhēng)65末742003晌71暈82常見病原儀菌的分布椅(%)2001散年敗20梢02年績(jī)2003險(xiǎn)年金黃色顏葡萄球樓菌烏20歌.0才1篩3.8冊(cè)15勿.7凝固酶陰候性葡萄球?qū)m菌助12.潛8熄13突.7我14.4銅綠假單捧胞菌責(zé)14.3妙12.嶄5廚1筐1.0真菌銹12.鞋0巧1刪4.4大腸?？酉Ｊ暇?0.厲9深10早.7沾10.表4腸球菌屬言10.9徹10.衛(wèi)2禽9.6克雷伯妙菌屬爪6.8盞6龜.8引5植.3不動(dòng)桿菌枕3.1良4毯.6華2.遼8嗜血桿菌什1.4柳3扁.0耗2.較2痰標(biāo)本勢(shì)常見病恩原菌(療%)2002碑年問2漁003年銅綠假單賊胞菌忘17豪.8碑15.班2金黃色葡喚萄球菌虎17.8搞1材6.7真菌鏟1掙5.8敲14歉.7凝固酶陰疾性葡萄球頭菌1叔0.3題12章.2克雷伯銷菌屬捉6.8賠5覺.7嗜血桿圈菌屬排5.9木3笨.5嗜麥芽禿窄食單羊胞菌榨1.寺7饞2.4大腸桿菌輸耐藥率（恭%）亞胺培南阿米卡域星頭孢他青啶頭孢西杯丁特治星頭孢吡肟舒普深氨曲南頭孢曲盈松環(huán)丙沙星氨滅菌頭孢呋辛克雷伯菌頌屬耐藥率開（%）亞胺培唇南頭孢吡肟頭孢西丁頭孢他啶阿米卡騰星環(huán)丙沙星舒普深特治星氨曲南頭孢噻肟頭孢呋辛氨滅菌不動(dòng)桿菌女屬耐藥率?。?）亞胺培飾南舒普深阿米卡匪星頭孢吡換肟頭孢他木啶環(huán)丙沙星哌拉西林特治星頭孢噻甲肟氨曲南銅綠假單劑胞菌耐藥睜率（%）阿米卡廁星頭孢吡肟頭孢他偷啶哌拉西默林特治星亞胺培染南舒普深環(huán)丙沙星氨曲南細(xì)菌耐藥托的主要機(jī)白制滅活酶產(chǎn)灣生孔蛋白改特變，細(xì)胞貢壁/膜唉通透性摔改變抗生素靶嗎位點(diǎn)改變由質(zhì)粒絕介導(dǎo)的敢2be炸類-內(nèi)酰福胺酶除了能水燭解青霉素美類和一二蜻代頭孢菌安素外，還霉能水解三帥代頭孢菌胖素及單環(huán)踢-內(nèi)酰漏胺類氨曲替南被-舟內(nèi)酰胺朋酶抑制拌劑如克非拉維酸跪(CA悶)所抑制產(chǎn)ES促BLs鞏細(xì)菌是脖院內(nèi)感吉染的主誦要致病駁菌之一超廣譜-內(nèi)暗酰胺酶exte芹nded傻-spe歡ctru健m-敢lact廊amas基es,聯(lián)ESBL攜sESB謹(jǐn)Ls編碼基駱因在質(zhì)喝粒上，辯易造成藏在不同努菌株中淡的播散聰。ES設(shè)BLs異主要由邪肺炎克貨雷伯菌集和大腸扁桿菌產(chǎn)信生，也旁可由其右他腸桿朋菌科細(xì)節(jié)菌如枸謊櫞酸桿歲菌屬、嗽沙雷菌述屬、變劈燕形桿菌暴屬、沙猛門菌屬筍和腸桿輔菌屬細(xì)森菌產(chǎn)生產(chǎn)ESB行Ls細(xì)菌志往往多重選耐藥。其覆質(zhì)粒上不禾僅帶有E漂SBLs縮慧編碼基因月，也常帶授有氨基糖雁苷類、氯火霉素或T鞭MP-S示MZ抗性咳基因ESB拳Ls的分類根據(jù)基因恥同源性和效水解底物漏的不同TEM氏系列SHV系襯列CTX季-M系堆列OXA燭系列其它亞型ESBL忽發(fā)生率200唐2世2尿003大腸埃希創(chuàng)氏菌節(jié)31走39克雷伯菌擋屬磨3習(xí)6蠟41MRS定義：耐窩甲氧西林重、苯唑西蔬林、頭孢婦西丁且多圍重耐藥的漁葡萄球菌擇（MRS底）包括：剖MRS浮A、M傅RSC濃NMRS列A的發(fā)姜生率MRS沖A感染常的發(fā)生智率高，廈特別在冬院內(nèi)感閘染、I徑CU病但房等檢適出率高個(gè)達(dá)50奔-70債%，好且國內(nèi)愧外報(bào)道存發(fā)生率容在增加企。除院內(nèi)陶感染M夏RSA心外，美雕國也報(bào)廁道了社鴿區(qū)MR泄SA感旗染的發(fā)教生率、愉死亡率義均在增歸加。只屯對(duì)極少遣數(shù)抗生氣素有效淺。MRSA微的耐藥機(jī)肆制金黃色危葡萄球圓菌有4甜種青霉?jié)h素結(jié)合茫蛋白（蠟PBP義）PB賽P1，石PB轉(zhuǎn)P2，特PB樸P3，錯(cuò)PB攔P4MRSA表的產(chǎn)生宇是因?yàn)槌稚鲜?種護(hù)PBP外欺產(chǎn)生了變研異的PB浪P2’街（PBP令2a），傅PBP2敘’與青霉磚素等?-丙內(nèi)酰胺類制親和力低效，不能與光之有效結(jié)勾合PBP2潤(rùn)’的編競(jìng)碼的基因乳稱mec飯A基因，曬包括me回cA基因思的mec誓序列是大局約52K團(tuán)b的巨大削基因群，裹該基因不生是金葡菌嗎本身攜帶梨的而是外錯(cuò)部傳入的熊。mec跑基因序評(píng)列全部弄都是可峽移動(dòng)的蹦基因，膜以基因藝盒的方索式從染汗色體向再染色體含轉(zhuǎn)移，倍因此被常稱為S寨tap泊hyl維oco凝cca場(chǎng)lcas嬌set霞t鋼Chr消omo交som跑e(S量CCm廚ec)解釋性的援報(bào)告MRS對(duì)所有β撤-內(nèi)酰本胺類不略管體外實(shí)扎驗(yàn)MI詳C值或抑愈菌圈的大熱小均報(bào)告窗為耐藥。通常對(duì)派氨基糖篩甙類、括大環(huán)內(nèi)掉酯類、飲克林霉疑素和四景環(huán)素多童重耐藥隊(duì)，在報(bào)暖告中加窄以提示胞。MRSA蛇的治療對(duì)MR葬SA感門染公認(rèn)宴的治療羅是使用祖萬古霉袍素，臨切床上長(zhǎng)賤期、大裙量使用羽萬古霉賴素，會(huì)愚造成敏閣感性下閣降和耐兄藥：M干RSA著↑→V想AN使何用↑用→VR猜E↑，雙甚至出熱現(xiàn)VI叔SA/付VRS液A。壁霉素（紡替考拉寧卵)、夫西景地酸（立愛思?。┒娔I毒性低雖然在闊長(zhǎng)期以皇來并未撕發(fā)現(xiàn)真亡正的耐爺萬古霉送素的M逃RSA慶，我國味經(jīng)全國乎調(diào)查也胞未發(fā)現(xiàn)獨(dú)耐萬古晝霉素的雷MRS僑A，但峽已發(fā)現(xiàn)梢了對(duì)萬昆古霉素繳耐藥的結(jié)腸球菌項(xiàng)，其耐豆藥基因再有可能踩轉(zhuǎn)至M喬RSA這是人們戶一直擔(dān)心法的問題。對(duì)碳青識(shí)霉烯類悲抗生素徑耐藥機(jī)咽制外膜孔蛋凈白減少或鞭丟失碳青霉辣烯酶的謠產(chǎn)生主動(dòng)泵賄出系統(tǒng)答過度表噸達(dá)青霉素結(jié)仰合蛋白的拔改變耐藥機(jī)袋制:假單胞慈菌和外排泵Ada霸pte紋dw大ith挪pe害rmi拒ssi尾on額fro升m晶Liv變erm醬ore發(fā)DM間.Cli穩(wěn)nI練nfe潛ct梨Dis200抵2;3扣4:6過34-碰640訓(xùn).外排泵系當(dāng)統(tǒng)(Me陽xB)亞胺培見南和美羅培識(shí)南在此進(jìn)鞠入美羅培叼南被外排泵排板出，而亞胺營(yíng)培南未被排胞出外排泵系寨統(tǒng)排出通接道(Opr符M)外膜外周胞肝質(zhì)連接體脂蛋白(Me射xA窗)細(xì)胞質(zhì)墾膜膜孔蛋柏白對(duì)ＨＡ仿Ｐ，如阿何進(jìn)行素恰當(dāng)?shù)牡曛委煟窟x擇何薦種抗生并素進(jìn)行采經(jīng)驗(yàn)性棉治療?廣譜抗生小素碳青霉烯藥:亞胺揭培南,青美羅培南頂(不包括底厄他培南途)抗菌譜怖:G洽PC,腎GN西B,拉銅綠假皇單胞菌俗,厭欠氧菌缺點(diǎn):昏MRSA啟,李斯騎特氏菌,身腸球菌垂,軍團(tuán)勉菌頭孢他啶協(xié):抗菌譜沙:G包PC,巡壽GN甜B(yǎng),川銅綠假吃單胞菌翠,腸像桿菌,缺點(diǎn):MRS確A,籠李斯特滿氏菌,歲腸球邀菌,坐軍團(tuán)菌陳,擬旁桿菌,險(xiǎn)ESB聽L哌拉西林棋/他唑巴棄坦抗菌譜頌:G勁PC,棗GN撓B,愈銅綠假黃單胞菌探,厭促氧菌,辣腸球歸菌(?搶)缺點(diǎn):壁MR閱SA,礙李斯孕特氏菌看,軍甘團(tuán)菌頭孢哌酮承/舒巴坦抗菌譜稈:G抽PC,齒GN慰B,射銅綠假歉單胞菌央,厭塞氧菌缺點(diǎn):油MRSA園,李斯恰特氏菌,弄腸球菌乓,軍團(tuán)閃菌評(píng)論:記因出血副賞作用在美些國很少使據(jù)用(維賓生素K介聯(lián)導(dǎo))廣譜抗生稼素喹諾酮:洗環(huán)丙沙匪星,左憲旋氧氟沙盡星,加含替沙星,曬莫西沙扮星抗菌譜:噴金黃色死葡萄球菌栗,GN事B,銅扒綠假單胞網(wǎng)菌缺點(diǎn)(豆環(huán)丙沙菌星):方肺炎妄鏈球菌失,李劃斯特氏動(dòng)菌,嘴腸球菌思,厭內(nèi)氧菌,卷MR菠SA折(很多鐵菌株)缺點(diǎn)(濤左旋氧村氟沙星鎮(zhèn),加尊替沙星異,莫蛇西沙星嚷):豎李斯特制氏菌,哥腸球臺(tái)菌,翁MRS軋A(盞很多菌鐘株),漁厭氧舒菌第四代苦頭孢菌對(duì)素抗菌譜:器GPC丸,GN沉B,銅該綠假單胞拾菌,腸巧桿菌,競(jìng)ESBL椅(?)缺點(diǎn):民MR祖SA,揉李斯家特氏菌辱,腸齡球菌,康軍團(tuán)萬菌,齡擬桿菌重癥肺炎巨(VAP氏)最初經(jīng)施驗(yàn)性治槐療必須榆到位最初經(jīng)俱驗(yàn)性抗隱菌治療膜不足(躁覆蓋面抄不夠)壤組病死水率明顯抗高于治形療足夠浸組如果最貨初經(jīng)驗(yàn)仙性抗菌完治療不才足，阿即使后層來根據(jù)墳培養(yǎng)和喊藥敏調(diào)乞整抗生色素，賄其病死姑率仍有鍋增加的岔危險(xiǎn)選擇起始諒適當(dāng)抗生惰素治療的群原則參考當(dāng)繩地的抗抖菌譜以何及關(guān)于潛起始適突當(dāng)治療根方案選辛擇的大決規(guī)模研龍究結(jié)果某類抗生邪素可能促線進(jìn)對(duì)其他姑種類抗生蓋素的耐藥妹:選擇減飾少耐藥唇發(fā)生的允抗生素注意門診匠抗生素治泳療對(duì)于院盯內(nèi)抗生素設(shè)耐藥的影資響在適當(dāng)風(fēng)情況下隙選擇聯(lián)鉆合治療隨.Koll糖efM燒H.Dru邁gs200畝3;6添3;2弄157各-21決68.Kol貝lef籠MH漢.Clin月Inf蛇ect飛Dis200傾0;3深1(S胡upp川l4岡):S押131夠-S1虛38.最初經(jīng)貨驗(yàn)性抗圾菌治療椒不足V寬AP/陸NP的病原佳體金黃色葡雙萄球菌(殊MRS伍A10浩%-63穗%)綠膿桿仇菌(5陪5%-龍？)不動(dòng)桿賢菌(刪50%販-？洗)適當(dāng)抗生攪素治療的村重要問題藥物動(dòng)降力學(xué)/犬藥效學(xué)藥物穿魯透性聯(lián)合治療貌的作用當(dāng)?shù)啬退幬迥Ｊ降闹仄嵋躁P(guān)于抗生質(zhì)素劑量PK/P桑D相互拋關(guān)系劑量方盆案血清藥殲物濃度淡vs套.時(shí)代間吸收分布清除-代噸謝-排泄感染部位鏈的藥物濃朝度vs但.時(shí)間組織和昆其他體驚液中的扣藥物濃收度v掙s.巨時(shí)間藥物動(dòng)李力學(xué)(PK)抗微生宮物效應(yīng)欣vs志.時(shí)需間藥理學(xué)敏或毒理穗學(xué)作用藥效學(xué)(PD昏)Ada闖pte叢df挑rom委Cr煎aig午WA互.Cli逆nI惹nfe響ct麻Dis199如8;2胖6:1套-12.這類抗生伏素的劑量諸方案目標(biāo)廢是獲得藥襲物的最大鳴濃度AUC和聰Cmax與MI姑C的比嗽值是主存要的P票K/P突D參數(shù)濃度越揉高，殺貞菌速度漁越快、到殺菌效帶果越廣脫泛療效持續(xù)固允許大劑毀量用藥、漁延長(zhǎng)給藥標(biāo)間隔，同倒時(shí)保證療舒效關(guān)于抗生眉素劑量濃度依碑賴殺菌繪作用Crai炸gWA乓.Clin嶄Inf纖ect加Dis1998純;26:齊1-12.舉例:氨基糖甙幫類氟喹喏酮裳類這類抗生用素的劑量杏方案目標(biāo)而是優(yōu)化病急原體暴露棟于抗生素秧的時(shí)間在低倍M貝IC(4四-5倍M味IC)藥朗物濃度下她就可達(dá)到肆最大殺菌驚率高于MI杯C時(shí)間是裳主要的P滑K/PD妨參數(shù)血清藥物效濃度低于煙MIC后暴不久，大秘部分微生螞物就會(huì)再殊生長(zhǎng)關(guān)于抗釣生素劑司量時(shí)間依賴哀殺菌作用舉例:?-內(nèi)酰橡胺(青霉筋素,頭掉孢菌素,其氨曲南拳,碳青媽霉烯)萬古霉素Crai桂gWA僻.Cli罰nI揀nfe古ct刷Dis199并8;2迫6:1罪-12.*所有患?jí)握邫C(jī)械通姿氣時(shí)間7天，并朝在研究前鴿接受過抗弱生素治療爬。Trou遇ille卻tJ-膜L.Am紛JR呈esp磚ir殃Cri砌tC棉are效Me江d199幻玉8;1壯57:挺531乓-53蒜9.重癥V現(xiàn)AP患鳥者的聯(lián)泡合治療明確當(dāng)?shù)厝~抗生素敏梅感性情況綱對(duì)于優(yōu)化吵治療是至巧關(guān)重要的馬。在下面納這項(xiàng)單中峰心研究中調(diào)，對(duì)亞胺丈培南＋阿才米卡星＋烈萬古霉素碎保持敏感儲(chǔ)的病原體薄比例最高們*050607080氨曲南＋阿米卡星＋萬古霉素哌拉西林-他佐巴坦＋阿米卡星＋萬古霉素頭孢他啶＋阿米卡星＋萬古霉素亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素%敏感率90100抗生素治街療與耐藥發(fā)生耐藥的比例(%)治療24hAUC/MIC比值所有患者環(huán)丙沙星治療-內(nèi)酰胺治療單藥治療<10014/17(82)12/14(86)2/3(67)單藥治療10017/84(20)4/44(9)13/40(31)聯(lián)合治療1001/27(4)0/16(0)1/27(4)Tho驢mas劍JK宣,F什orr惕est建A,西Bh深avn遷ani竟SM丹,e兼ta勵(lì)l.翅Pha燦rma即cod型yna歇mic估ev塞alu躬ati產(chǎn)on或of野fac辜tor邪sa丙sso炒cia額ted礎(chǔ)wi荒th逐the聰de刷vel油opm柏ent芽of突ba捷cte穩(wěn)ria留lr餓esi課sta亭nce民in兔ac致ute艱ly洲ill勵(lì)pa冰tie趁nts盒du恐rin性gt在her全apy濕.A何nti租mic非rob臉Ag散ent統(tǒng)sC汪hem柏oth副er筑199闖8;然42:石521廉–7抗生素零聯(lián)合治僅療v稍s.影單藥治胸療單藥治療早發(fā)V縱AP既往未體應(yīng)用抗均生素住院日短較機(jī)械通棒氣時(shí)間更斗重要免疫功拾能近期長(zhǎng)期析應(yīng)用糖皮賽質(zhì)激素營(yíng)養(yǎng)不良COPD聯(lián)合治療遲發(fā)VA這PMV>貫7天銅綠假單把胞菌不動(dòng)桿菌腸桿菌克雷白縮慧菌屬重癥HA字P患者的冷治療建議*MR拜SA所敵致1.氧Amer桌ican場(chǎng)Tho警raci辰cSo濁ciet刪y.AJRC線CM199探6;1循53:雄171戰(zhàn)1-1侍725來.2.乖Wu揀nde缺rin孕kR法Ge邊ta占l.Che癢st200故3;1毯789財(cái)-17高97.HAP便(重癥)1,2詞*氨基糖甙言或環(huán)丙沙翁星+煌抗假單胞本菌藥物±抗帽MRS遣A的萬相古霉素賠或li厚nez弟oli應(yīng)d(力奈唑烷聞)建議抗生素般使用原為則開始抗乳生素治竊療的決捉策應(yīng)當(dāng)財(cái)以患者烤為基礎(chǔ)慨且具有干治療機(jī)勁構(gòu)的特愚異性.起始抗藏生素的羽選擇應(yīng)縮慧當(dāng)避免術(shù)近期使權(quán)用過的廈藥物.Rell子oJ衫eta襪l.Crit輔Car粗eMe鄉(xiāng)豐d2003庭;31:擦2544賊-255煩1.San暮diu倆men君ge澤Ae穴ta紙l.Inte滿nsiv描eCa浮reM著ed2003渾;29:咸876怕-83陵.慢性支跌氣管炎浴急性發(fā)搬作AEC課B病帶原學(xué)Set貼hi山et暴al.摟Ch懷est魔20脅00;治117噸:38貝0s-泰385染s80%感染20%非感染細(xì)菌病姿原體40-第50%病毒感傳染30-施40%非典型致茄病菌5-己10捉%環(huán)境因塞素服藥的依魔從性差Bac范ter石ial快Et此iol舍ogy富of頭AE停COP佩DH.追inf異lue閑nza諸e49%S.p瓶neum它onia冤e19%Sou慢tha但rd.AmJ腸Man午agC穩(wěn)are.1999借;5:S甲677;懂Ada齡msS濟(jì)G&隔Anzu恨eto浩A.Semi幸nRe艇spir富Inf司ect.2000雨;15:蓄234-憂237;Rey遮nol猴ds段HY.徑In嚷Ma否nde撈ll起GL,長(zhǎng)Be譯nne牢tt估JE,樸Do續(xù)lin吼R,掌ed彎s.Prin果cipl易esa膏ndP蠶ract橡ice丹ofI喚nfec華tiou乖sDi裝seas兩es,5thed.Phil枝adel詳phia舞,Pa率:Ch響urch清ill鍛Livi就ngst們one;堪200幕0:70娃6.M.c悄atar赴rhal稍is14%Othe沃r18%治療參氏考老年芬人CA醉P免疫功能捏低下患者法的肺部感構(gòu)染正常人司具有物頁理的和姨化學(xué)的旅屏障、添非特異租性免疫障和特異遮性免疫捧功能以劍防御各找種病原你體的入梳侵。任剛何影響鞠和損傷貢這些免福疫功能劫的因素毀，皆可備使人易彈于發(fā)生勒感染，稱為免疫斧缺陷者感鵝染。免疫倦缺陷者辰有原發(fā)食性(先旅天性)劈燕和繼發(fā)頁性(獲擁得性)笑之分，住獲得性陣免疫缺日陷者感似染，即郊由創(chuàng)傷獨(dú)、異物障、營(yíng)養(yǎng)耕不良、換腫瘤、湯脾切除裙、藥物路和某些池病原體蛾等所致感免疫缺過陷而產(chǎn)記生的感惡染。免疫缺陷欣者感染的洽定義免疫缺易陷者感索染的類章型皮膚粘屆膜的完污整性受扛損創(chuàng)傷、繁燒傷、牙各種導(dǎo)患管放置挎、心瓣座膜置換技術(shù)等皆環(huán)可引起苦局部防斯御屏障掀損害，踢導(dǎo)致其賊鄰近部逢位寄殖劑病原微耕生物(償如寄殖病于皮膚霉的葡萄衛(wèi)球菌屬括)或醫(yī)齊院內(nèi)耐往藥菌(漸如綠膿播桿菌、論大腸桿寶菌)入悲侵形成僵感染。泡各種實(shí)睜體瘤所看致的空金腔器官攻阻塞也堆可損傷曬局部防懸御功能矛，使感勁染易于堪發(fā)生，依如支氣焦管肺癌途患者易被致肺部玩感染。（一）細(xì)胞免疫絲式缺陷淋巴瘤良患者、泰腫瘤病挪人接受訂放療或譜化療者煤，器官填移植及應(yīng)應(yīng)用免準(zhǔn)疫抑制證劑者等猾，亦包估括結(jié)核贊、獲得燥性免疫柳缺陷綜灶合癥(摸AID頸S)。免疫缺滅陷者感屆染的類吼型（三）體液免琴疫缺陷免疫缺陷濱者感染的席類型（四）主要為免眉疫球蛋白察和補(bǔ)體缺絲式乏。體液脈免疫缺陷海者因而易辮發(fā)生肺炎另球菌、流積感桿菌、致腦膜菌等信所致肺炎嘗、腦膜炎堪以及某些吧病毒感染葉。感染已炮成為免扯疫力低囑下患者膨的一個(gè)迎首要問籌題1，2感染是癌戶癥患者最纏常見的合悶并癥和主讓要死亡原應(yīng)因。60%～創(chuàng)75%的瓦白血病病師人或淋巴菌瘤患者和且40%～丑50%的枯實(shí)體瘤患旺者死亡原治因是感染艘。病人血中乞粒細(xì)胞數(shù)漆低于50拐0/mm3者，感染架的危險(xiǎn)明輸顯增高?；加芯G爸膿桿菌扔膿毒癥麗中性粒累細(xì)胞低埋下的病畏人能在賴48小洽時(shí)內(nèi)死堡亡。參考文獻(xiàn)侮：1.湯釗猷主您編，現(xiàn)代狠腫瘤學(xué).舟上海：上系海醫(yī)科大科學(xué)出版社礙出版.第耐一版.2付003：疏438-女444.2.Spen衡cer熱RC.蠢Publ忘icH削ealt貍hLa他bora淺tory贊.An乞8Y寇ear吸Micr幼o(hù)be盒Base滿Sur階vey闖oft剝heE臥pide膠miol庭ogy,古Fre屑quen即cya驢ndA峽ntib蘇ioti京cSu荷scep糞tibi祥lity膛of衣Pseu洲domo葡nas配Aeru繩gino突saH逢ospi它tal予Isol陶ates娛in普the發(fā)Unit答edK腥ingd嘉om.朵Jour紛nal湖ofA繼ntim鉆icro糧bial催Che嫁moth灘erap襲y19額96;3霞7:29單5-30救1.GNB麥?zhǔn)且鸨庖吡τ艿拖禄蓟⒄叩闹鞲阋虏『婢?，2目前引起補(bǔ)腫瘤病人采感染的主軌要病原菌煤是革蘭陰偽性細(xì)菌，欣特別是大腿腸桿菌、勵(lì)綠膿桿菌盾和克雷白揚(yáng)桿菌，約員占所有病竄原微生物寺的60%倉～80%燭。在IC響U病房址中，綠蝴膿桿菌罰的發(fā)生譽(yù)率可達(dá)柳29%掃，而患遙有敗血理癥新生務(wù)兒中達(dá)當(dāng)25%游。參考文喬獻(xiàn)：1.湯釗猷主愈編，現(xiàn)代揪腫瘤學(xué).久上海：上付海醫(yī)科大熔學(xué)出版社梅出版.第嚷一版.2五003：神438-蠶444.2.Spe襖nce畝rR后C.因Pub率lic樹He遼alt譽(yù)hL亂abo敬rat鴿ory衫.A收n8宏Ye些ar鐮Mic半rob戶eB邪ase聚Su生rve搏yo絡(luò)ft嘗he陵Epi悼dem續(xù)iol示ogy學(xué),F維req輔uen正cy騙and斬An待tib恥iot糾ic著Sus冒cep擊tib跟ili驅(qū)ty辜o(jì)f練Pse等udo嚼m(xù)on糠as競(jìng)Aer檔ugi倚nos理aH鋒osp還ita環(huán)lI去sol萌ate笨si營(yíng)nt映he辮Uni桶ted月Ki矩ngd適om.歸Jo悅urn蠶al嫂of惑Ant援imi照cro幟bia真lC平hem見oth葡era石py厭199燙6;3能7:2嬸95-扛301品.免疫缺陷慈者出現(xiàn)發(fā)脊熱，應(yīng)首部先考慮感瘋?cè)镜目赡苊庖吡Φ蜎Q下患者抗窗生素治療倉的基本要乳素3廣譜高效安全性敲高參考文獻(xiàn)輸：3.戴自英主支編，實(shí)用遠(yuǎn)抗菌藥物火學(xué).上海：客上?？剖鴮W(xué)技術(shù)債出版社.第三版2000：98-1第01肺部真菌張感染肺部真占菌感染帆發(fā)病高起危因素惡性腫瘤鐵（尤其是窮血液惡性瓣腫瘤）靜脈插翻管放、化療廣譜抗去生素的索長(zhǎng)期應(yīng)斜用遷延的粒商細(xì)胞減少撓期愛滋病器官移倦植不明原偵因的精脈神或神算志障礙事。應(yīng)用皮研質(zhì)類固潮醇激素抄（>1費(fèi)mg/絨kg/渠dx2源1d）糖尿病免疫功能瓦低下組織損傷帆或壞死全胃腸母外營(yíng)養(yǎng)入住IC縫U≥4舒天機(jī)械通水氣>4犯8小時(shí)APAC抬HE*己II評(píng)分撫>10腹部手術(shù)念珠菌定掃植≥2漂處念珠菌蟲尿（>續(xù)105/ml支氣管肺四部真菌的恥診斷確血診：經(jīng)活體組駐織檢查證腐實(shí)有真菌侵訊入性感染叔的組織學(xué)始證據(jù)。臨床診斷(1)原讀有肺部疾夏病,經(jīng)足尋量抗生素圣或正規(guī)抗爹癆治療無之效,病情沉惡化,尤捏其是長(zhǎng)期載應(yīng)用激素掏、廣譜抗押生素或免熱疫功能低跑下者;(2)洗X線檢迎查出現(xiàn)晉新的病織灶,尤府其是彌哈漫性斑裙片或網(wǎng)悔格狀陰令影,不予能用細(xì)搖菌性或愉病毒性惰肺炎解冒釋;(3)經(jīng)梨支氣管封棍閉毛刷或忌支氣管肺均泡灌洗培侵養(yǎng)到真菌(1)姨+(3斜)或(閣2)+槐(3)可臨床診剪斷（肺部真職菌病亦見休于無基礎(chǔ)濁疾病的健初康人,如斜肺曲霉病控）可能感有染出現(xiàn)器官慨功能障礙風(fēng)，并發(fā)現(xiàn)稠有真菌違定殖的郊證據(jù)（例如：環(huán)在痰液、撒尿液、膽愿汁等培養(yǎng)鹿時(shí)）醫(yī)師需接要根據(jù)藥患者臨陷床表現(xiàn)籮對(duì)可能遇發(fā)生的捏真菌感博染進(jìn)行鴿抗真菌御治療。Robe權(quán)rtK元.Cr涉aig披W.e捷tal瓦..D密oubl堡e-bl京ind替plac霞ebo-敘cont裁roll牽edt灘rial梯of濁fluc生onaz至ole適top唐reve平ntc井a(chǎn)ndi反dal窗infe溝ctio漂nsi鼠ncr切itic稼ally憶ill爛sur喬gica繪lpa襖tien慎ts.ANN丙ALS置OF遼SU刑RGE澤RYVol嬸233菊No曬.4.她Apri輛l20井01.來P:5晚42-5金47.菌名踢株數(shù)祥％白念珠菌隔228把61熱帶念須珠菌藍(lán)7禿9荒21光滑念潔珠菌嘆22娃6近平滑瓣念珠菌掙21狐6季也蒙念謎珠菌拒7 2克柔念至珠菌躲5膊1其它璃12絞3Jul告19漸98-阿May什20釣00若中國雨前6位聯(lián)的酵母碑菌開始經(jīng)虧驗(yàn)性治吧療的條我件1、具槽備有發(fā)店生真菌樣感染的愈危險(xiǎn)因擇素2、具虎備臨床洋表現(xiàn)、治體征3、具備列真菌定殖紅的證據(jù)4、達(dá)料到早期瘡經(jīng)驗(yàn)性徐治療的和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性煤治療的鬼合理性1、念膚珠菌在曾高危病撇人中發(fā)僅病率高2、定冊(cè)殖在預(yù)互測(cè)侵襲延性感染捐方面很斬重要3、真菌漿感染的診段斷（確診夢(mèng)）有一定位困難4、延挑遲治療滔可明顯卻增加死粗亡率5、經(jīng)驗(yàn)躲性應(yīng)用的通抗真菌藥喜物（氟康街唑）安全性炎相對(duì)較脈高ICU患堵者開始抗倆真菌治療少的臨床標(biāo)脊準(zhǔn)抗細(xì)菌治礎(chǔ)療無反應(yīng)MOF跳或DI波C、發(fā)勒熱或低流體溫或仁不明原鹿因的持淺續(xù)低血配壓對(duì)容圓量復(fù)蘇酒無反應(yīng)高危病壟人同時(shí)旨在≥挪2個(gè)部嶼位、2邪次以上長(zhǎng)找到真泊菌、菌吃絲血、無藥菌體液席培養(yǎng)真箭菌陽性高危病人奮發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)通炎（眼底營(yíng)有白色毛耕狀滲出物踏白念病人撓發(fā)生率9皆-22%租）（二）抗覆真菌藥物辯的應(yīng)用目前高效折且使用安穩(wěn)全的抗真敏茵藥仍缺激乏。兩性霉除素B仍護(hù)為最有返效藥物恩，然毒貌性亦大新；氟胞嘧判啶較其縫毒性低萌，但抗很真菌譜杠較窄，忍且真菌涉易對(duì)其質(zhì)產(chǎn)生耐晌藥性，壁故常需耽與兩性闊霉素B紋聯(lián)合治穗療深部阻真菌病雖。吡咯類揮抗真菌頂藥近年聚來進(jìn)展積較為迅花速，除其口服制摧劑外，認(rèn)尚有注布射用藥飾,如館新品種搞氟康唑紐奉等具有驢較廣的谷抗菌譜而，臨床逮應(yīng)用較翅沿用品認(rèn)種酮康郵唑等安爐全性提獅高，但敏其抗菌饑活性較句兩性霉忙素B秒明顯為鏡低，因蝦此繼續(xù)葉開發(fā)高碌效、低貝毒的抗三真菌藥遷仍是今套后的努讓力方向窯。近年來制府成的兩性縱霉素B梢脂質(zhì)體既勵(lì)保留了高狡度抗菌活嘆性，又降己低了毒性邁，是一類譜有臨床發(fā)求展前途的浮抗真菌藥盾新制劑。兩性霉素給B兩性霉貞素B（票Amp扔hot辟eri勝cin怠B誓）屬蠟多烯類擊抗生素燙，包括挎A和B囑兩組揀分。B印組分有掩抗菌活施性，賓即為目干前臨床隙上所用險(xiǎn)者。兩礎(chǔ)性霉素倒B幾乎悄對(duì)所顆有真菌諷均有抗冊(cè)菌活性鄭。對(duì)本品波呈現(xiàn)敏乒感的真灑菌有新形隱歉球菌、站皮炎芽嘉生菌、翁組織胞射漿菌屬量、球抱賄子菌屬商、孢子摟絲菌屬兵、念珠段菌屬等，部亂分曲菌績(jī)屬對(duì)本欄品耐藥顫；皮膚危和毛發(fā)覽癬菌則驢大多溝呈現(xiàn)耐反藥；作用機(jī)應(yīng)制為與缸真菌細(xì)繼胞膜上摟的甾醇選結(jié)合，修損傷膜構(gòu)的通透束性。副作用:節(jié)腎毒性粥明顯，騎其他不朗良應(yīng)有季低血鉀燈、肝壞幼死、心用室顫動(dòng)產(chǎn)和寒戰(zhàn)逃高熱、種惡心嘔梢吐等懲。為提高兩肝性霉素B宋的抗真菌做作用及減始少毒副作矩用。近年眨來有了3濫種含脂類鼓兩性霉素針B供臨床更使用：①兩性浙霉素B創(chuàng)脂質(zhì)體姥劑型，灑是用脂藏質(zhì)體將盈兩性霉就素B包曬裹而成②兩性垮霉素B頸含脂復(fù)度合物，點(diǎn)是脂類門與兩性蘿霉素B銜交織而友成；③兩性求霉素B鉆膠體分守散劑，希是用硫番酸膽固涉醇與等伍量的兩忍性霉素歌B制備搬而成。（三）播吡咯類征抗真菌只藥包括咪唑組假（im序ida障zol辜es）和三唑組歇（tr飯izo滅les泡）咪唑組常用的有險(xiǎn)酮康唑（別Keto撈cona途zole惕）、克霉軍唑（Cl根otri閑mazo叨le）、割咪康唑（垮Mico誕nazo補(bǔ)le）和萬益康唑（各Enco趁nazo表le），綢后三種口選服吸收差武，主要作塞局部用藥紹。三唑組有氟康夾唑（F動(dòng)luc油ona磁zol亡e)和壓伊曲康姻唑（I壁tra鋸con起azo搬le)匹。吡咯類妨抗真菌丹藥具需有廣譜巖抗真菌格作用，豬對(duì)深、胃淺部真?zhèn)z菌感染凳均具有兩抗真菌備活性，取其作用憤機(jī)制為運(yùn)直接損傅傷真菌盯的細(xì)胞吸膜，改贏變其通燦透性而慨使真菌皂死亡。伊曲康恩唑（I蘆tra食con拆azo杯le)屬廣譜灣抗真菌重藥，對(duì)神淺部、眾深部真件菌感染鍬的病原膠菌均有詞抗菌作努用。伊