臨床藥師參與安全用藥實(shí)踐及案例分享

臨床藥師參與安全用藥實(shí)踐及案例分享青島市市立醫(yī)院藥學(xué)部孫福生

引言1.合理用藥的基本原則2.臨床藥師參與合理用藥的關(guān)鍵點(diǎn)？3.案例：妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征4.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法一例妊娠婦女的用藥安全性分析

病例討論現(xiàn)病史患者，女性，27歲，1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于4月10日急診就診。診為“闌尾炎”，行抗炎治療（用藥附后），當(dāng)日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。既往史和個(gè)人史既往史：既往健康，無家族性疾病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-15T：37.8°CP：87次/分R：21次/分BP：110/75mmHg一般情況可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動體位，查體合作。結(jié)膜無蒼白。左鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+，反跳痛+，肌緊張-，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第5肋間，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音6次/分。雙下肢無水腫。體格檢查常規(guī)檢查WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴細(xì)胞百分率：9.9%嗜酸性粒細(xì)胞百分率：0.1%白血紅蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.08診斷和用藥情況住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術(shù)治療用藥史：急診用藥：2011年4月10日用藥1天0.9%氯化鈉注射液250ml左氧氟沙星注射劑0.3givdripqd0.9%氯化鈉注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd用藥情況急診用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液10mgimst住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢西丁鈉粉劑2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出懷孕。用藥情況

問題討論1.妊娠期抗感染藥物應(yīng)用原則？2.FDA妊娠用藥分級為B類的抗感染藥物有哪些？3.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應(yīng)如何回答？妊娠期抗感染應(yīng)用原則（1）可單獨(dú)用藥的不聯(lián)合用藥。（2）用結(jié)論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。（3）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期”，多考慮對胎兒的影響。FDA對妊娠的危險(xiǎn)性等級標(biāo)準(zhǔn)

A類：設(shè)對照組的藥物研究中，在妊娠首3個(gè)月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。

妊娠期患者可安全使用。

B類：在動物繁殖研究中（未進(jìn)行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對照組的、妊娠首3個(gè)月的婦女中得到證實(shí)（也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)）。有明確指征時(shí)慎用。FDA對妊娠的危險(xiǎn)性等級標(biāo)準(zhǔn)

C類：動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設(shè)對照的妊娠婦女研究，或尚無對妊娠婦女及動物進(jìn)行研究。只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。FDA對妊娠的危險(xiǎn)性等級標(biāo)準(zhǔn)

D類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴(yán)重疾?。?。避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。FDA對妊娠的危險(xiǎn)性等級標(biāo)準(zhǔn)X類：對動物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗(yàn)表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的患者。

妊娠期禁用。FDA對妊娠的危險(xiǎn)性等級標(biāo)準(zhǔn)1.妊娠危險(xiǎn)性2.用藥時(shí)間3.給藥途徑4.研究進(jìn)展FDA危險(xiǎn)性等級相關(guān)因素妊娠期常用B類抗感染藥物

青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B類妊娠期就可以使用？？？頭孢菌敗素類藥熟物妊娠厚用藥禁敏忌頭孢氨熔芐干混閉懸劑禁用資料督顯示，孕嶄婦口服本奴品500m洲g后，羊水匯和臍帶血儲中均可獲茂得有效濃襲度，故孕婦禁用；哺乳期預(yù)婦女口服霜本品500m鎮(zhèn)g后乳汁中媽濃度約為5mg犁/L，故哺乳濃期婦女應(yīng)黑慎用或暫騰停哺乳。SFD圖A藥品說柿明書范狼本頭孢菌會素類藥選物妊娠灶用藥禁皇忌鹽酸頭久孢他美梁酯片1.由于缺零乏有關(guān)禮人類胎鳥兒的臨崖床數(shù)據(jù)迅，婦女妊娠產(chǎn)期間，不顛推薦使用罵本品。若有破對該藥矛敏感的藍(lán)微生物羊嚴(yán)重感約染時(shí)，帳必須充鉗分權(quán)衡努利弊2.在乳汁板中尚未抖發(fā)現(xiàn)本造品的代航謝物。SFD多A藥品說晨明書范駁本頭孢菌淘素類藥謀物妊娠元用藥禁蚊忌注射用栽頭孢地卡嗪鈉：妊娠期和范哺乳期婦挎女不宜使夸用。汕頭金嫌石粉針仔劑有限井公司頭孢菌似素類藥羨物妊娠覆用藥禁徑忌注射用硫宇酸頭孢匹轉(zhuǎn)羅禁用體珠外研究未已證實(shí)痰頭孢匹碑羅可通艙過人的壤胎盤，因此妊斜娠期間自應(yīng)禁用蓬本品。試驗(yàn)動近物研究尚撓未發(fā)現(xiàn)對袍于生殖、厭胚胎或胎吼兒發(fā)育、帳妊娠過程松及圍產(chǎn)期賣、產(chǎn)后發(fā)幣育的直接單或間接的揚(yáng)有害影響玻。本品可賞經(jīng)人乳排儲出，故應(yīng)僻中止本品封治療或停阻止喂乳。蘇州東瑞逮制藥有限傭公司1.受精后1周著床，2周形成狀胚泡：懸這一階翅段是“陽全”或枕“無”錢的影響聰，即自掙然流產(chǎn)或無影袋響。2.受精后3-8周是大多跳數(shù)器官分淡化，發(fā)育獨(dú)，形成的最階段，最艙容易受藥缺物影響，寸發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一嬸些結(jié)構(gòu)泳和器官遞尚未完吼全形成交，用藥禮后也可姻能會造族成某些畸形（腭和生議殖器）。4.孕16周以后藥雞物對胎兒榴的影響主抬要是表現(xiàn)艦為功能異脊?；虺錾笊孢m應(yīng)御不良。人胚胎發(fā)泉育中的致餓畸敏感期不敏感期筑：受孕后2周內(nèi)（國末次月撞經(jīng)的第14-鉆28天）敏感期：受孕后3-8周（末厚次月經(jīng)狀的第5-1藏0周）。主尋要器官畸浮形的最危呢險(xiǎn)時(shí)期均察在此期，悶如腦在受更孕后的15-柏27天，眼辱在24-好29天，心臟楊在20-2視9天，四肢色在24-3爽6天，生龜殖器在26-6對2天。低敏感夾期：受孕后9-38周（末拜次月經(jīng)錫的第11-渡40周）。人卵細(xì)拔胞受精龜?shù)绞芫e卵卵裂壁后植入?yún)柕倪^程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38坡W妊娠12周末以前困稱早期妊讀娠；第13-窄27周末稱潑中期妊萌娠；第28周及其后車稱晚期妊越娠。該孕婦用葬藥分析左氧氟沙拼星、拉氧赤頭孢、替河硝唑均為C類，西坡咪替丁暑、利多場卡因、灶頭孢西訂丁為B。初次月菜經(jīng)為14歲月疊經(jīng)期3-5/嗚28末次月犯經(jīng)為2011吹-3-1頌5用藥時(shí)間4月10日依次推算出排指卵日期---推算出鑄受孕日圍期---推算出感用藥時(shí)占間是否襲是致畸很敏感終止妊豪娠與否頭相關(guān)因障素1.藥物及灣外來影介響的評此估2.年齡3.既往生育姻史（流產(chǎn)蠶史）4.個(gè)人意殲愿。。。分。。。綜上，概確定本呀例病人臂建議請您評姥價(jià)會診勻意見產(chǎn)科會診永意見：1.注意尿抹孕檢查2.保胎無憂豬片4片口筍服每胳日三次3.葉酸片0.4m瓣g口服捐每天一奇次應(yīng)該用保呼胎藥物么害？小生結(jié)1.簡單病例竊引出妊娠掀期用藥安罪全的問題2.具體化市、拓展垂學(xué)習(xí)方帽法其他藥物掃的妊娠用藥屋分級一例Ste嫁ven百s-J咐ohn鳥son述綜合征200啞8年10月29日-30日，黃XX（女，20歲）在北威京某三甲閱醫(yī)院使用逐了某藥廠配藥品——甲磺酸帕反珠沙星氯帝化鈉注射的液（0.3g物)。輸液后第墊一天，開騾始出現(xiàn)眼邊睛疼痛、據(jù)怕光、無用法睜開等慕癥狀。二之次輸液后遍當(dāng)晚，患鄰者在學(xué)?？趟奚岢霈F(xiàn)緞半昏迷，陪且身體表貢面開始起衡紅點(diǎn)、紅頃斑、水泡影等。后經(jīng)促過北京市陵佑安醫(yī)院伏、北京同局仁醫(yī)院的蓋診斷，確威定為Stev掩ens-驗(yàn)John肌son綜合征(SJ喇S)。Stev代ens-沫John蔑son綜合征(SJ民S)Stev華ens-撈John叔son綜合征(SJS賺)Stev慰ens-血John劈燕son淹synd表rome咱(SJ匙S)多形糜腔爛性紅睜斑的一蝦型免疫復(fù)合哈物所致的腸一種過敏會性疾病主要表箭現(xiàn)：嚴(yán)重的趙多形性錫紅斑，征可累及恥皮膚與添粘膜，千包括口憶、鼻、京眼、陰毛道、尿統(tǒng)道、胃炭腸道和貓下呼吸闊道粘膜嚴(yán)重的吊系統(tǒng)性斬疾病死亡率3-1游5%病損可埋能持續(xù)2-3周偽膜可顫引起結(jié)盾瘢和受腔累器官廊的功能枝障礙食管廣泛翠受累者會麥發(fā)生食管柔狹窄呼吸道的惑粘膜脫落腿可誘發(fā)呼旅吸衰竭眼睛的櫻并發(fā)癥棵：角膜潰棚瘍和前蘇葡萄膜劍炎，中追至重度豪的角膜羽炎或全塑眼球炎蘭可導(dǎo)致路失明，洽發(fā)生率切為3-1奇0%Stev旱ens-頸John花son劈燕synd舊rome譽(yù)(SJ肅S)病史、癥暢狀、體征典型的饅表現(xiàn)為頸發(fā)病之項(xiàng)初有非鼻特異性秀的上呼旦吸道感剪染1）通常女有1-1悠4天的前驅(qū)蜜癥狀，期弱間可有發(fā)屋熱、喉嚨綢痛、畏寒技、頭痛和惡全身不適2）有時(shí)嘔免吐和腹瀉摘是顯著的誦前驅(qū)癥狀皮膚粘酷膜的損堆害特點(diǎn)藍(lán)：突然急麥性發(fā)生葬的，在2-4周最為嚴(yán)僻重，典目型的皮釀膚損害是倒無搔癢性霜?？谇皇苌趵酆?或粘膜間受累可危能會非步常嚴(yán)重襪，以致士于不能那吃喝。泌尿生傻殖器受蒙累的患紡者常訴位說排尿宋困難或撿不能完昨全排空屯。病史、檢癥狀、塵體征典型的癥種狀：咳嗽，有捷厚的膿性簡痰，頭痛倘，不舒服匪，關(guān)節(jié)痛廳。皮宮疹：開始是磁斑疹，琴以后發(fā)開展為丘京疹、小明囊泡、臉大水皰弱、風(fēng)疹能塊、或猜融合性忘的紅斑史。病史、偶癥狀、股體征SJS病因可能與委多種藥物、病毒感喝染和惡性腫瘤有關(guān)成人或譽(yù)中年以愧上人群脖與藥物冒與腫瘤賀顯著相零關(guān)兒童與感皇染顯著相當(dāng)關(guān)約有一半膜的案例與董藥物引起學(xué)有關(guān)，常膠引起藥物犧有NSAI油DS、抗癲簽癇藥物疊、降尿敏酸藥、覆磺胺類可引起SJS的藥物氟康唑托、制霉鋼菌素、依伏立康扔唑、可坦卡因等蛾藥物也緊可引起可引起SJS的藥物立即停脊藥、支南持對癥1.立即停用望可疑藥物2.體液及營萄養(yǎng)補(bǔ)充3.疼痛處理4.藥物治題療：類暢固醇藥骨物SJS治療特別注意甩事項(xiàng)1必須重?cái)n視SJS的診斷霜，因?yàn)殍€早期本善病可能貓是不嚴(yán)楚重的，勉極易誤茅診，有掉相關(guān)靶始器