艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療

艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療第一頁，共71頁。主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染第二頁，共71頁。艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點混合感染的治療第三頁，共71頁。2000nationalTBsurvey

全國結(jié)核篩查Acrosssectionalstudyinvolved365097people.PrevalenceofActivepulmonaryTB:3.7‰.Smear+PTB1.2‰,Culture+PTB1.6‰.涂陽1.2‰,菌陽1.6‰.Annualinfectionrate（年感染率）:0.72%LatentTB（潛伏結(jié)核）:44%(PPD>6mm)ChinJTubercRespirDis,2002.第四頁，共71頁。2010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查2010年以來，全國以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達到90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。然而，本次調(diào)查也反映出目前我國結(jié)核病防治工作中存在的一些問題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%，需要全社會共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。第五頁，共71頁。概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進展為結(jié)核病的最強大因子。HIV感染個體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險為50%，而非HIV感染者的風(fēng)險僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。第六頁，共71頁。概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國10%越南31.6%香港21.8%臺灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40%，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽性者比在HIV陰性者高出八倍之多。第七頁，共71頁。廣西研究結(jié)果660patientswereevaluated.CXR92.1%,sputumsmear66.9%,sputumliquidculture50.5%.

ActiveTBiscommon:151/660(23%)PulmonaryTB67%,extrapTB25%,Both8%.Sputumculturewaspositivein91/333cases(27.3%),61.5%(56/91)forTB,38.5%(35/91)forNTM.Among50culturepositivecases,only19(38%)smear+IncidenceofactiveTB:9.7%(38/391.5person-years)Yu,etal.ChinJLabMed,2009

第八頁，共71頁。IncidenceofdeathamongpersonswithHIV/AIDSPer100-personYearsYearofDiagnosis72%p<.0001第九頁，共71頁。二者之間的相互影響HIV感染損害細胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過使CD4+T淋巴細胞缺失。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加結(jié)核通過增加HIV病毒復(fù)制和加強HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進展。第一，結(jié)核病人的單核細胞的增加，感染HIV的易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細胞內(nèi)HIVRNA表達增強。第十頁，共71頁。

兩種病原體的相互作用TBonHIVAccelerateHIVreplicationCD4dropReduceARTlevelsIncreaseARTtoxicitiesIncreasemortalityIncreasedpillburden

HIVonTBMorereactivation(3-13folds*)Morere-infectionAtypicalpresentationMoreEPTBIncreasedtransmission

*2009MMWRInlowHIVprevalencearea:HIVpositivityrateinTBpatients=5-10timesofHIVprevalenceingeneralpopulation低HIV流行區(qū):活動性結(jié)核患者的HIV陽性率≈人群HIV患病率x（5-10）倍第十一頁，共71頁。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。第十二頁，共71頁。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見。第十三頁，共71頁。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進展，機體免疫功能受到抑制時，臨床癥狀出現(xiàn)進一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。第十四頁，共71頁。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點結(jié)核菌素檢查陽性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽性率達到90%以上，在臨床上應(yīng)用價值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽性率為15%-40%，如果在無癥狀期陽性率為63.2%，在艾滋病期陽性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。

第十五頁，共71頁。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機會性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多第十六頁，共71頁。結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。第十七頁，共71頁。HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時存在第十八頁，共71頁。在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV陽性(%)HIV陰性(%)呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大9779838923414035816264834211513Chest1994;106:1471-6第十九頁，共71頁。

結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11第二十頁，共71頁。HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成第二十一頁，共71頁。實驗室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，因此陽性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗組織學(xué)檢查（類上皮細胞、郎漢斯巨細胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細胞因子檢查：第二十二頁，共71頁。診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實體瘤鑒別鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動性疾病的線索如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾膿腫、腸增厚或腹水。第二十三頁，共71頁。診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測陽性抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌第二十四頁，共71頁。診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測非常敏感和特異，但是需要兩個多星期當(dāng)抗酸染色陽性時，聚合酶鏈反應(yīng)檢測更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測的敏感性下降到約40-77%干擾素（IFN）-γ血液檢驗的新方法已開發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染：它們檢測在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個核細胞分泌的IFN-γ水平。第二十五頁，共71頁。肺結(jié)核PCP真菌性肺炎MACCMV細菌性肺炎第二十六頁，共71頁。粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細胞減少。細菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。第二十七頁，共71頁。CT第二十八頁，共71頁。肺泡灌洗液涂片未見明顯有形成分，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽性提示分支桿菌感染。特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-)第二十九頁，共71頁。淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對稱、有粘連、有波動感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??；第三十頁，共71頁。淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對這種情況只能經(jīng)驗治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下第三十一頁，共71頁。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時治療可危及生命患者有漸進性頭痛和意識下降；頸強直，克氏征陽性診斷依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢查（白細胞增加，以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。第三十二頁，共71頁。結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運動受限，積液多時縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細胞計數(shù)一般高達1000-2500/mm3，淋巴細胞較多。有時液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。第三十三頁，共71頁。結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動過速、低血壓、奇脈、頸動脈壓升高、心音遙遠等。有時病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗治療。第三十四頁，共71頁。粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細胞減少。細菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。第三十五頁，共71頁。結(jié)核性腹膜炎可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時混濁、有時呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細胞常超過300/mm3,且以淋巴細胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗性或假定的。對可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮或行腹腔鏡。第三十六頁，共71頁。治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開始ART的時機方案藥物的相互作用治療中注意的問題免疫重建綜合征潛在結(jié)核感染的治療第三十七頁，共71頁。艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)

CD4+T淋巴細胞計數(shù)治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療CD4+T淋巴細胞<200／mm3先進行強化期抗結(jié)核治療2～8周*之內(nèi)開始抗病毒治療CD4+T淋巴細胞200～350/mm3先進行抗結(jié)核治療，結(jié)核強化期治療結(jié)束之后開始抗病毒治療CD4+T淋巴細胞>350mm3

先進行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，在抗結(jié)核治療結(jié)束時對患者進行抗病毒治療。WHO指南上推薦如果患者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)WHO臨床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時，建議隨時開始抗病毒治療第三十八頁，共71頁。艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案

推薦方案：AZT/d4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFAZT/d4T+3TC+NVP第三十九頁，共71頁。Timetoacquiredrifamycin-resistanttreatmentfailureorrelapse(KM),byintensivephasedosingfrequencyandCD4count

21.5%

P=0.003,log-rank8.3%CD4<100,twice-weeklyCD4<100,dailyCD4>100第四十頁，共71頁。IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever,worseninginfiltratesoreffusion,mediastinal&peripherallymphadenopathy,Skinandvisceralabscesses,arthritisintracranialtuberculomas,osteomyelitis,andhypercalcemia

發(fā)熱，浸潤或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多CDCTBTC23trial:137HIV+patientswithTBbeganHAART.19%developedIRIS.50%ofTBIRIScaseswerehospitalized.Mediandurationofsymptomswas64days.CDC結(jié)核病治療中心:137個伴有結(jié)核的HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時間平均是64天第四十一頁，共71頁。IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)RiskfactorsforTBIRD:extra-pulmTB,lowCD4count,VL>100,000,startingARVRxsoonerafterbeginningTBRx.危險因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細胞,開始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppearsinthefirst1-6weeksofHAART,somestudiesshowdevelopingin2-114daysofHAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時出現(xiàn),最近有兩個報告,出現(xiàn)在2-114天第四十二頁，共71頁。TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征第四十三頁，共71頁。TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征第四十四頁，共71頁。免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚砣绻苣褪埽^續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止?。?需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無真正意義上的指導(dǎo)方案第四十五頁，共71頁。MechanismsofDrugInteractionsInvolvingAntituberculosisDrugsMechanismExamplesEffectonotherdrugsClinicaleffectP450InductionP450InhibitionBindingintheGItractRIF>RPT>RBTRTV>NLV,IDV>SQVAntacids(DDI),Fe,Zn

levelslevelslevels

efficacytoxicityefficacy第四十六頁，共71頁。第四十七頁，共71頁。Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofproteaseinhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir46%NR24%0-23%14%NoeffectNoeffect80%35%90%82%81%75%notdone第四十八頁，共71頁。Effectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations(AUC)ofrifamycins

RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir

45%400%270%200%400%300%250%NRunchangedNRNRNRNRNR第四十九頁，共71頁。Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofNNRTI’sNNRTIRifabutinRifampinNevirapine

16%37%Delavirdine

80%

96%Efavirenzunchanged

13%第五十頁，共71頁。Overlappingsideeffectprofilesoffirst-lineantituberculosisdrugsandantiretroviraldrugsSideeffectPossiblecausesAntituberculosisdrugsAntiretroviraldrugsSkinrashNausea,vomitingHepatitsLeukopenia,anemiaPZA,INHPZA,RBT,INHPZA,RBT,INHRBTNVP,DVL,EFV,ABCAZT,AMP,IDVNVP,PIs,immunereconstitutionAZT第五十一頁，共71頁。潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗（TS試驗）陽性。診斷依據(jù)TS試驗陽性或者IFN-γ血液試驗陽性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒有活動性結(jié)核病，沒有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病第五十二頁，共71頁。治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對TS試驗反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因為其它原因免疫抑制者，例如腎上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a拮抗劑治療的患者。對其他高風(fēng)險群體（近期去過結(jié)核高發(fā)病率國家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機構(gòu)的雇員，微生物實驗室人員，小于4歲的兒童，或暴露在高風(fēng)險類別成年人中的兒童與青少年），如果TS試驗≥10mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。第五十三頁，共71頁。方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個月；或900mg每周兩次，九個月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）第五十四頁，共71頁。結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少對利福平和異煙肼這兩個最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為至少對利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對一個注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株。第五十五頁，共71頁。DrugresistantM.tuberculosisDrugresistancepatternon156M.tuberculosisstrains156株結(jié)核菌耐藥情況

TheratesarewithintherangereportedfromdifferentareasofChina.(NEJM2001,Lancet2009)%第五十六頁，共71頁。抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇體重大于50kg1g體重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg第五十七頁，共71頁?？菇Y(jié)核二線藥物利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/kg/d乙硫異煙胺15-20mg/kg/d鏈霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素對氨基水楊酸8-12g/d左氧沙星500-1000mg/d莫西沙星400mg/d第五十八頁，共71頁?？菇Y(jié)核療程部位療程激素淋巴結(jié)6個月不用骨或者關(guān)節(jié)6-9個月不用胸膜6個月不用心包6個月推薦中樞9-12個月推薦播散性6個月不用泌尿6個月不用腹膜6個月不用第五十九頁，共71頁。肝功能不全無異煙肼的方案利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個月無吡嗪酰胺的方案異煙肼、利福平、乙胺丁醇嚴(yán)重肝病利福平、氟喹諾酮類、氨基糖糖苷類、環(huán)絲氨酸治療18個月或者鏈霉素乙胺丁醇氟喹諾酮類+另一個二線藥物18-24個月第六十頁，共71頁。艾滋病與分典型分枝桿菌感染流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療第六十一頁，共71頁。流行病學(xué)非典型分枝桿菌病往往是鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見的病原體，也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)致類似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M.celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）、蟾分枝桿菌（M.xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M.Genavense）

盡管無癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測到MAC，但只有CD4+T淋巴細胞計數(shù)小于50/μl的患者才發(fā)病。在HAART時代之前，高達40%的艾滋病病人發(fā)生該病第六十二頁，共71頁。美國的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10萬，艾滋病患者（50%）常感染鳥-胞內(nèi)分支桿菌，有報道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國第四次結(jié)核病“流調(diào)”報告指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%?？偟内厔菔悄戏礁哂诒狈?，沿海高于內(nèi)地，氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū)第六十三頁，共71頁。非典型分枝桿菌的致病性主要侵犯肺