《困難脫機及對策》

困難脫機及對策重癥醫(yī)學(xué)科王會青整理ppt呼吸機的撤離在醫(yī)院里，撤機占了42%的上機時間！整理ppt要點脫機參數(shù)有用嗎？脫機指標的篩選(Dailyscreen)SBT的實施困難脫機原因及對策整理pptWeaning

現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義:一旦確定病人有自主呼吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機械通氣?？焖俪窓C：原無肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機。緩慢撤機：需要幾天、幾周的撤機技術(shù)，COPD、高齡或虛弱、ARDS

困難撤機：呼吸機依賴或腦損傷或神經(jīng)肌肉病變。整理ppt脫機參數(shù)的有用嗎?

過去的30余年66項脫機指標應(yīng)用于臨床,多項RCT研究。由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機械通氣,使通氣時間增加2/3。

Esteban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355

我們現(xiàn)有的指標確定脫機成功陽性率50%,陰性率67%。

Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-1040整理pptPredictivevaluesforindividualweaningparametersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breaths/min/L2.88442NIF-25to-30cmH2O1.56047Dailyscreen2.78867整理ppt脫機指標(SBT資格指標)的篩查(Dailyscreen

整理ppt參照指標(部分研究者采用)

撤機指標：

1．呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量>5ml/kg，吸氣負壓<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；

2．血色素≥8~10mg/dl；

3．核心體溫≤38℃~38.5℃；

4．血清電解質(zhì)無明顯異常；

5．意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒?；顒有孕募∪毖B內(nèi)高壓整理pptHowtoconductaSBT?整理ppt“正規(guī)”

SBT

篩查階段：先讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBT，SBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV（5~8cmH2O）；②持續(xù)氣道正壓（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能與T管相似）③T型管法；④ATC。

整理ppt“正規(guī)”

SBT有研究表明，30分鐘的SBT預(yù)測脫機的價值與120分鐘SBT相當(dāng)。由于大多數(shù)患者SBT失敗都發(fā)生在早期，因此30～60分鐘的SBT通常是足夠的。（一個中等水平的呼吸肌疲勞的恢復(fù)時間至少需要24小時）

整理pptSBT方式T管脫機PSV+PEEPPS6-8cmH2OPEEP2-4cmH2OCPAP5-6cmH2O整理pptSBT試驗時間

青年人：30分鐘老年人或患嚴重疾病人群應(yīng)根據(jù)情況應(yīng)根據(jù)病種不同，選擇不同的SBT

持續(xù)時間COPD患者宜選擇1-2h

心衰、ARDS、肺炎患者宜選擇30分鐘整理ppt淺快呼吸指數(shù)判斷淺快呼吸指數(shù)=RR/Vt

若RR/Vt小于80易于撤機

RR/Vt80-105需謹慎撤機

RR/Vt大于105難以撤機整理ppt針對不同病情急性呼衰患者

SBT傳統(tǒng)撤機方法皆宜長期帶機者

2hSBT對長期帶機者假陽性高呼吸肌肌力耐力鍛煉整理ppt撤機總結(jié)能撤機的患者不需要轉(zhuǎn)別的技術(shù)就能成功撤機。SBT比SIMV、PSV更能加速撤機，但無統(tǒng)計學(xué)意義。能耐受30-120minSBT的患者，至少77%的患者都能順利脫機。整理pptSBT失敗后的對策回到先前的通氣模式盡量避免胡亂轉(zhuǎn)換模式，沒有證據(jù)證明其是否有效。沒必要降低支持力度可提高支持力度以使呼吸肌得到充分休息。整理ppt撤機困難的原因

阻力增加：支氣管痙攣、分泌物多、氣管內(nèi)導(dǎo)管梗阻。順應(yīng)性減低：肺水腫、肺實變、胸腔積液、腹脹。動態(tài)肺過度充氣：呼吸驅(qū)動力減低：

整理ppt撤機困難的原因

呼吸肌肌力減弱：肌病、神經(jīng)病變、膈神經(jīng)損傷、其他橫隔功能失調(diào)、營養(yǎng)因素。心血管疾?。鹤笮乃?、肺水腫。通氣需要增加：高代謝狀態(tài)（膿毒癥）水電酸堿紊亂：低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀、代堿。精神因素：失眠、焦慮：整理ppt撤機失敗的原因及其對策

通氣需要增加MV正常值應(yīng)小于10L／min。當(dāng)CO2產(chǎn)量（VCO2）或死腔量（VD）增加時,為維持血CO2分壓（PaCO2）不變，VE就會增加。如膿毒癥、休克等。

整理ppt撤機失敗的原因及其對策對策:

發(fā)熱者退熱；治療膿毒癥；避免過量喂食以便減少CO2產(chǎn)量；嚴重代謝性酸中毒時給予碳酸氫鈉。治療低血容量來減少死腔；適度鎮(zhèn)靜，甚至肌松劑整理ppt撤機失敗的原因及其對策

阻力負荷增加測定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力負荷增加呼吸費力呼吸機高壓報警通氣波形異常整理ppt原因與對策

氣管內(nèi)導(dǎo)管

高流速管徑狹小扭曲痰栓或異物牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管支氣管痙攣水腫狹窄息肉腫瘤分泌物

整理ppt撤機失敗的原因及其對策

彈性負荷增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提示彈性負荷增加

臨床檢查：濕羅音腹脹胸部影像學(xué)：實變胸液呼吸機高壓報警（平臺壓增加）呼吸波形

整理ppt反映肺順應(yīng)性LungComplianceChangesandtheP-VLoop整理ppt評價AirTrapping

（auto-PEEP）-人機對抗整理ppt順應(yīng)性降低的原因分析及對策

肺僵硬

水腫實變纖維化肺不張

整理ppt順應(yīng)性降低的原因分析及對策

胸壁僵硬

脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤肥胖腹水或腹脹

整理ppt順應(yīng)性降低的原因分析及對策

肺受壓

氣胸胸腔積液動態(tài)肺充氣（內(nèi)源性PEEP）

整理ppt撤機失敗的原因及其對策

呼吸肌肌力與耐力下降

最大吸氣負壓（MIP）小于20～30cmH2O

臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。

整理ppt呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策

足夠的營養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負擔(dān)。電解質(zhì)平衡磷的缺乏與患者肌力下降、脫機疲勞有關(guān)。鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。低鉀肌無力。

整理ppt呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策

激素方面的因素例如嚴重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動不足（對高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。

整理ppt呼吸肌肌力與耐力不足原因及對策

肌纖維的耐力:血液供給、肌纖維組成、作功增加。在低血壓或低氧血癥時，呼吸肌營養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。呼吸機相關(guān)性膈肌功能不全：保留自主呼吸、體位。代謝性堿中毒：醋氮酰胺整理ppt危重病多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）與危重病肌病（CIM）

CIP常在脫機困難的患者身上表現(xiàn)得明顯多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。常累及周圍神經(jīng)和肌肉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進CIP發(fā)生。藥物？診斷：病史、電生理、病理。對策：丙球？胰島素？整理ppt撤機失敗的原因及其對策

通氣泵功能降低

病史體征高碳酸血癥整理ppt通氣泵功能降低的原因分析及對策

鎮(zhèn)靜劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病例如腦干卒中、中樞性呼吸暫停或隱性癲癇可影響腦干對呼吸肌的控制，降低中樞呼吸驅(qū)動。呼吸肌相關(guān)N-M疾患整理ppt撤機失敗的原因及其對策

心血管疾病當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過渡時，患者代謝需求增加，因而循環(huán)負擔(dān)加重。正壓通氣停止后，靜脈回心血量增加。脫機過程可能伴有心率和血壓上升，心律失常增加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血和心力衰竭。心血管疾病對脫機的影響見于心臟儲備功能下降的患者。整理ppt

對策:

治療原發(fā)病無創(chuàng)通氣過渡整理ppt撤機失敗的原因及其對策

心理因素：焦慮、恐懼、失眠。經(jīng)常與患者交流，消除恐懼心理可有效緩解緊張情緒；適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠。整理pptNIV在