第二冊第二分冊-10-水腫、淋證

第二冊第二分冊-10--水腫、淋證第一頁，共33頁。水腫第二頁，共33頁。一要訣總括水腫有關(guān)肺脾腎，辨證施治分陰陽，風水泛溢用越婢，濕漬五皮胃苓方，濕毒浸淫消毒飲，麻黃連軺赤豆湯，濕熱壅盛疏鑿飲，前后分消逆水強，脾陽虛衰實脾飲，腎陽衰微真武方，瘀水互結(jié)五苓用，桃紅四物共煎嘗。第三頁，共33頁。水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水為特證的一類病證。水腫的發(fā)病主要責之肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致。水腫在辨證上須分陰水和陽水。陽水多屬實，多由外感風邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水多屬虛或虛實夾雜。陽水遷延不愈，反復發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽虛，或因失治、誤治，損傷脾胃，陽水可轉(zhuǎn)為陰水。反之，陰水復感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢加重，呈現(xiàn)陽水的證候而成本虛標實之證。臨證常見證候為風水泛濫、濕熱壅盛、脾陽虛衰、腎氣衰微；亦可見濕毒浸淫、水濕浸漬、瘀水互結(jié)證。第四頁，共33頁。（一）陽水1．風水泛濫癥狀以眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢急驟，往往伴有外感風熱證或風寒證為特點。兼見惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸重，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)；偏風寒者兼惡寒，哮喘，舌苔薄白脈浮緊；水腫甚者亦可見沉脈。治宜疏風清熱，宣肺行水，方用越婢加術(shù)湯（麻黃g克、石膏18克、生姜g克、甘草5克、白術(shù)12克、大棗5枚）。2、濕熱壅盛癥狀以遍體浮腫，皮膚繃急光亮為特點，兼見胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤或大便干結(jié)，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治宜分利濕熱，方用疏鑿飲子（羌活、檳榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通、澤瀉、商陸、赤小豆各5克，生姜皮5片）。第五頁，共33頁。3、濕毒浸淫治宜宣肺解毒，利濕消腫，方用麻黃連翹赤小豆湯（麻黃6克、連翹g克、杏仁g克、赤小豆30克、大棗12枚、桑白皮10克、生姜6克、甘草6克）合五味消毒飲（金銀花、紫花地丁、蒲公英各15克，野菊花12克、紫背天葵g克）。4．水濕浸漬治宜健脾化濕，通陽利水，方用五皮飲（陳皮g克、茯苓皮24克、生姜皮6克、桑白皮g克、大腹皮g克）合胃苓湯（蒼術(shù)24克、陳皮、厚樸各15克、炙甘草g克、澤瀉7.5克、豬苓、赤茯苓、白術(shù)各4.5克、肉桂3克、生姜3片、大棗2枚）。第六頁，共33頁。（二）陰水1。脾陽虛衰癥狀以身腫，腰必下為甚，按之凹陷不易恢復，面色萎黃，小便短少，納減便溏為特點，兼見脘腹脹悶，神倦肢冷，舌質(zhì)淡，苔白膩或滑，脈沉緩或沉弱。治宜健脾溫陽利水。方用實脾飲（白術(shù)12克、厚樸6克、木瓜6克、木香3克、草果3克、大腹子（即檳榔）6克、茯苓15克、干姜6克、制附子6克、炙甘草3克、生姜3片、大棗3枚）。第七頁，共33頁。2．腎氣衰微癥狀以面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸、氣促、腰部冷痛酸重，尿量減少或增多為特點。兼見四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯或白光白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治宜溫腎助陽，化氣行水，方用濟生腎氣丸（熟地黃12克、炒山藥12克、山茱萸12克、澤瀉12克、牡丹皮12克、茯苓12克、炮附子3克、官桂3克、川牛膝12克、車前子12克）合真武湯（炮附子g克、芍藥g克、茯苓g克、白術(shù)6克、生姜g克）。第八頁，共33頁。3．瘀水互結(jié)證治宜活血祛瘀，化氣行水，方用桃紅四物湯（熟地15克、當歸15克、白芍10克、川芎8克、桃仁g克、紅花6克）合五苓散（澤瀉7.5克，豬苓、茯苓、白術(shù)各4.5克、桂枝3克）。第九頁，共33頁。二經(jīng)典集萃（一）《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！保ǘ督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“風水惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！保ㄈ督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》問日：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，收如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？”師日：“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。”第十頁，共33頁。（四）《直指方·腫證》：“經(jīng)脈不行，血化為水，四肢紅腫，則日血分，皆水氣之所由作也……血分宜桂苓湯?！保ㄎ澹端貑枴乎蝉贰罚骸捌街斡跈?quán)衡，去菀陳堇，微動四極，溫表，繆刺其處，以復其行。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟，敵精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”第十一頁，共33頁。（六）《醫(yī)宗金鑒·訂正仲最全書金匱要略注》：“諸有水者，謂諸水病也。治水之病，當知表里上下分消之法。腰以上腫者，水在外，當發(fā)其汗乃愈，越婢、青龍湯證也。腰以下腫者，水在下，當利小便乃愈，五苓、豬苓等湯證也?！保ㄆ撸兜は姆āに[》：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參、術(shù)補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行。”第十二頁，共33頁。三名醫(yī)驗案（一）風水泛濫致水腫范，下有濕熱，上受風溫，初起寒熱，即便周身浮腫，咳嗽氣塞似與風水同列。擬越婢加術(shù)湯（麻黃，葶藶子，半夏，赤苓，焦白術(shù)，桑白皮，射干，通草杏仁，大腹皮，冬瓜皮，姜皮）。按：水液的運行，依靠肺之通調(diào)，脾之轉(zhuǎn)輸，腎之開闔，因而使三焦能夠發(fā)揮決瀆，膀胱得以氣化暢行，小便通利。風為六淫之首，該患者因風溫之邪襲肺，肺失宣暢，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，以致風遏水阻，風水相博，流溢于肌膚，發(fā)為水腫。此即《景岳全書·水腫》篇所言：“凡外感毒風，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫。”《金匱要略》指出：“諸有水者，腰以下腫，駕利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”故用越婢加術(shù)湯疏風清熱，宣肺行水。第十三頁，共33頁。（二）濕熱壅盛致水腫徽州方太和，大怒之后復大醉，至明日，目下如臥蠶。居七日而肢體皆腫，不能轉(zhuǎn)側(cè)，二便不通，煩悶欲絕。余診之，脈沉且堅，當逐其水。用疏鑿飲子，一服而二便快，再服而四肢寬，更以五皮飲，服三日遂愈。第十四頁，共33頁。（三）脾陽虛衰致水腫王××，女，35歲，工人。反復出現(xiàn)浮腫歷時4年，曾二次住院。近2月來面部浮腫加劇，伴脘腹作脹，納呆便稀。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，紅細胞少許。非蛋白氮56毫克%，肌酐3毫克。舌苔白厚膩，脈沉緩。此屬脾虛不運，水濕內(nèi)聚。治以溫陽健脾，佐以利水滲濕，方擬實脾飲合四苓散加減：制附子10克（先煎），生白術(shù)10克，大腹皮15克，肉豆蔻10克，茯苓皮30克，豬苓10克，澤瀉10克，益母草30克，菟絲子10克，覆盆子30克。囑低鹽飲食。服藥后尿量增多，浮腫大減，納呆腹脹好轉(zhuǎn)，續(xù)必前方加減連服50余劑，面部浮腫消退，尿復查轉(zhuǎn)陰，非蛋白氮30毫克%，肌酐2毫克%。后以參苓白術(shù)散加減，調(diào)理半年而愈。第十五頁，共33頁。（四）腎氣衰微致水腫房兄，病后失調(diào)，面浮跗腫，腹膨食少，小水短澀，腰膝乏力，經(jīng)言：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！比煌了ケ匮a其母，非命火不能生脾土，且腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水，必得桂附之陽蒸動胃氣，其關(guān)始開，積水乃下，經(jīng)所謂膀胱氣化則能出也，用桂，附，參，術(shù)，炮姜，茯苓，車前，牛膝，砂仁，陳皮，山藥為丸。一料而安。第十六頁，共33頁。四證治心法水腫一證，首當詳辨陰陽。陽水病因多為風邪，瘡毒，水濕，發(fā)病急，成于數(shù)日之間，腫多從頭面起，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，多伴有寒熱表證，屬表，屬實，一般病程較短。陰水病因多為飲食勞倦，稟賦不足，久病體虛等所致的臟腑虧虛。發(fā)病緩慢，腫多從足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚按之凹陷不易恢復，甚至按之如泥，屬里、屬虛或虛宴夾雜，病程較長。第十七頁，共33頁。水腫的治療大法仍遵《素問·湯液醪醴》篇的論述，其治則是“平治于權(quán)衡，去菀陳堇，”其治法是“微動四極，溫衣，撂刺其處，開鬼門，潔凈府，精以時服?！惫蚀?，發(fā)汗、利尿、瀉下逐水是治療水腫的基本原則，陽水必祛邪為主，給予發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、健脾理氣等法；陰水以扶正為主，給予溫腎健脾，同時配合利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法；對于虛實夾雜者，則當兼顧，或先攻后補，或攻補兼施。水腫一證還應注重預防調(diào)護，如避免風邪、水濕外襲；低鹽飲食忌食辛辣肥甘之品；保持皮膚清潔避免抓破皮膚等。常用中成藥有：腎陽虛可用濟生腎氣丸；脾陽虛可用參苓白術(shù)散；脾腎兩虛可用五苓散。第十八頁，共33頁。淋證第十九頁，共33頁。一要訣總括腎虛膀胱熱成淋，尿頻急澀腰腹痛，熱淋八正利濕熱，石淋石韋散能通，氣淋實證沉香散，虛證補中益氣曼，血淋實證小薊飲，虛證知柏地黃成，膏淋虛證膏淋湯，實證草蓐分清行，勞淋無比山藥丸，健脾益腎兼能清。第二十頁，共33頁。淋證多因腎虛，膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致。是以小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的病證。淋證病因以濕熱為主，病位在腎與膀胱。病初多邪實之證，久病則由實轉(zhuǎn)虛；如邪氣未盡，正氣已傷，則表現(xiàn)為虛實夾雜的證候。臨床上淋證分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋。以熱淋、血淋、石淋最為常見。第二十一頁，共33頁。（一）熱淋癥狀以小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛為特點，伴見腰痛拒按，寒熱起伏，口苦，嘔惡，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕通淋，方用八正散（木通、車前子、茼蓄、瞿麥、滑石、甘草梢、大黃、山梔各9克，燈芯草6克）。第二十二頁，共33頁。（二）血淋實證可見小便熱澀刺痛，尿色深紅，或挾有血塊，疼痛滿急加劇，或見心煩，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱通淋，涼血止血，方用小薊飲子（生地黃30克、小薊15克、滑石15克．通草9克、炒蒲黃9克、淡竹葉9克、藕節(jié)9克、當歸6克、山梔9克、炙甘草6克）。虛證可見尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數(shù)。治宜滋陰清熱，補虛止血，方用知柏地黃丸（知母6克、黃柏6克、熟地黃24克、山萸肉12克、山藥12克、茯苓、丹皮、澤瀉各9克）。第二十三頁，共33頁。（三）石淋癥狀以尿中時挾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血為特點，伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力，或腰酸隱痛，手足心熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃或少苔，可有齒痕，脈弦數(shù)或細弱。治宜清熱利濕，通淋排石，方用石葦散（石葦12克、冬葵子12克、瞿麥10克、滑石15克、車前子12克）。第二十四頁，共33頁。（四）氣淋治宜利氣疏導，方用沉香散（沉香、石葦、滑石、王不留行、當歸各15克，白芍、冬葵子各23克，橘皮、甘草各7.5克）。虛證治宜補中益氣，方用補中益氣湯（人參10克、黃芪15克、白術(shù)10克、甘草5克、當歸10克、陳皮6克，升麻、柴胡各3克）。

第二十五頁，共33頁。（五）膏淋實證治宜清熱利濕，分清泄?jié)?，方用程氏革薜分清飲（革?0克，車前子、丹參各7克，茯苓．白術(shù)各5克，蓮子心4克，菖蒲、黃柏各3克）。虛證治宜補虛固澀，方用膏淋湯（生山藥30克、生芡實18克、生龍骨18克（搗細）、生牡蠣18克（搗細）、大生地18克（切片）、潞黨參g克、生杭芍g克）。

第二十六頁，共33頁。（六）勞淋治宜健脾益腎，方用無比山藥丸（山茱萸15克、澤瀉20克、熟地20克、茯苓15克、巴戟天10克、牛膝15克、赤石脂10克、山藥25克、杜仲15克、菟絲子20克、肉蓯蓉15克）。第二十七頁，共33頁。二經(jīng)典集萃（一）《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”（二）《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》：“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血?！保ㄈ峨s病廣要》：“年老衰弱，小便漓瀝不通者，乃天真竭而元氣虛也。不可服通利之劑，宜生脈散，加甘草稍連白色梗并子通用，郁李仁、麻仁研，空心服之?！保ㄋ模兜は姆āち堋罚骸巴凑邽檠埽煌凑邽槟蜓??！芤蛔C，須看血色分冷熱，色鮮者，心、小腸實熱；色瘀者，腎、膀胱虛冷?！魺針O成淋，服藥不效者，宜減桂枝五苓散加木通、滑石、燈芯、瞿麥各少許，蜜水調(diào)下。”第二十八頁，共33頁。三名醫(yī)驗案（一）熱淋患者女性，4g歲，農(nóng)民。主訴腰部酸痛，小便頻數(shù)澀痛1周，繼而發(fā)熱惡寒無汗，口干欲飲，大便干燥，舌苔薄黃，脈數(shù)（體溫3g.2℃，化驗血象白細胞20300/立方毫米，尿沉淀白細胞滿視野，培養(yǎng)大腸桿菌10萬以上）。證屬熱淋，濕熱蘊阻腎與膪胱，復感外邪而出現(xiàn)表里同病。治必表里雙解，疏解表邪，清利濕熱：細柴胡，荊芥，葛根，金銀花，連翹，瞿麥，篇蓄，鳳尾草，蛇舌草，黃柏，黃芩，土茯苓，甘草，1日服藥2劑。二診：3天后寒熱退，小便較爽利，去荊芥、葛根、加鹿銜草。連續(xù)服藥3周，諸癥狀消失，化驗血象正常，尿沉淀白細胞1—2只／高倍鏡視野，但尿菌未轉(zhuǎn)陰。出院門診繼續(xù)調(diào)理2周而尿菌轉(zhuǎn)陰。第二十九頁，共33頁。（二）石淋施某某，男，53歲，印尼華僑。1g62年4月16日初診?；颊呤?個月前，開始右側(cè)腰痛，尿血，經(jīng)××醫(yī)院X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)輸尿管相當于第3腰椎之下緣處，有約0.8×0.5厘米之結(jié)石陰影。同年3月，又進行泌尿系統(tǒng)靜脈造影，結(jié)石下移至骨盆腔，估計距離輸尿管口約5厘米，因來就診。疏以豬苓湯治之。處方：豬苓g克，茯苓g克，澤瀉12克，滑石18克，阿膠g克。復診（5胃2日）：前方服14劑，小便血止，尿轉(zhuǎn)短赤，仍腰痛。1周前，腹部平片檢查，結(jié)石位置未動，因改服下方：金錢草60克，滑石15克，石韋12克，冬葵子g克，海金沙12克，車前子12克，澤瀉12克，茯苓g克。上方服近20劑，結(jié)石排出，諸癥消失