公益捐贈合同

公益捐贈合同公益捐贈合同在工作和生活中，少不了要寫各種各樣的文檔，不論是寫制度、寫總結(jié)、寫計劃、寫方案、寫教案還是寫其它的材料，能寫出一篇好的文檔,體現(xiàn)了一個人的文筆，也體現(xiàn)著一個人的能力，下面是我整理的《公益捐贈合同》，快快拿去用吧!公益捐贈合同1

捐贈人：

受贈人：____________

因成骨不全癥患者_(dá)______________(以下簡稱受贈人)使用手動輪椅有困難，經(jīng)申請，北京瓷娃娃罕見病關(guān)愛中心(以下簡稱中心)特向其捐贈上?；グ铍妱虞喴我慌_，用于該患者日常生活,提高其出行能力。由捐贈電動輪椅所產(chǎn)生的問題約定如下：

1、該電動輪椅屬機構(gòu)捐贈物品，在運送輪椅過程中所產(chǎn)生的.物流運輸費用，由受贈人按照物流公司的收費標(biāo)準(zhǔn)全額承擔(dān);

2、在電動輪椅使用過程中，如輪椅產(chǎn)生任何質(zhì)量問題，請直接聯(lián)絡(luò)輪椅公司(客服電話：________)的維修部門進行溝通解決，中心對輪椅質(zhì)量問題不負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)。因輪椅質(zhì)量問題所產(chǎn)生的一系列問題，中心不承擔(dān)責(zé)任;

3、受贈人使用電動輪椅，應(yīng)在家人協(xié)助下按照使用說明正確、謹(jǐn)慎使用，因使用電動輪椅所導(dǎo)致的身體磕碰、受傷等任何問題中心不承擔(dān)任何責(zé)任。

受贈人：____________

身份號號碼：_____________________

捐贈人：

聯(lián)系話電：_______________________

日期：20xx年_____月______日

公益捐贈合同2

甲方：____________

乙方：__________

丙方：____________科技有限公司

為大力提高_(dá)______省基層醫(yī)療單位臨床檢驗水平，促進_____省臨床檢驗事業(yè)的發(fā)展，進一步保障人民群眾的生命與健康，甲方?jīng)Q定向乙方轉(zhuǎn)贈由丙方自愿捐贈每臺價值______萬元人民幣的骨傳導(dǎo)助聽器”，經(jīng)協(xié)商三方達(dá)成如下一致協(xié)議：

第一條贈予產(chǎn)品的用途及要求

甲方此次轉(zhuǎn)贈的“骨傳導(dǎo)助聽器乙方應(yīng)保證在接收到捐贈設(shè)備后積極開展化學(xué)發(fā)光檢驗項目，并保證正常使用該設(shè)備至少五年。如發(fā)現(xiàn)乙方將設(shè)備閑置未使用，甲方有權(quán)收回該設(shè)備。

第二條贈予財產(chǎn)的交付時間，地點及方式：

(一)交付時間：20xx年______月

(二)交付地點：____________培訓(xùn)中心地址：______________

(三)交付方式：

1.甲方在約定期內(nèi)將贈予產(chǎn)品及其所有權(quán)憑證交付乙方。乙方根據(jù)甲方通知領(lǐng)取設(shè)備。

2.乙方收到甲方贈予產(chǎn)品后，應(yīng)出具合法，有效的財務(wù)接收憑證，并登記造冊，妥善管理和使用。

3.乙方收到甲方贈予產(chǎn)品后，應(yīng)積極配合丙方盡快安裝捐贈設(shè)備至醫(yī)院檢驗科，協(xié)助丙方做好醫(yī)院接受捐贈，培訓(xùn)并積極開展新項目等工作。

第三條丙方作出如下無償服務(wù)承諾：

1.除人為損壞外，一年內(nèi)免費保修。

2.免費裝機培訓(xùn)。

3.一年內(nèi)免費兩次巡回保養(yǎng)。

4.免費接收技術(shù)咨詢，使用指導(dǎo)和問題解答。

5.終身免費軟件升級。

6.接到保修電話后，2小時內(nèi)響應(yīng)，48小時工程師到使用現(xiàn)場。終身提供備用機。

第四條丙方作出如下服務(wù)承諾：

1.乙方使用的'配套試劑按照廠家統(tǒng)一報價的九折提供。(低于市場單價)

2.乙方若自愿出資延長保修期限，除享受第三條無償服務(wù)承諾外還可以享受以下承諾：

(1)出資元，延保一年，并由丙方一次性免費提供價值元試劑(試劑種類由乙方自選，價格按照本條第1點執(zhí)行);

(2)出資元，延保二年，并由丙方一次性免費提供價值元試劑(試劑種類由乙方自選，價格按照本條第1點執(zhí)行);

(3)出資元，終身免費保修，并由丙方一次性免費提供價值元試劑(試劑種類由乙方自選，價格按照本條第1點執(zhí)行)。

3.出資醫(yī)院由丙方開具發(fā)票。

第五條乙方自愿遵守第四條中第款

第六條甲方有權(quán)向乙方查詢捐贈財產(chǎn)的使用，管理情況，并提出意見和建議。對于甲方的查詢，乙方應(yīng)當(dāng)如實答復(fù)。

第七條乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定的用途合理使用捐贈產(chǎn)品，但不得擅自改變捐贈產(chǎn)品的用途。如果確需改變用途的，應(yīng)當(dāng)征得甲方的同意。

第八條本協(xié)議經(jīng)過甲乙丙三方授權(quán)代表簽章之日起生效，受中華人民共和國有關(guān)法律的管轄和保護。

第九條其他未盡事項由甲乙丙三方協(xié)商解決。

第十條本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。

甲方(簽名/簽章)：_________

地址：__________

法定代表人：__________

電話：___________

乙方(簽名/簽章)：___________

地址：_____________

法定代表人：_____________

電話：_____________

丙方(簽名/簽章)：___________

地址：______________

法定代表人：____________

電話：____________

簽訂日期：____________

20xx年____月___日

公益捐贈合同3

甲方：_______________

乙方：______________

隨著我區(qū)全民健身事業(yè)的高速發(fā)展，人們對健身的`需求越來越高，為了適應(yīng)廣大群眾的要求，根據(jù)體育彩票公益金資助全民健身工程辦法，區(qū)體育局對經(jīng)審查符合資助條件的____________單位(縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、街道、行政村)給予一定的器材資助，為了使用、管理好捐贈器材，甲、乙雙方簽署捐贈協(xié)議如下：

一、根據(jù)乙方全民健身的實際需求，甲方捐贈健身器材________件，用于乙方本區(qū)域開展全民健身活動。捐贈器材全部帶有體育彩票公積金資助標(biāo)志。

二、甲、乙雙方簽署捐贈協(xié)議書，雙方在協(xié)議書上加蓋公章。捐贈器材納入乙方固定資產(chǎn)登記管理。

三、捐贈器材在—年內(nèi)正常使用所造成的損壞，由甲方協(xié)調(diào)供貨商進行免費維修或更換，—年后，視情況收取維修成本費用。

四、乙方要對健身器材的管理、使用、維修、安全等全面負(fù)責(zé)，乙方要對器材定期維修、更換，培訓(xùn)居民正常、安全使用，出現(xiàn)傷害事故乙方付全部法律責(zé)任。

甲方：_______________

乙方：______________

_________年_______月______日

公益捐贈合同4

合同編號：____________

捐贈人：_________________

受贈人：________________

簽訂地點：__________

簽訂時間：___________

根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》，捐贈人與受贈人就捐贈事宜訂立以下協(xié)議：

第一條捐贈財產(chǎn)的名稱、數(shù)量、質(zhì)量和價值__________________________。

一、名稱：___________________________

二、數(shù)量：___________________________

三、質(zhì)量：___________________________

四、價值：___________________________

捐贈的財產(chǎn)屬不動產(chǎn)的，該不動產(chǎn)所處的詳細(xì)位置及狀況：__________________________

第二條捐贈財產(chǎn)的用途：______________________________。

捐贈財產(chǎn)屬興建公益事業(yè)工程項目的，對工程的資金、建設(shè)、管理和使用另作詳細(xì)約定。捐贈的公益事業(yè)工程竣工后，受贈單位應(yīng)將工程建設(shè)、建設(shè)資金的使用和工程質(zhì)量驗收情況向捐贈人通報。

第三條捐贈財產(chǎn)的交付時間、地點及方式：_____________________。

捐贈人應(yīng)當(dāng)依法履行捐贈協(xié)議，按照捐贈協(xié)議的期限和方式將捐贈財產(chǎn)轉(zhuǎn)移給受贈人，并且接受社會監(jiān)督。捐贈人不交付捐贈財產(chǎn)的，受贈人可以要求交付。

第四條捐贈人有權(quán)查詢捐贈財產(chǎn)的使用管理情況，受贈人應(yīng)當(dāng)公開接受捐贈情況和受贈財產(chǎn)的使用、管理情況，接受社會監(jiān)督。

第五條受贈人不得擅自改變捐贈財產(chǎn)的用途；若確因公益目的需要改變捐贈財產(chǎn)用途，應(yīng)當(dāng)征得捐贈人的`書面同意。受贈人接受捐贈后，應(yīng)向捐贈人出具_(dá)合法、有效依據(jù)，將受贈財產(chǎn)登記造冊，妥善保管。

第六條合同爭議的解決方式：本合同履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商調(diào)解；協(xié)商調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：

（一）提交__________________仲裁委員會仲裁；

（二）依法向__________________人民法院起訴。

第七條本合同未作規(guī)定的，按照《中華人民共和國民法典》和《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》的規(guī)定執(zhí)行。

第八條其它約定事項：___________________________。

第九條本合同經(jīng)雙方當(dāng)事人或委托代理人簽字后（當(dāng)事人為非自然人需加蓋公章）生效。

捐贈人（章）：_________受捐贈人（章）：_______

住所：_________________住所：_________________

法定代表人：___________法定代表人：___________

居民身份號號碼：_______居民身份號號碼：_______

委托代理人：___________委托代理人：___________

開戶銀行：_____________開戶銀行：_____________

帳號：_________________帳號：_________________

電話：_________________電話：_________________

郵政編碼：_____________郵政編碼：_____________

監(jiān)制單位：_____________印制單位：_________

日期：

公益捐贈合同5

甲方：___________(以下簡稱甲方)

乙方：_____________醫(yī)院(以下簡稱乙方)

為提高基層醫(yī)療臨床治療水平，保障人民群眾的健康，甲乙雙方本著互惠互利，合作雙贏的原則在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容;

1：甲方為乙方免費投放一臺數(shù)碼陰道鏡以及138A標(biāo)準(zhǔn)款多功能霧化臭氧婦科治療儀，玻璃鋼婦科檢查床一臺。所有總價格為_______萬元人民幣。供乙方在甲方指定治療場所使用。設(shè)備進駐乙方場所以后后，設(shè)備所有權(quán)仍歸甲方。

2：甲方為乙方有償提供一次性使用沖洗管以及一次性使用霧化管供乙方一次性治療使用，為了不影響乙方醫(yī)院開展工作，首次配備一次性使用沖洗管以及一次性使用霧化管________支，每支單價為_______元，合計;_________元。

3：每月耗材消耗不得低于_____支，否則甲方有權(quán)撤出設(shè)備。合作期間當(dāng)乙方耗材使用量達(dá)到支時，甲方將其投放的設(shè)備所有權(quán)轉(zhuǎn)給醫(yī)院

4：合作期間乙方不得使用非甲方提供的一次性耗材。

5：甲乙雙方合作期限;

一、甲方權(quán)利和義務(wù)：

1：醫(yī)療設(shè)備的使用說明書。

2：提供的設(shè)備必須是合法的醫(yī)療器械。

3：負(fù)責(zé)設(shè)備的日常維修和保養(yǎng)。

4：甲方承諾委派專業(yè)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員，免費安裝、調(diào)試設(shè)備并及時排除設(shè)備的各種故障。并負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)工作。

二、乙方權(quán)利與義務(wù)

1：須按照使用說明書進行操作，而且必須使用由甲方提供的一次性耗材，否則由上述原因引發(fā)的醫(yī)療事故完全由乙方承擔(dān)。

2：對外醫(yī)療宣傳中把本項技術(shù)作為內(nèi)容之一，在適當(dāng)場所提供能夠可以宣傳的位置和手段。

3：配合甲方的宣傳、調(diào)研工作，甲方組織專家團隊考察時，須如實反映治療情況、效果等。

4：收集并提供病原詳細(xì)的`檢查報告，治療過程，治愈情況及治療過程中發(fā)現(xiàn)的問題。

三、其它事項

1：甲方設(shè)備進駐乙方安排的場所，乙方必須出具設(shè)備接收確認(rèn)書并提供醫(yī)院的資質(zhì)證明和其他相關(guān)證照、手續(xù)的復(fù)印件。

2：協(xié)議需要雙方共同遵守，如有單方違約并給對方造成損失的，應(yīng)由違約方進行雙倍賠償(政策因素除外)。

3：未盡事宜雙方本著雙贏原則另行協(xié)商，本協(xié)議壹式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份由甲方存檔，本合同具有共同效力。

甲方代表簽字：__________

日期：___________

乙方：_______________醫(yī)院(蓋章)

乙方代表簽字：____________

日期：_____________

公益捐贈合同6

甲甲方：________

乙方：________

甲乙雙方按照《中華人民共和國民法典》，本著平等互利、友好協(xié)商的原則，甲乙雙方共同確定健身器材購銷合同如下：

健身器材名稱、型號、價格、數(shù)量：(見附單)

合計金額為

二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：國家標(biāo)準(zhǔn)

三、交貨地點及時間

1、到貨日期：________

2、運輸方式：________

3、到貨地點：________

4、費用承擔(dān)：________

四、付款方式：

1、支付方式：________

2、付款方式：________

3、標(biāo)的物所有權(quán)自標(biāo)的物驗收合格時起轉(zhuǎn)移，但甲方未全部履行支付價款義務(wù)的，標(biāo)的物所有權(quán)屬于乙方所有，并賠償因此給乙方造成的損失。

五、驗收標(biāo)準(zhǔn)、地點、時間：

1、驗收標(biāo)準(zhǔn)：國家標(biāo)準(zhǔn)

2、驗收地點：器材安裝地點

3、驗收時間：器材安裝完畢當(dāng)日

六、安裝、培訓(xùn)、保修事宜及其它約定

1、由乙方派安裝調(diào)試人員到用戶現(xiàn)場免費安裝定位。

2、安裝完畢由乙方對甲方使用操作人員免費進行培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容、科學(xué)使用、簡單事故處理、日常檢修等內(nèi)容,并提供各種器材使用說明,注意事項

3、器材的'保修與維護：詳見《售后服務(wù)合同》二款(1)—(4)條。

4、使用方的義務(wù)與責(zé)任：見《售后服務(wù)合同》。

5、其它約定：

七、標(biāo)的物所有權(quán)

在全部貨款未付清以前，標(biāo)的物所有權(quán)歸乙方所有。

八、違約責(zé)任與賠償

1、乙方未能按合同規(guī)定的質(zhì)量、規(guī)格和數(shù)量交貨，按違約處理;

2、乙方未能按合同規(guī)定的時間交貨，其違約金為每遲交一天(含假日在內(nèi))，按遲交合同金額的0.02%計算;但因甲方施工或付款延誤等原因則乙方不算違約，不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、甲方未按合同規(guī)定時間付款，其違約金為每遲付一天(含假日在內(nèi))，按遲付合同金額的0.02%計算;同時乙方有權(quán)以任何方式處理標(biāo)的物(收回標(biāo)的物或予以封存或其他方法處理)甲方不得阻攔。

4、不可抗力事件的處理按《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定處理;

5、糾紛處理：

在合同執(zhí)行過程中發(fā)生的與本合同有關(guān)的爭議，雙方友好協(xié)商解決。經(jīng)協(xié)商不成需訴訟的，雙方同意以合同簽訂所在地法院為管轄法院。

九、本合同壹式兩份，甲方持一份，乙方持一份，蓋章簽字后生效，傳真件有效!

甲方：________

乙方：________

代表人：________

代表人：________

聯(lián)系話電：________

聯(lián)系話電：________

開戶行：________蓋章

銀行賬號：________

開戶行：________蓋章

農(nóng)行卡號：________

日期：________年________月________日

日期：________年________月________日

公益捐贈合同7

甲方（贈與方）：乙方（受贈方）：

法定住址：法定住址：

法定代表人：法定代表人：

職務(wù)：職務(wù)：

聯(lián)系人：聯(lián)系人：

電話：電話：

雙方當(dāng)事人為明確相互之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，就捐贈事項達(dá)成以下協(xié)議：

第一條捐贈目的

甲方向乙方捐贈，目的在于。

第二條捐贈金額

甲方向乙方捐贈物資________（大寫）元，共計____元，大寫_________元。

第三條交付

甲方于____日內(nèi)將捐贈物資送達(dá)乙方指定地點_________。

第四條乙方接受捐贈后，應(yīng)當(dāng)向甲方出具合法、有效的收據(jù)，將受贈財產(chǎn)登記造冊，妥善保管。

第五條捐贈財物用途

乙方應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議約定的用途使用捐贈財產(chǎn)，不得擅自改變捐贈財產(chǎn)的用途。如果確需改變用途的，應(yīng)當(dāng)征得甲方的同意。

第六條甲方有權(quán)向乙方查詢捐贈財產(chǎn)的使用、管理情況，并提出意見和建議。對于甲方的查詢，乙方應(yīng)當(dāng)如實答復(fù)。

乙方應(yīng)當(dāng)公開接受捐贈的情況和受贈財產(chǎn)的使用、管理情況，接受社會監(jiān)督。

第七條合同的解釋

本合同未盡事宜或條款內(nèi)容不明確，合同雙方當(dāng)事人可以根據(jù)本合同的原則、合同的目的、交易習(xí)慣及關(guān)聯(lián)條款的'內(nèi)容，按照通常理解對本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相抵觸。

第八條補充與附件

本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達(dá)成書面補充合同。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

第九條合同的效力

1、本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

2、本協(xié)議一式二份，甲方、乙方各一份，具有同等法律效力。

3、本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

第十條其他事項：

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）_____________法定代表人（簽字）：_______

委托代理人（簽字）：_______委托代理人（簽字）：_______

簽訂地點：___________簽訂地點：____________

_________年____月____日_________年____月____日

公益捐贈合同8

甲方(捐贈單位)：____________

乙方(受贈單位)：____________

甲方為支持乙方的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高乙方醫(yī)療診斷水平，進一步方便患者就近就醫(yī)，保障人民群眾身體健康，根據(jù)《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》、《中華人民共和國民法典》等有關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)甲方黨委會研究決定，將甲方正在使用的__________無償捐贈給乙方，并經(jīng)協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

第一條甲方無償將____________無償捐贈乙方，乙方同意接受該捐贈財產(chǎn)。

第二條甲方捐贈設(shè)備屬合法財產(chǎn)，無權(quán)利糾紛，捐贈前該設(shè)備使用狀態(tài)完好、處于正常使用狀態(tài)，且檢測報告及校準(zhǔn)證書均在有效期內(nèi)(詳見附件)。

第三條捐贈財產(chǎn)用途：用于乙方的`醫(yī)療公共衛(wèi)生事業(yè)，提高醫(yī)院綜合服務(wù)水平，進一步助推乙方的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展。

第四條捐贈財產(chǎn)的所有權(quán)因捐贈交付而轉(zhuǎn)移乙方，依法需要辦理登記等手續(xù)，

第五條乙方收到甲方捐贈財產(chǎn)后，應(yīng)出具合法、有效的財務(wù)接受憑證，并登記造冊，妥善管理和使用，不得用于違規(guī)經(jīng)營使用。

第六條乙方在接受捐贈財產(chǎn)后應(yīng)及時對設(shè)備使用維護保養(yǎng)、定期依規(guī)檢測，以確保設(shè)備正常使用。乙方負(fù)責(zé)該設(shè)備后期使用的一切責(zé)任。

第七條本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方法定代表人或授權(quán)代表簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)貳份，具同等法律效力。

甲方法人簽名(授權(quán)人)：____________乙方法人簽名(授權(quán)人)：____________

甲方(蓋章)：_____________

乙方(蓋章)：___________________

聯(lián)系話電：_________________

聯(lián)系話電：__________________

20xx年_______月________日

20xx年_______月________日

公益捐贈合同9

合同編號：

捐贈人：

受贈人：

簽訂地點：

簽訂時間：

根據(jù)《民法典》和《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》，捐贈人與受贈人就捐贈事宜訂立以下協(xié)議：

一、捐贈財產(chǎn)的名稱、數(shù)量、質(zhì)量和價值

1.名稱：

2.數(shù)量：

3.質(zhì)量：

4.價值：

捐贈的財產(chǎn)屬不動產(chǎn)的，該不動產(chǎn)所處的詳細(xì)位置及狀況：

二、捐贈財產(chǎn)的用途：。

捐贈財產(chǎn)屬興建公益事業(yè)工程項目的，對工程的資金、建設(shè)、管理和使用另作詳細(xì)約定。捐贈的公益事業(yè)工程竣工后，受贈單位應(yīng)將工程建設(shè)、建設(shè)資金的使用和工程質(zhì)量驗收情況向捐贈人通報。

三、捐贈財產(chǎn)的交付時間、地點及方式：。

捐贈人應(yīng)當(dāng)依法履行捐贈協(xié)議，按照捐贈協(xié)議的期限和方式將捐贈財產(chǎn)轉(zhuǎn)移給受贈人，并且接受社會監(jiān)督。捐贈人不交付捐贈財產(chǎn)的，受贈人可以要求交付。

四、捐贈人有權(quán)查詢捐贈財產(chǎn)的使用管理情況，受贈人應(yīng)當(dāng)公開接受捐贈情況和受贈財產(chǎn)的使用、管理情況，接受社會監(jiān)督。

五、受贈人不得擅自改變捐贈財產(chǎn)的用途；若確因公益目的需要改變捐贈財產(chǎn)用途，應(yīng)當(dāng)征得捐贈人的'書面同意。受贈人接受捐贈后，應(yīng)向捐贈人出具合法、有效依據(jù)，將受贈財產(chǎn)登記造冊，妥善保管。

六、合同爭議的解決方式：本合同履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商調(diào)解；協(xié)商調(diào)解不成的，按下列第種方式解決：

（1）提交仲裁委員會仲裁；

（2）依法向人民法院起訴。

七、本合同未作規(guī)定的，按照《民法典》和《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》的規(guī)定執(zhí)行。

八、其它約定事項：

九、本合同經(jīng)雙方當(dāng)事人或委托代理人簽字后（人為非自然人需加蓋公章）生效。

捐贈人：

（章）

住所：

法定代表人：

居民身份號號碼：

委托代理人：

開戶銀行：

帳號：

電話：

郵政編碼：

受捐贈人：

（章）

住所：

法定代表人：

居民身份號號碼：

委托代理人：