山東省醫(yī)院輸血科(血庫)基本標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)

....;..;..ft東省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）ft東省醫(yī)院輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）第一章總則醫(yī)院輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)，是輸血科（血庫執(zhí)業(yè)必須達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，是對醫(yī)院輸血科（血庫）檢查評價的基本依據(jù)。本標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院輸血組織管理、科室設(shè)置、功能與任務(wù)、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人力資源配置及要求、儀業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理、質(zhì)量考核基本指標(biāo)等。規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范。醫(yī)院輸血科（血庫）是醫(yī)院開展輸血相關(guān)檢測及液成分。醫(yī)院不得把臨床用血量作為考核輸血科（血庫工作的指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的要求，加大輸血科（血庫）輸血質(zhì)量。第二章組織管理二級及以上醫(yī)院成立臨床輸血管理委員會，二級模、性質(zhì)和輸血科（血庫）任務(wù)而定。臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)制定并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院臨床輸血管理各項規(guī)章制度，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)院輸血相關(guān)工作人員的培訓(xùn)、考核，每年組1-2次全院性的有關(guān)輸血知識的學(xué)術(shù)活動，每年至少召開1次臨床輸血管理委員會工作會議，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。第三章科室設(shè)置指定相關(guān)科室負(fù)責(zé)。三級綜合醫(yī)院、年用血量較大的三級?？漆t(yī)院和年用血量較大的二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立的輸血科。二級綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立血庫。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求確定設(shè)儲存、發(fā)放、質(zhì)量控制與評價等工作。輸血科（血庫）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用臨床輸血管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）輸血、自身輸血等輸血新技術(shù)，宣傳現(xiàn)代輸血專業(yè)知識。輸血科（血庫）24小時服務(wù)的3量，確保搶救和緊急用血。按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，規(guī)范開展斷和輸血治療。衛(wèi)生行政部門指定的承擔(dān)儲血庫職能的醫(yī)院血（市并指導(dǎo)、考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床用血工作，對用血量較大的其他醫(yī)院可以由血站直接供血。第五章房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求輸血科（血庫）務(wù)和功能的需要。第十六條三級綜合醫(yī)院輸血科房屋的使用面積≥300150面積60第十七條輸血科房屋功能分區(qū)：入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、配血室、實驗室、治療室、自身血液采集室、消毒洗刷室、倉庫、檔案室、值班室、學(xué)習(xí)室（小型會議室）、辦公室、更衣室、衛(wèi)生間、洗浴室等。洗刷室、更衣室、倉庫、檔案室、值班室等。房屋的結(jié)構(gòu)布局應(yīng)適應(yīng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)學(xué)實驗室生物安全通用要求。房屋設(shè)置應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)設(shè)施。第六章人力資源配置及要求輸血科（血庫）應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)工作實際情況確定。輸血科人員數(shù)量應(yīng)按照人床參考比例1:80～1204人。50%50%70%。輸血科（血庫）應(yīng)至少配備一名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員（可兼職）。輸血科（血庫）人員須具有國家認(rèn)可（或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門認(rèn)可中、初級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員比例要與輸血科（血庫）醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。輸血科主任：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷或高級作的臨床醫(yī)師或醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員。第二十三條輸血科副主任：具有大專以上學(xué)歷及中級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事輸血工作五年以上，有豐富的專業(yè)知識和較高的技術(shù)水平，有一定的管理經(jīng)驗，能勝任本職工作。血庫主任：具有大專以上或同等學(xué)歷、中級任本職工作。第二十五條建立人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度，對工作人員核評估，并建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。第二十六條明確各級各類工作人員崗位職責(zé)。第七章儀器設(shè)備輸血科（血庫）器設(shè)備。常規(guī)設(shè)備齊全，專業(yè)設(shè)備適宜。（1）使用的儀器、設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。儀相應(yīng)資質(zhì)。第二十九條建立儀器設(shè)備認(rèn)購、驗收、計量、使用、保養(yǎng)、維修和報廢制度。備應(yīng)有唯一性標(biāo)識，明確負(fù)責(zé)人，標(biāo)明使用狀態(tài)。凡屬強(qiáng)檢的設(shè)備必須按規(guī)定進(jìn)行檢定，并有識。應(yīng)急措施實施的人員及職責(zé)。第八章試劑與材料第三十三條試劑與材料生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國家法律材料應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并能保證供給。領(lǐng)用和質(zhì)量管理制度。試劑與材料使用前應(yīng)按相關(guān)要求進(jìn)行確認(rèn)并記錄，記錄應(yīng)包括確認(rèn)的人員及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。第九章安全與衛(wèi)生GB19489-2004（試行等有關(guān)規(guī)定，建立和實施消毒管理制度，預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度。應(yīng)制定與實施清潔和消毒規(guī)程，配備消毒滅污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識清楚。肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體體）、艾滋病病毒抗體（HIV抗體）建立健康檔案。對乙型肝炎病毒表面抗體陰性的員工進(jìn)行乙型肝炎病毒疫苗接種。對患有影響輸血安全和質(zhì)量的傳染病或其他疾病的工作人員，應(yīng)及時調(diào)離工作崗位。第十章信息化建設(shè)使用信息管理系統(tǒng)進(jìn)行臨床輸血管理，進(jìn)一格的用戶授權(quán)制度，定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行安全備份及保存。確保血液質(zhì)量和輸血安全，保證臨床血液供應(yīng)。第十一章業(yè)務(wù)管理施步驟和具體措施以及年度工作總結(jié)。輸血科應(yīng)制定并持續(xù)改進(jìn)覆蓋臨床輸血全過規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作程序）括規(guī)章制度、操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作程序）入所歸屬科室的質(zhì)量管理體系。第四十二條各項工作制度至少包括：人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度標(biāo)本采集、檢驗記錄和核對制度血液保存、發(fā)血、輸血和血液報廢制度輸血后感染的登記報告制度試劑的認(rèn)購、入庫和領(lǐng)用制度消毒管理制度預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度儀器設(shè)備認(rèn)購、驗收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報廢制度計量管理制度輸血前檢查制度交接班管理制度臨床應(yīng)急輸血預(yù)案稀有血型登記報告制度臨床輸血（不良）反應(yīng)處理、登記及回報制度臨床輸血管理實施細(xì)則第四十三條各項操作規(guī)程至少包括：血液標(biāo)本采集相關(guān)操作規(guī)程血液入庫出庫檢查規(guī)程血液質(zhì)量檢查規(guī)程臨床輸血相關(guān)檢測操作規(guī)程臨床輸血相關(guān)診療活動操作規(guī)程試劑配制相關(guān)操作規(guī)程儀器使用相關(guān)操作規(guī)程不得退回。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。采集血樣須使用合格的一次性采血器材。第四十六條供血者和受血者血樣應(yīng)密閉或封口后于7（不良應(yīng)追查原因?？茖W(xué)合理使用血液，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，床應(yīng)用比例。病毒滅活血漿和普通冰凍血漿，不得使用原料血漿。第四十九條嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和履行用血審批手續(xù)，不得使用無血站（中心血庫）名稱和許可證號標(biāo)記的血液以及非指定的采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)的血液（意調(diào)撥的除外）。輸血科（血庫）過程中冷鏈的保護(hù)，有權(quán)拒絕非醫(yī)護(hù)人員取血。用血安全。發(fā)生重大輸血事故或血液質(zhì)量問題時應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部門、臨床用血科室、輸血科（血庫）照相關(guān)規(guī)定處理。第五十三條開展的業(yè)務(wù)技術(shù)范圍（見附件2）。第十二章質(zhì)量管理醫(yī)院法定代表人為輸血質(zhì)量管理的第一責(zé)任有員工對其職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。第五十六條建立輸血科(血庫)會議制度（科務(wù)會），定期對輸血質(zhì)量和技術(shù)問題進(jìn)行分析、評估與持續(xù)改進(jìn)。家級室間質(zhì)量評價。輸血科（血庫）定期對本院用血情況進(jìn)行統(tǒng)輸血管理工作。各業(yè)務(wù)崗位真實、完整、準(zhǔn)確、及時地完成10第六十條質(zhì)量考核基本指標(biāo)序號序號考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)1 標(biāo)本接收及檢測結(jié)果記錄有2 血型定型試劑質(zhì)檢合格率100%3 血型鑒定和交叉配血實驗準(zhǔn)確率100%4 室間質(zhì)評成績合格率100%血液和成分血出入庫記錄完整率 100%受血者和供血者血型復(fù)查率 100%交叉配血報告單完整率 100%血液有效期內(nèi)使用率 100%輸血專用保存設(shè)備的溫度記錄和高低溫報警裝置完好率 100%供血的外觀質(zhì)量、品種、規(guī)格、數(shù)量差錯率 0不同血型、品種、規(guī)格的血液 分別貯存不同日期的血液 依次存放全血、成分血貯存溫度合格率 100%全血、成分血申請單審核合格率 三級醫(yī)院 100%14其他醫(yī)院 ≥80%為患者提供全血、成分血品種、規(guī)格、數(shù)量差錯15 0率16 16 成分血使用率三級醫(yī)院≥90%二級醫(yī)院≥70%自身輸血率三級醫(yī)院≥25%17二級醫(yī)院≥10%18 輸血（不良）反應(yīng)回報率100%19 專用外線電話必備20 為臨床提供24小時服務(wù)能力有第十三章附則第六十一條本標(biāo)準(zhǔn)由ft東省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋?！秄t（血庫（2011年版）年發(fā)布的《ft血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》同時廢止。2.輸血科（血庫）業(yè)務(wù)技術(shù)范圍主題詞：衛(wèi)生臨床輸血管理規(guī)程通知青島市衛(wèi)生局辦公室 2011年12月2日印發(fā)共印6份附件1:輸血科（血庫）應(yīng)配備的儀器設(shè)備序號序號儀器設(shè)備輸血科血庫1儲血專用冰箱（4±2℃）√√2儲血專用低溫冰箱（-20℃以下）√√3血小板保存箱（222）√√4試劑儲存專用冰箱（2-8℃）√√5標(biāo)本儲存專用冰箱（2-8℃）√√6專用血漿解凍箱√√7恒溫水浴箱√√8血型血清學(xué)專用離心機(jī)√√9 標(biāo)本離心機(jī) √ √專用取血箱 √ √顯微鏡 √ √采血秤 √ √熱合機(jī) √ √計算機(jī)及信息管理系統(tǒng) √ √專用外線電話 √ √微量移液器 √ √紫外線燈（車） √ √血型分析儀 √ *血栓彈力圖儀 * *高壓滅菌設(shè)備 * *血細(xì)胞單采機(jī) * *2222恒溫箱**23回旋振蕩器**24低溫操作臺**25冷鏈溫度監(jiān)控系統(tǒng)**26溫控離心機(jī)**27微量振蕩器**28酶標(biāo)儀**29紅細(xì)胞洗滌機(jī)**30血液輻照儀**31生物安全柜**備注：1.“√”表示科室必備基本設(shè)備。2.“*”表示根據(jù)科室功能和任務(wù)以及開展的業(yè)務(wù)范圍選配設(shè)備。附件2：項目備注項目備注1.血液供應(yīng)（1）去白細(xì)胞全血√（2）各種紅細(xì)胞制劑①懸浮去白細(xì)胞紅細(xì)胞√②RhD陰性紅細(xì)胞√③RhD陰性解凍紅細(xì)胞√④洗滌紅細(xì)胞√⑤其他紅細(xì)胞制劑√（3）血漿①新鮮冰凍血漿 √②病毒滅活血漿 √③普通血漿 √④其他血漿 √機(jī)采血小板或手工血小板 √機(jī)采白細(xì)胞 √人血漿冷沉淀 √其他血液制劑 √、診斷檢查紅細(xì)胞輸注相容性檢查①紅細(xì)胞血型檢查：ABO血型正反定型和RhD定型 √②抗體篩（鹽水法聚凝胺法酶法抗人球蛋白法微柱法微板法） √③交叉配血試驗（鹽水法、聚凝胺法、酶法、抗人球蛋白法、微柱法、微 √板法）血小板輸注相容性檢測①紅細(xì)胞血型檢查：ABO血型正反定型和RhD定型 √②交叉配血試驗（鹽水法、聚凝胺法、酶法、抗人球蛋白法、微柱法、微√板法）③血小板抗體檢測 *④血小板交叉配合試驗 *HLA分型和相容性檢測 *新生兒溶血病篩查①孕婦產(chǎn)前抗體效價測定 √②新生兒溶血病檢查 √其它檢查①疑難血型鑒定 √②疑難交叉配血 √③抗體鑒定 √④吸收實驗 √⑤放散實驗 √⑥直接抗人球蛋白試驗 √⑦間接抗人球蛋白試驗 √輸血后統(tǒng)計輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率并作原因分析①核對和鑒定輸血前后血樣并作直接抗人球蛋白試驗 √（）√③如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液和病人血液作血培養(yǎng) √、輸血治療開展全血、成分輸血并統(tǒng)計成分輸血率，定期對本院輸血情況進(jìn)行√分析自身輸血①儲血式自身輸血 √②手術(shù)中、手術(shù)后失血回收 √③稀釋式自身輸血 √病理性血液成分去除 *血漿置換 √全血置換 *外周血造血干細(xì)胞的采集