腦血管疾病及其治療

腦血管疾病及其治療

CerebrovascularDisorders&therapy聶小燕藥事管理與臨床藥學(xué)系2012.11.1我國(guó)人群死亡原因統(tǒng)計(jì)JiangHe,DongfengGu,XiguiWu,KristiReynolds,etal.MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina.NEnglJMed2005;353:1124-34.2012-11-12北京大學(xué)藥學(xué)院聶主要內(nèi)容腦血管疾病概述腦的供血特點(diǎn)（了解）腦血管疾病危險(xiǎn)因素及一級(jí)預(yù)防（掌握）短暫性腦缺血發(fā)作及其治療（掌握）臨床基礎(chǔ)治療措施藥物治療腦梗死及其治療（熟悉）臨床基礎(chǔ)治療措施藥物治療2012-11-13北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血管疾病腦血管?。–VD）（cerebrovasculardiseases,CVD）是各種病因使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾病的總稱腦卒中（stroke）是指急性起病，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管病性臨床事件2012-11-14北京大學(xué)藥學(xué)院聶Oneinsix每6秒鐘就有1人死于卒中每6分鐘就有1人因卒中而永久致殘每6個(gè)人中有1人可能在一生中罹患卒中2012-11-1北京大學(xué)藥學(xué)院聶5腦血管疾病發(fā)病率高、死亡率高國(guó)內(nèi)完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：城市年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為：219/10萬(wàn)、116/10萬(wàn)和719/10萬(wàn)農(nóng)村：185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn)和394/10萬(wàn)全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人每年死于腦血管病約150萬(wàn)人與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病中國(guó)腦血管病防治指南（2007版）2012-11-16北京大學(xué)藥學(xué)院聶

中國(guó)在全球腦卒中負(fù)擔(dān)中的作用

中國(guó)、印度和其它西太區(qū)島國(guó)

EstablishedmarketeconomiesSub-SaharanAfricaFormerlysocialisteconomiesLatinAmericanandCaribbeancountiesMiddleEasternMurrayCJL,LopezAD,Globalcomparativeassessmentsinthehealthsector.WHO1994<45歲腦卒中6305例>45歲卒中病例58253例36家醫(yī)院調(diào)查總數(shù)統(tǒng)計(jì)9.77%90.23%全部卒中病例64，558北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍調(diào)查36家醫(yī)院,歷時(shí)5年,于2002年6月完成。腦血管疾病致殘率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中：約有3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力其中重度致殘者約占40%經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民2012-11-19北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦的血液供應(yīng)2012-11-1北京大學(xué)藥學(xué)院聶102012-11-111北京大學(xué)藥學(xué)院聶左頸總動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈頸外動(dòng)脈腦的血液供應(yīng)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)脈環(huán)頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前3/5椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2/5、腦干和小腦

2012-11-112北京大學(xué)藥學(xué)院聶椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通支后交通支2012-11-113北京大學(xué)藥學(xué)院聶2012-11-114北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦的血液供應(yīng)特點(diǎn)血液循環(huán)豐富，無(wú)能量?jī)?chǔ)備兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動(dòng)脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5自動(dòng)調(diào)節(jié)分布不均不同部位對(duì)缺血、缺氧損害的敏感性不同2012-11-115北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血管疾病分類短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死缺血性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞腦血栓形成2012-11-116北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血管疾病病因血管因素動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性小動(dòng)脈硬化其他血管損害：藥物過(guò)敏、中毒，外傷等血流動(dòng)力學(xué)因素：高血壓：細(xì)小動(dòng)脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或腦梗死血液成分因素血液?。喊籽　⒓t細(xì)胞增多癥、血小板增多或缺乏血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病2012-11-117北京大學(xué)藥學(xué)院聶危險(xiǎn)因素-不可干預(yù)年齡性別種族家族遺傳性2012-11-118北京大學(xué)藥學(xué)院聶危險(xiǎn)因素-可干預(yù)高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙酗酒肥胖缺乏體育鍛煉其它：高同型半胱氨酸血癥，頸動(dòng)脈狹窄，藥物（避孕藥）等2012-11-119北京大學(xué)藥學(xué)院聶卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（FSP）適用于一級(jí)預(yù)防評(píng)估患者10年后卒中累積風(fēng)險(xiǎn)埃森（ESSEN）卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS)用于二級(jí)預(yù)防以識(shí)別卒中復(fù)發(fā)的高?；颊逤HADS2評(píng)估房顫患者心源性卒中風(fēng)險(xiǎn)2012-11-1北京大學(xué)藥學(xué)院聶20卒中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分-Framingham評(píng)估2012-11-121北京大學(xué)藥學(xué)院聶卒中風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分-Framingham評(píng)估2012-11-122北京大學(xué)藥學(xué)院聶卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防高發(fā)病率高死亡率高致殘率2012-11-123北京大學(xué)藥學(xué)院聶高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度，30歲以上者每年至少測(cè)量血壓1次早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果不佳加用藥物治療中度高血壓：飲食+生活方式+持續(xù)藥物治療降壓目標(biāo)：普通<140/90mmHg合并糖尿病/腎?。?lt;130/80mmHg老年人收縮壓<150mmHg,視情況而定2012-11-124北京大學(xué)藥學(xué)院聶心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)，調(diào)整其他血管危險(xiǎn)因素后，單獨(dú)心房顫動(dòng)可以使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍40歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫積極治療房顫，預(yù)防卒中的發(fā)生2012-11-125北京大學(xué)藥學(xué)院聶糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2～3個(gè)月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。目標(biāo)：血糖控制空腹<7，非空腹<10mmol/L糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。2012-11-126北京大學(xué)藥學(xué)院聶血脂異常血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療。對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG增高者選用貝特類藥物治療。2012-11-127北京大學(xué)藥學(xué)院聶吸煙勸吸煙者戒煙，F(xiàn)ramingham研究顯示戒煙2年后卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。促進(jìn)各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在公共場(chǎng)所設(shè)立無(wú)煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。WolfPA,D’AgostinoRB,KannelWBetal.Cigarettesmokingasariskfactorforstroke.TheFraminghamStudy.JAMA,1988,259:1025-1029.2012-11-128北京大學(xué)藥學(xué)院聶飲酒對(duì)不飲酒者不提倡用少量飲酒來(lái)預(yù)防心腦血管??；孕婦更應(yīng)忌酒。飲酒者一定要適度，不要酗酒男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過(guò)20～30g女性不應(yīng)超過(guò)15～20g2012-11-129北京大學(xué)藥學(xué)院聶其他一級(jí)預(yù)防措施干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄飲食與營(yíng)養(yǎng)體力勞動(dòng)肥胖代謝綜合征高同型半胱氨酸血癥等2012-11-1北京大學(xué)藥學(xué)院聶30短暫性腦缺血發(fā)作

（TransientIschemicAttack）

TIA供腦血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性2012-11-132北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA特征年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性臨床特征：突然發(fā)作病程短：一般10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；恢復(fù)完全：不遺留癥狀和體征易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作2012-11-133北京大學(xué)藥學(xué)院聶病因與發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。微栓子學(xué)說(shuō)腦血管痙攣學(xué)說(shuō)血液成分改變血液動(dòng)力學(xué)改變其它2012-11-134北京大學(xué)藥學(xué)院聶

病因與發(fā)病機(jī)制附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變血管痙攣2012-11-135北京大學(xué)藥學(xué)院聶臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體和(或)面部無(wú)力、癱瘓、麻木、感覺(jué)障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語(yǔ)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)單眼黑矇跌倒發(fā)作2012-11-136北京大學(xué)藥學(xué)院聶輔助檢查頭顱CT、MRI；經(jīng)顱彩色多普勒超聲；腦血管造影；血小板聚集功能檢測(cè)腦部影像學(xué)檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；經(jīng)常發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，脂質(zhì)代謝紊亂和血粘度增高的證據(jù)2012-11-137北京大學(xué)藥學(xué)院聶治療目標(biāo)近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠的腦血流遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作最終目標(biāo)：阻止腦梗死的發(fā)生，保護(hù)腦功能2012-11-138北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA患者再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性2012-11-139北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA患者預(yù)后高度危險(xiǎn)頸動(dòng)脈狹窄>70-99%同側(cè)斑塊潰瘍高度心臟栓子來(lái)源半球TIA年齡>65男性上次TIA在24小時(shí)內(nèi)其他危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)頸動(dòng)脈狹窄<50%無(wú)斑塊潰瘍無(wú)或輕度心臟栓子來(lái)源非半球TIA年齡<65女性上次TIA在6個(gè)月以上極少或無(wú)危險(xiǎn)因素2012-11-140北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA患者預(yù)后-ABCD2評(píng)分Age≥60? Yes+1BP≥140/90mmHgatinitialevaluation?Yes+1ClinicalFeaturesoftheTIA:

UnilateralWeakness+2SpeechDisturbancewithoutWeakness+1DurationofSymptoms?

10-59minutes+1≥60minutes+2DiabetesMellitusinPatient'sHistory?Yes+1HigherABCD2scorepredictspatientsmostlikelytohavetruetransientischemicattack.JosephsonSA,SidneyS,PhamTN,BernsteinAL,JohnstonSC.Stroke.2008Nov;39(11):3096-8.Epub2008Aug7.

2012-11-141北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA患者預(yù)后-ABCD2評(píng)分0-3points:LowRisk.

2-DayStrokeRisk:1.0%.

7-DayStrokeRisk:1.2%.

90-DayStrokeRisk:3.1%.4-5points:ModerateRisk.

2-DayStrokeRisk:4.1%.

7-DayStrokeRisk:5.9%.

90-DayStrokeRisk:9.8%.6-7points:HighRisk.

2-DayStrokeRisk:8.1%.

7-DayStrokeRisk:11.7%.

90-DayStrokeRisk:17.8%.Validationandrefinementofscorestopredictveryearlystrokeriskaftertransientischaemicattack.JohnstonSC,RothwellPM,Nguyen-HuynhMN,GilesMF,ElkinsJS,BernsteinAL,SidneyS.Lancet.2007Jan27;369(9558):283-92.2012-11-142北京大學(xué)藥學(xué)院聶治療最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素病因治療預(yù)防性藥物治療手術(shù)治療2012-11-143北京大學(xué)藥學(xué)院聶治療積極治療病因，控制危險(xiǎn)因素積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常等干預(yù)其他危險(xiǎn)因素戒煙適當(dāng)飲酒，忌酗酒適度體育鍛煉肥胖者減輕體重合理飲食2012-11-144北京大學(xué)藥學(xué)院聶治療積極治療病因，控制危險(xiǎn)因素

干預(yù)其他危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥：對(duì)高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B族予以治療干預(yù)代謝綜合征干預(yù)頸動(dòng)脈狹窄口服避孕藥：對(duì)35歲以上的吸煙女性同時(shí)伴有腦血管病危險(xiǎn)因素的女性中，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)期應(yīng)用口服避孕藥。2012-11-145北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA預(yù)防性藥物治療抗血小板聚集藥物抗凝治療藥物降纖治療藥物改善血循環(huán)藥物2012-11-146北京大學(xué)藥學(xué)院聶抗血小板聚集藥物

抑制血小板聚集而抑制血栓的發(fā)生和發(fā)展，在缺血性腦血管病的預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用：在腦血栓形成過(guò)程中，血小板參與了主要反應(yīng)在血栓形成早期，有抑制纖溶的作用已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物

2012-11-147北京大學(xué)藥學(xué)院聶常用抗血小板聚集藥阿司匹林(aspirin)雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷（clopidogrel）替羅非班（Tirofiban）GPIIb/IIIa受體阻滯劑2012-11-148北京大學(xué)藥學(xué)院聶ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.膠原

凝血酶

TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纖維蛋白原受體)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷鹽酸噻氯匹定阿司匹林雙嘧達(dá)莫cAMPGPIIb/IIIa受體阻滯劑（三）抗血小板治療阿司匹林(aspirin，ASA)2012-11-150北京大學(xué)藥學(xué)院聶阿司匹林(aspirin)抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素A2（TXA2）的生成，對(duì)TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用對(duì)二磷酸腺苷或腎上腺素誘導(dǎo)的Ⅱ相聚集也有抑制作用對(duì)于有心腦血管病史的患者，阿司匹林可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作小劑量，75~150mg，頓服2012-11-151北京大學(xué)藥學(xué)院聶阿司匹林的安全性不良反應(yīng):胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛，少見(jiàn)：胃腸道出血、潰瘍、穿孔血液系統(tǒng)：凝血時(shí)間延長(zhǎng)，出血傾向2012-11-152北京大學(xué)藥學(xué)院聶阿司匹林不良反應(yīng)機(jī)制阿司匹林PGE2合成粘膜供血粘液合成與分泌碳酸氫鹽合成

胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜受損直接毒性作用2012-11-153北京大學(xué)藥學(xué)院聶阿司匹林的安全性0.20.5125RR(95%CI)1.71(1.08-2.73)0.73(0.33-1.64)2.25(1.03-4.90)1.40(0.40-4.93)1.84(0.68-4.96)2.83(1.32-6.05)1.74(1.32-2.30)1.56(0.78-3.13)1.71(1.41-2.08)PHSPreliminaryreportoftheStrokePreventioninAtrialFibrillationStudy/StrokePreventioninAtrialFibrillationStudySwedishAspirinLow-DoseTrial(SALT)EAFT(EuropeanAtrialFibrillationTrial)StudyGroupThrombosispreventiontrial:randomisedtrialoflow-intensityoralanticoagulationwithwarfarinandlow-doseaspirinintheprimarypreventionofischaemicheartdiseaseinmenatincreasedrisk.CollaborativeGroupofthePrimaryPreventionProject.HOTStudyTheSwedishAnginaPectorisAspirinTrial(SAPAT)

Summary利于阿司匹林利于安慰劑McQuaidKR,etal.AmJMed2006,119:624-638每治療769例患者1年發(fā)生1次大出血2012-11-154北京大學(xué)藥學(xué)院聶–14心血管病事件發(fā)生率（每1000例患者）–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管病死亡心肌梗死致死心肌梗死總腦卒中出血性卒中獲益風(fēng)險(xiǎn)–12‰P<0.001–9.7‰P<0.001–13.7‰P<0.001–3.6‰P<0.001–3.1‰P=0.02+1.2‰P<0.001阿司匹林治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16項(xiàng)試驗(yàn)55462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治療37個(gè)月HeJ,etal.JAMA1998,280:1930-19352012-11-155北京大學(xué)藥學(xué)院聶ACCF/ACG/AHA專家共識(shí)對(duì)于心血管高?；颊?，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險(xiǎn)性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這些患者應(yīng)認(rèn)真評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡情況，并在必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。2012-11-156北京大學(xué)藥學(xué)院聶獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估療效可能發(fā)生的不良反應(yīng)？2012-11-157北京大學(xué)藥學(xué)院聶評(píng)估：預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)人群消化道不良反應(yīng)

潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍?。ǚ浅鲅裕┎∈废莱鲅p重抗血小板治療同時(shí)接受抗凝治療需要抗血小板治療評(píng)估消化道危險(xiǎn)因素檢測(cè)幽門螺桿菌，若有感染需治療PPI1種以上危險(xiǎn)因素：年齡≥60歲使用皮質(zhì)類固醇消化不良或胃食管反流癥狀PPI是是否是是2012-11-158北京大學(xué)藥學(xué)院聶阿司匹林的安全性患者教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后7天停服2012-11-159北京大學(xué)藥學(xué)院聶雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加前列環(huán)素（PGI2）活性口服吸收迅速，血藥濃度波動(dòng)大100mg，一天4次2012-11-160北京大學(xué)藥學(xué)院聶雙嘧達(dá)莫(dipyridamole,DPA)潘生丁2012-11-161北京大學(xué)藥學(xué)院聶雙嘧達(dá)莫單獨(dú)應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用，歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA和DPA緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。2012-11-162北京大學(xué)藥學(xué)院聶雙嘧達(dá)莫的安全性不良反應(yīng)：劑量相關(guān)，不良反應(yīng)持續(xù)或不能耐受者少見(jiàn)常見(jiàn)頭痛、頭暈、眩暈等偶有肝功能異常長(zhǎng)期大量使用有出血傾向2012-11-163北京大學(xué)藥學(xué)院聶?quán)缏绕ザ?ticlopidine)不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集亦可降低凝血因子Ⅰ濃度和血黏度250mg，一天2次預(yù)防卒中作用及不良反應(yīng)均較阿司匹林強(qiáng)，故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出現(xiàn)血栓栓塞的患者2012-11-164北京大學(xué)藥學(xué)院聶?quán)缏绕ザǖ挚肆Φ?，彼迪力?012-11-165北京大學(xué)藥學(xué)院聶?quán)缏绕ザǖ陌踩圆涣挤磻?yīng)：消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐等血液系統(tǒng)：出血時(shí)間延長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞減少其他：皮疹等用藥初期2個(gè)月內(nèi)應(yīng)每?jī)芍苓M(jìn)行1次血常規(guī)檢查。2012-11-166北京大學(xué)藥學(xué)院聶氯吡格雷（clopidogrel）結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用氯吡格雷經(jīng)氧化生成2-氧基-氯吡格雷，繼之水解形成活性代謝物常用劑量：75mg/d應(yīng)用阿司匹林無(wú)效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷2012-11-167北京大學(xué)藥學(xué)院聶氯吡格雷2012-11-168北京大學(xué)藥學(xué)院聶氯吡格雷的安全性不良反應(yīng)：比噻氯吡啶輕血液：出血，紫癜等胃腸道：惡心、胃腸道出血等皮膚：皮疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈相互作用：與華法林、肝素、溶栓藥合用增加出血的危險(xiǎn)與PPI合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用2012-11-169北京大學(xué)藥學(xué)院聶PPI與氯吡格雷的相互作用既往無(wú)心血管事件的患者既往有心血管事件的患者OddRatio1.7995%CI1.62~1.97OddRatio1.8695%CI1.63~2.12回顧性隊(duì)列研究（n=14383），隨訪1年氯吡格雷組9862例，氯吡格雷+PPI組4521例主要心血管病事件：腦卒中、心肌梗死、心絞痛住院、CABGCirculation.2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯吡格雷2012-11-170北京大學(xué)藥學(xué)院聶PPI與氯吡格雷的相互作用？可能機(jī)制：PPI與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝臟P450代謝，氯吡格雷是前體藥，需要通過(guò)細(xì)胞色素P450轉(zhuǎn)化為有活性的分子，PPI因抑制細(xì)胞色素P450酶CYP2C19等活性而影響氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。2012-11-171北京大學(xué)藥學(xué)院聶抗血小板藥物比較VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率（%）患者數(shù)0123456薈萃分析：1988-2002年發(fā)表的51個(gè)臨床試驗(yàn)，共338191例患者2012-11-172北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA抗血小板藥物治療小結(jié)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d如果使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物2012-11-173北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA抗凝治療減少TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生藥物肝素鈉華法林低分子肝素新抗凝雙香豆素2012-11-174北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA抗凝治療應(yīng)用建議抗凝治療不作為常規(guī)治療。對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療2012-11-175北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA降纖治療考慮降纖治療:存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高頻繁發(fā)作治療藥物：選用巴曲酶或降纖酶2012-11-176北京大學(xué)藥學(xué)院聶TIA改善血循環(huán)原理：與腦血管痙攣有關(guān)治療藥物：鈣拮抗劑：腦益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平己酮可可堿氫化麥角堿尚無(wú)定論2012-11-177北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死

（CerebralInfarction）

腦梗死由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化根據(jù)引起血管閉塞的原因不同，可分為：腦血栓形成腦栓塞2012-11-179北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血栓(CerebralThrombosis)指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。最常見(jiàn)的類型2012-11-180北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血栓發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓血脂異常2012-11-181北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血栓的病理生理過(guò)程超早期（1~6小時(shí)）：缺血腦組織變化不明顯；部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞腫脹急性期（6~24小時(shí)）：缺血腦組織蒼白和輕度腫脹；血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞明顯缺血改變壞死期（24~48小時(shí)）：腦組織明顯水腫；大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)軟化期（3日~3周）：病變區(qū)腦組織液化變軟恢復(fù)期（3~4周后）：小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊2012-11-182北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦栓塞（CerebralEmbolism）

因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動(dòng)脈栓塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。2012-11-183北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦栓塞

栓子來(lái)源：風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落2012-11-184北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦血栓和腦栓塞腦血栓形成腦栓塞好發(fā)年齡60歲以上青壯年主要病因腦動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)濕性心瓣膜病起病方式較緩（hord）最急（sormin）起病時(shí)血壓正?；虻投嗾：冒l(fā)部位腦內(nèi)各大動(dòng)脈分支大腦中動(dòng)脈全腦癥狀無(wú)或輕有但短暫局灶性腦損害有有頭CT低密度灶低密度灶內(nèi)可有出血2012-11-185北京大學(xué)藥學(xué)院聶急性腦梗死病灶缺血半暗帶有部分血液供應(yīng)，神經(jīng)元可逆性損傷；再灌注時(shí)間窗腦梗死區(qū)血流再通后，氧、葡萄糖供應(yīng)，腦組織損傷理應(yīng)恢復(fù)，然而，實(shí)際上并非如此，存在有效時(shí)間；再灌注損傷如果腦血流再通超過(guò)再灌注時(shí)間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇2012-11-186北京大學(xué)藥學(xué)院聶缺血半暗帶的Mismatch模型粉紅色：良性低灌注區(qū)黃色：灌注異常區(qū)紫色：彌散異常區(qū)深藍(lán)色：核心壞死區(qū)2012-11-187北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死病理缺血半暗區(qū)及早溶栓可挽救半暗區(qū)缺血再灌注溶栓有治療窗，超過(guò)治療窗可能弊大于利級(jí)聯(lián)反應(yīng)/瀑布效應(yīng)：細(xì)胞能量代謝衰竭，細(xì)胞膜去極化，膜內(nèi)外離子平衡紊亂興奮性氨基酸毒性自由基損傷細(xì)胞內(nèi)鈣超載2012-11-188北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死的臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于60歲以上老人既往多有高血壓、糖尿病或冠心病病史常在安靜或睡眠中起病病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰多有明確的定位癥狀和體征2012-11-189北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死的臨床表現(xiàn)閉塞血管臨床證候頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（MCA）大腦前動(dòng)脈（ACA）大腦后動(dòng)脈（PCA）基底動(dòng)脈頂端基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈（PICA）小腦上動(dòng)脈同側(cè)失明（不定）大腦中動(dòng)脈綜合征對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失（臂、面最重）表達(dá)性失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）或疾病感缺失和空間定向障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失（小腿最重）對(duì)側(cè)對(duì)稱性偏盲或上象限盲，記憶減退雙側(cè)失明，記憶缺失對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失；同側(cè)延髓及小腦征同側(cè)面部感覺(jué)缺失，共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)輕偏癱，感覺(jué)缺失步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)、惡心、頭暈、頭痛發(fā)展至同側(cè)半身共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，凝視輕癱，對(duì)側(cè)輕偏癱，嗜睡。2012-11-190北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死的輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。影像學(xué)檢查：頭顱CT；頭顱MRI、DWI、PWI；血管造影CTA、MRA、DSA；TCD等直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。2012-11-191北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死的治療治療原則：越早越好分期或動(dòng)態(tài)實(shí)施個(gè)體化2012-11-192北京大學(xué)藥學(xué)院聶timeisbrain!腦梗死的治療措施-急性期一般支持治療：保持水電解質(zhì)平衡血壓控制血糖控制改善腦循環(huán)治療:溶栓治療降纖治療抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法其他治療措施：神經(jīng)保護(hù)抗腦水腫降顱壓護(hù)理康復(fù)2012-11-194北京大學(xué)藥學(xué)院聶卒中單元（strokeunit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者卒中單元是治療卒中的最佳方法，它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法2012-11-195北京大學(xué)藥學(xué)院聶治療效果比較抗凝治療阿斯匹林溶栓治療卒中單元Meta分析2012-11-196北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死患者的血壓控制急性腦梗死病人血壓往往升高，以保證足夠的腦灌流需要控制血壓的情況：血壓過(guò)高引起心腎功能不全收縮壓>200mmHg舒張壓>120mmHg溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療2012-11-197北京大學(xué)藥學(xué)院聶腦梗死患者的血壓控制靜脈給藥β-阻滯劑或硝普鈉最好使用微量輸液泵降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血2012-11-198北京大學(xué)藥學(xué)院聶改善腦循環(huán)治療腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。溶栓治療降纖治療抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法2012-11-199北京大學(xué)藥學(xué)院聶溶栓治療溶栓時(shí)間窗：靜脈溶栓時(shí)間應(yīng)在缺血發(fā)生后3～6h之內(nèi)國(guó)際幾項(xiàng)大樣本系列研究是溶栓時(shí)間窗確立的依據(jù)。ECASS（急性腦卒中研究歐洲協(xié)作組）；ATLANTIS試驗(yàn)、NINDS（美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院）試驗(yàn)。中國(guó)有一項(xiàng)關(guān)于尿激酶（UK）的臨床試驗(yàn)（“九五”公關(guān)課題）。美國(guó)FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）用于發(fā)病在3h內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有效性。2012-11-1100北京大學(xué)藥學(xué)院聶溶栓治療-適應(yīng)癥年齡18～75歲；發(fā)病在3h以內(nèi)（尿激酶也可6h以內(nèi)）；腦功能損害的體征比較嚴(yán)重（NIHSS>4分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；血壓低于180/110mmHg患者或家屬簽署知情同意書(shū)。2012-11-1101北京大學(xué)藥學(xué)院聶溶栓治療-禁忌癥TIA或癥狀輕微的卒中有出血傾向者嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療兩次降壓治療后血壓扔高于180/110mmHg14日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性出血史2012-11-1102北京大學(xué)藥學(xué)院聶溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間12~15秒INR0.8~1.5部分活化凝血活酶時(shí)間26~32秒血小板計(jì)數(shù)100~300×109/L2012-11-1103北京大學(xué)藥學(xué)院聶溶栓治療藥物組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）尿激酶鏈激酶：不推薦使用2012-11-1104北京大學(xué)藥學(xué)院聶組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）制劑天然：組織中提取人工：基因重組技術(shù)——重組人組織型纖溶酶原激活劑2012-11-1105北京大學(xué)藥學(xué)院聶組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）選擇性纖溶酶原激活物rt—PA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專一的定向作用，其分子有一個(gè)纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合時(shí)其觸媒活性可增加1000～1800倍，使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來(lái)溶解血栓。rt—PA不易與循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當(dāng)血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會(huì)引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。2012-11-1北京大學(xué)藥學(xué)院聶106組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予，0.6~0.9mg/Kg。先將10%靜推，剩余1小時(shí)內(nèi)靜滴。安全性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)癥狀體征，血壓，心率等；24小時(shí)內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥，24小時(shí)后CT無(wú)出血，可加用2012-11-1107北京大學(xué)藥學(xué)院聶尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：100萬(wàn)IU~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。2012-11-1108北京大學(xué)藥學(xué)院聶溶栓治療藥物選擇發(fā)病3h內(nèi)：首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h：可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2012-11-1109北京大學(xué)藥學(xué)院聶case男，68歲，早7點(diǎn)半出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心、嘔吐。到醫(yī)院時(shí)間：發(fā)病后1小時(shí)40分。6年半前行頸椎病脊髓型手術(shù)。用rt-PA靜脈溶栓。溶栓前：查體：向右、上注視有水平眼震，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。溶栓后：癥狀和體征逐漸好轉(zhuǎn)。溶栓前-DMRI溶栓后10天MRI降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

2012-11-1112北京大學(xué)藥學(xué)院聶降纖治療時(shí)機(jī)腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。2012-11-1113北京大學(xué)藥學(xué)院聶降纖治療藥物巴曲酶：東菱克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶2012-11-1114北京大學(xué)藥學(xué)院聶東菱克栓酶2012-11-1115北京大學(xué)藥學(xué)院聶東菱克栓酶由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成監(jiān)護(hù)：給藥前測(cè)血纖維蛋白原濃度，達(dá)400mg/dL以上時(shí)使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小時(shí)2012-11-1116北京大學(xué)藥學(xué)院聶抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑2012-11-1117北京大學(xué)藥學(xué)院聶抗凝治療的適應(yīng)癥進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。2012-11-1118北京大學(xué)藥學(xué)院聶抗凝治療藥物普通肝素低分子肝素類肝素2012-11-1119北京大學(xué)藥學(xué)院聶抗血小板治療多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。2012-11-1120北京大學(xué)藥學(xué)院聶血液稀釋療法稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉作用：可使血粘