放射性口腔黏膜炎的疼痛管理1

放射性口腔黏膜炎的疼痛管理1第一頁，共22頁。ROM定義及流行病學(xué)放射性口腔黏膜炎（radiation-inducedoralmucositis，ROM）指電離輻射所導(dǎo)致的口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。ROM發(fā)生于幾乎所有的口腔、口咽、鼻咽癌及近2/3的下咽或喉癌患者，其發(fā)生率為超過80％。第二頁，共22頁。ROM發(fā)病機(jī)制1、Sonis-5階段模型2、相關(guān)因素:個人因素口腔衛(wèi)生狀況化療或靶向同步

放療分割劑量

……SonisST.Thepathobiologyofmucositis2004第三頁，共22頁。ROM臨床表現(xiàn)關(guān)鍵術(shù)語：充血、紅腫、針尖樣出血點(diǎn)、滲出、潰瘍、偽膜、白斑、膿點(diǎn)、黃苔、壞死、出血第四頁，共22頁。ROM臨床表現(xiàn)放療開始累積劑量0Gy0級口腔黏膜無變化放療2周累積劑量20Gy1級充血紅腫，無明顯疼痛放療3周累積劑量30Gy2級點(diǎn)狀潰瘍、滲出，燒灼樣疼痛放療4、5周累積劑量40、50Gy3級融合成片的潰瘍，劇烈疼痛放療結(jié)束至少持續(xù)2周4級少見潰瘍、出血、壞死與放射治療進(jìn)程有明顯時效性關(guān)系WHO、NCI、RTOG不同分級標(biāo)準(zhǔn)第五頁，共22頁。1、降低患者診療的依從性2、當(dāng)出現(xiàn)3級口腔放射性黏膜炎時，往往導(dǎo)致患者進(jìn)食不足，出現(xiàn)體重下降、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致放療中斷。延長住院時間，增加治療費(fèi)用。3、降低患者生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期影響生存期和病死率PetersonDE.AnnOncol,2011,Suppl6:vi78-84.ROM不良后果第六頁，共22頁。Vera-LlonchM.Cancer,2006,106(2):329-36共收集434例接受放±化療的頭頸癌患者發(fā)生嚴(yán)重OM患者，其在放/化療意外中斷或延遲、化療藥物減量、胃飼/腸外營養(yǎng)、靜脈導(dǎo)管留置、住院率方面均明顯增高ROM不良后果第七頁，共22頁。1、優(yōu)化靶區(qū)：在不影響腫瘤治療整體效果的前提下，盡量保護(hù)唾液腺，盡量減少口腔粘膜受照射體積及受照射劑量2、口腔衛(wèi)生宣教：戒煙、戒酒、勤漱口、按時刷牙等3、營養(yǎng)知識宣教：以高蛋白、高維生素及含碳水化合物豐富的食品為主，食物以細(xì)碎煮爛為好，少食多餐4、疼痛控制宣教：走出止痛誤區(qū)ROM預(yù)防措施第八頁，共22頁。ROM治療措施1、營養(yǎng)支持治療：腸內(nèi)、靜脈等各種方式。2、抗感染治療：抗生素+激素。3、止痛治療:局部用藥（表面麻醉劑）+全身用藥（主要是阿片類藥物，如：嗎啡、羥考酮等）。4、生物治療（表皮生長因子）、激光治療、中藥治療等。第九頁，共22頁。ROM疼痛管理——阿片類1、疼痛管理總原則：三階梯+推薦阿片類2、何時開始干預(yù)：早介入，早獲益3、如何干預(yù)：起始劑量確定、加量及減量原則第十頁，共22頁。ROM疼痛管理——早干預(yù)TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.第十一頁，共22頁。ROM疼痛管理——早干預(yù)TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.第十二頁，共22頁。在25-50Gy之間，早期應(yīng)用奧施康定VAS評分明顯降低TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.ROM疼痛管理——早干預(yù)第十三頁，共22頁。ROM疼痛管理——早干預(yù)TakaseH.AurisNasusLarynx.2011,38(4):495-500.從20-25Gy開始，早期使用奧施康定更有利于維持患者體重，并不會增加不良反應(yīng)。第十四頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)患者

張某某

男53歲；診斷：鼻咽惡性腫瘤非角化型未分化性cT2N2M0；既往：有長期大量吸煙飲酒史，目前已戒除；病史：、行2周期DC方案誘導(dǎo)化療；開始行鼻咽+頸部TOMO放療，常規(guī)分割，期間給予奈達(dá)鉑50mg每周同步化療。第十五頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)第十六頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)40Gy70Gy第十七頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)積極給予預(yù)防性措施：TOMO+戒煙戒酒+刷牙+漱口+營養(yǎng)第十八頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)放療10次時（累積劑量2OGy），出現(xiàn)2級放射性口腔黏膜炎，軟腭、部分硬腭、咽柱明顯充血，給予利多卡因含漱，未見緩解，并迅速出現(xiàn)片狀潰瘍，疼痛劇烈，難以進(jìn)食，進(jìn)展為3級。第十九頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)2、疼痛控制：疼痛評估：口腔持續(xù)性疼痛，吞咽時加重，影響夜間睡眠，VAS評分6-7分；既往無止痛藥用藥病史；干預(yù)方案：泰勒寧口服每6小時1次——片劑較大，患者口服困難

奧施康定片20mgpoq12h再評估：自述疼痛減輕50%，VAS評分3分，睡眠改善，可進(jìn)半流食副反應(yīng)：未見頭暈、惡心、便秘、尿潴留等1、抗感染+營養(yǎng)支持治療。第二十頁，共22頁。ROM疼痛管理——病例匯報(bào)疼痛減輕50%，VAS評分3分，睡眠改善，可進(jìn)半流食，無明顯爆發(fā)痛但是在奧施康定片2