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惡性腫瘤與血栓第一頁(yè),共30頁(yè)。惡性腫瘤患者血栓栓塞DTV好發(fā)于下肢深靜脈,腘靜脈以上部位的近端DVT是PE栓子的重要來源。VTE=DVT+PE
同一疾病,不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊,導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。第二頁(yè),共30頁(yè)。發(fā)病機(jī)制高凝狀態(tài)血液淤滯血管壁損傷腫瘤相關(guān)促凝因子細(xì)胞因子凝血機(jī)制異常腫瘤相關(guān)臥床體弱瘤栓腫瘤壓迫腫瘤相關(guān)直接侵蝕中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮Virchow’s理論RudolfVirchow(1821-1902)第三頁(yè),共30頁(yè)。血栓形成腫瘤患者的隱形殺手
腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4-6倍,并導(dǎo)致其生存率顯著下降。根據(jù)尸檢資料,各系統(tǒng)腫瘤患者PE發(fā)生率如下:胰腺癌35%,肺癌20%,泌尿系統(tǒng)腫瘤19%,結(jié)腸癌15%,胃癌16%,乳腺癌15%。第四頁(yè),共30頁(yè)。惡性腫瘤合并VTE死亡率大幅升高LevitanN,etal.Medicine1999;78:285入院后183天內(nèi)的死亡機(jī)率0 20 40 60 80 100 1201401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和惡性腫瘤惡性腫瘤單純DVT/PE非惡性腫瘤NumberofDaysProbabilityofDeath第五頁(yè),共30頁(yè)。第六頁(yè),共30頁(yè)。腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素(2015CSCO)一般性風(fēng)險(xiǎn)因素1.晚期癌癥2.風(fēng)險(xiǎn)更高的腫瘤類型:胰腺癌,胃癌,膀胱癌,前列腺癌,腦瘤,婦科癌癥,肺癌,惡性淋巴瘤,骨髓增殖性疾病,睪丸癌,食管癌,肝癌3.局部大面積淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫4.家族性和(或)獲得性高凝狀態(tài)(包括妊娠)5.內(nèi)科合并癥:感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動(dòng)脈血栓栓塞癥6.體力狀態(tài)差7.高齡8.大型手術(shù)9.中心靜脈插管外周靜脈插管10.化療,特別是使用貝伐單抗,沙利度胺和(或)來那度胺加高劑量地塞米松11.外源性雌激素復(fù)合物:避孕藥,他莫西芬,己烯雌酚;抗血管生成抑制劑恩度可調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)因素吸煙;肥胖;活動(dòng)水平和(或)運(yùn)動(dòng)量門診化療高風(fēng)險(xiǎn)患者包含因素活動(dòng)性癌癥:胃癌,胰腺癌,肺癌,淋巴瘤,婦科癌癥,膀胱癌和睪丸癌多發(fā)性骨髓瘤因素化療前血小板計(jì)數(shù)>300×109/L化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L血紅蛋白<100g/L使用促紅細(xì)胞生成素體重指數(shù)≥35曾患VTEM蛋白>16g/L;進(jìn)展性;高黏狀態(tài)第七頁(yè),共30頁(yè)。靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型(Khorana2014)患者特點(diǎn)危險(xiǎn)評(píng)分胃癌或胰腺癌2肺、淋巴、婦科、膀胱或睪丸腫瘤1血小板計(jì)數(shù)>350x10^9/L1血紅蛋白<100g/L1白細(xì)胞計(jì)數(shù)>11x10^9/L1體重指數(shù)>3510分患者的VTE發(fā)生率為0.3%,1-2分患者VTE發(fā)生率為2%,≥3分患者VTE發(fā)生率為6.7%評(píng)分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者,需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,可使用預(yù)防劑量的低分子量肝素或普通肝素第八頁(yè),共30頁(yè)。DVT的診斷典型癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫推薦患者盡可能接受血管超聲檢查,是診斷DVT的首選影像學(xué)方法。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定,并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT,建議采取其他成像方法(按優(yōu)先順序排列):1增強(qiáng)CT;MRI,MR血管造影;靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè),共30頁(yè)。DVT的診斷第十頁(yè),共30頁(yè)。淺表血栓性靜脈炎診斷主要根據(jù)臨床癥狀(如觸痛、紅斑;淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索)和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。癥狀進(jìn)展期間,應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處(交界處2cm內(nèi))血栓的患者,鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和栓塞的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)接受DVT的治療。第十一頁(yè),共30頁(yè)。PE的診斷典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過速、情緒不安、暈厥、血氧飽和度下降,但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。建議CT血管造影(CTA)檢查作為初步診斷PE的首選方法。第十二頁(yè),共30頁(yè)。PROTECHT研究(2008)那屈肝素組顯著降低化療患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)
2個(gè)組中各發(fā)生11起靜脈血栓栓塞事件血栓栓塞事件中有15起發(fā)生在肺癌患者(那屈肝素組4%,安慰劑組%。NNT=22.7%)事件發(fā)生率%P=NS第十三頁(yè),共30頁(yè)。SAVE-ONCO研究(2012)入組3212例可走動(dòng)、化療后的局部晚期實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,隨機(jī)分配至預(yù)防劑semuloparin組和安慰劑組。VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1.2%,而在安慰劑組為3.4%(P<)且不增加臨床有關(guān)出血()和嚴(yán)重出血事件的發(fā)生()。第十四頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專家共識(shí)1.機(jī)械性預(yù)防對(duì)于住院的腫瘤患者,在沒有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥(外周動(dòng)脈疾病、開放性傷口、充血性心衰、急性淺表靜脈炎或DVT等)的情況下,應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置(VCD)進(jìn)行預(yù)防。第十五頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專家共識(shí)
2.藥物預(yù)防鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于無(wú)抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者,若屬于高?;颊邞?yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。治療因貫序整個(gè)住院期間。患者出院后仍然存在VTE高風(fēng)險(xiǎn),推薦高危腫瘤手術(shù)患者延期使用(長(zhǎng)達(dá)4周)VTE預(yù)防治療。第十六頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識(shí)一旦確診靜脈血栓栓塞癥,應(yīng)立即開始治療(療程5-7天)可選低分子肝素,普通肝素(IV)或磺達(dá)肝癸鈉對(duì)于合并VTE的腫瘤患者,低分子肝素長(zhǎng)期治療效果更加,因此急性期治療采用低分子肝素更可取。如選華法林長(zhǎng)期用藥,應(yīng)有至少5-7天過渡期,聯(lián)用抗凝藥物(如普通肝素,低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉),直至INR≥2。第十七頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識(shí)DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個(gè)月以上的低分子肝素或華法林治療合并PE的患者應(yīng)接受6-12個(gè)月以上的治療第十八頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識(shí)推薦低分子肝素單藥治療(不聯(lián)合華法林):-近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長(zhǎng)期治療-無(wú)抗凝禁忌癥晚期腫瘤復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防治療活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)高危患者,應(yīng)考慮長(zhǎng)期抗凝治療第十九頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)PE的治療專家共識(shí)在無(wú)抗凝治療相對(duì)禁忌證的患者,一旦確診PE,應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療確診PE或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù),應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)評(píng)估了PE高?;颊叩哪[瘤狀況后,醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和(或)肺部取栓術(shù),并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器(IVC)第二十頁(yè),共30頁(yè)。肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)表預(yù)測(cè)因素評(píng)分年齡+年齡男性+10心力衰竭病史+10慢性肺病病史+10脈搏》100次/分+20呼吸頻率》30次/分(無(wú)論是否吸氧)+20體溫<36℃+20動(dòng)脈氧飽和度<90%+20收縮壓<100mmHg+30腫瘤病史+30精神狀態(tài)改變(精神混亂,定向障礙或嗜睡)+60低風(fēng)險(xiǎn)《85分患者90d死亡率2%,高風(fēng)險(xiǎn)>85分患者90d死亡率19%第二十一頁(yè),共30頁(yè)。第二十二頁(yè),共30頁(yè)。中國(guó)腫瘤相關(guān)淺表血栓靜脈炎的治療專家共識(shí)推薦消炎藥、熱敷及抬高患肢作為淺表性血栓性靜脈炎的初期治療。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)小于(20~50)×10^9/L或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者,應(yīng)避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥(NSAID)??寡姿幬镏煌扑]用于淺表性血栓性靜脈炎的對(duì)癥治療,而不作為DVT的預(yù)防性治第二十三頁(yè),共30頁(yè)。目前主要抗凝藥物普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT,血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90%嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少,較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑-磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良第二十四頁(yè),共30頁(yè)??鼓幬镒饔玫陌悬c(diǎn)X因子Xa因子II因子IIa因子纖維蛋白原纖維蛋白IX因子VII因子Xa因子抑制劑低分子肝素普通肝素維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑第二十五頁(yè),共30頁(yè)。預(yù)防與治療:抗凝藥物的使用藥物名稱VTE預(yù)防VTE治療逆轉(zhuǎn)藥物普通肝素5000IUQ8h;IU負(fù)荷劑量:80IU/kg維持劑量:18IU/kg/hI.V.bydrip魚精蛋白低分子肝素那屈肝素0.4mlQd;I.H0.01ml/kgQ12h;I.H.依諾肝素40mgQd;I.H.1mg/kgQ12h;I.H達(dá)肝素5000UQd;I.H.100U/kgQ12h;I.H.人工合成戊糖磺達(dá)肝癸鈉2.5mgQd;I.H.50-100kg:7.5mg,Qd<50kg:5mg,Qd>100kg:10mg,QdrhFVIIa維生素K拮抗劑華法林5-10mg/Qd;INR:2-3用于長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)rhFVIIa凝血酶原復(fù)合物第二十六頁(yè),共30頁(yè)。腫瘤患者VTE的預(yù)防及治療方案藥物VTE預(yù)防VTE治療逆轉(zhuǎn)藥物普通肝素5000IU皮下注射,q8h靜脈給藥,負(fù)荷劑量80IU/kg,繼以每小時(shí)18IU/kg輸注。治療目標(biāo)為使APTT達(dá)到2.0~2.5倍正常值魚精蛋白1mg/100U肝素緩慢靜脈輸入(不能快過5mg/min)低分子肝素皮下注射,2000~5000IU,每日1次或2000~2500IU,每日2次80~100IU/kg,皮下注射,每12h1次如果在給藥后8h內(nèi)給予,1mg魚精蛋白/100IU那屈肝素,或1mg魚精蛋白/1mg依諾肝素),或1mg/100IU達(dá)肝素?如果在給藥后>8h給予,0.5mg魚精蛋白/100IU那屈肝素,或0.5mg魚精蛋白/1mg依諾肝素,或0.5mg/100U達(dá)肝素?如果在給藥后>12h給予,則根據(jù)臨床情況(如LMWH劑量、腎功能、出血嚴(yán)重程度)決定是否有魚精蛋白用藥指征?魚精蛋白給藥為緩慢靜脈輸入(不能快于5mg/min)?最大劑量50mg第二十七頁(yè),共30頁(yè)??鼓嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤常同時(shí)存在VTE復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn),抗凝劑應(yīng)用復(fù)雜腫瘤易致出血(如血小板減少,腫瘤侵犯血管),并非所有出血是抗凝強(qiáng)度所致。華法林治療窗窄,其活性受多種藥影響第二十八頁(yè),共30頁(yè)。預(yù)防性或
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