骨關節(jié)炎的康復

骨關節(jié)炎的康復第1頁/共85頁學習要點掌握骨關節(jié)炎的定義、臨床特點和診斷標準掌握骨關節(jié)炎康復評定的內容和方法掌握骨關節(jié)炎康復治療的目標、措施和方法熟悉骨關節(jié)炎的分類和流行病學概況了解骨關節(jié)炎的病因、病理和發(fā)病機制第2頁/共85頁第一節(jié)概述一、定義骨關節(jié)炎(osteoarthritisOA)是一種常見的、由多種因素引起，發(fā)病率隨年齡增長而增加的以關節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板病變、關節(jié)邊緣骨質增生、骨贅形成為特點，導致關節(jié)功能受損的慢性、進行性關節(jié)疾病。第3頁/共85頁OA主要影響負重大，活動多的關節(jié)如膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱關節(jié)和手關節(jié)第4頁/共85頁骨關節(jié)炎(osteoarthritisOA)相關概念骨關節(jié)病(osteoarthrosis)退行性關節(jié)炎(degenerativearthritis)增生性骨關節(jié)炎(hypertrophicosteoarthritis)肥大性關節(jié)炎(hypertrophicarthritis)老年性骨關節(jié)炎(senileosteoarthritis)第5頁/共85頁膝關節(jié)OA臨床病例：患者女、75歲，雙膝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年第6頁/共85頁膝關節(jié)OA：X線平片第7頁/共85頁二、分類原發(fā)性OA：指用目前已有的檢查方法尚不能查出發(fā)病原因的OA，多見于中老年與遺傳和體質及環(huán)境因素有一定關系

第8頁/共85頁繼發(fā)性OA：指有明確的發(fā)病原因的OA，多見于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關節(jié)不穩(wěn)定慢性反復的積累性勞損或先天疾病第9頁/共85頁

原發(fā)性(特發(fā)性)骨關節(jié)炎的分類局部性手Heberden和Bouchard結節(jié)脊柱小關節(jié)突關節(jié)侵蝕性指間關節(jié)炎(無結節(jié))椎體間關節(jié)(椎間盤)

第一腕掌關節(jié)強直性脊柱炎足拇外翻韌帶部位(骨肥厚Forestier

病、特發(fā)性彌漫性骨肥厚癥)

拇強直錘狀趾(趾攣縮其他盂肱關節(jié)距舟關節(jié)炎肩鎖關節(jié)髖偏心性(上方)脛距關節(jié)同心性(軸向和內側)骶髂關節(jié)彌漫性(老年性髖關節(jié)炎)顳下頜關節(jié)全身性包括上述3個或3個以上關節(jié)第10頁/共85頁繼發(fā)性骨關節(jié)炎的分類創(chuàng)傷

鈣沉積病內分泌性不同性質的其他急性2一焦磷酸鈣沉積肢端肥大癥性骨關節(jié)炎繼發(fā)性關節(jié)疾病慢性(職業(yè)性，運動性)磷灰石關節(jié)病甲狀旁腺功能亢進凍傷先天性或發(fā)育性他骨和關節(jié)疾病糖尿病潛水員病局部疾病局部疾病肥胖血紅蛋白病

Legg-Calve-Perther病(骨軟骨病)骨折甲狀旁腺功能減退先天性髖關節(jié)脫位無菌性骨壞死骨骺滑脫感染(化膿性或結核性關節(jié)炎)

髖臼發(fā)育不良痛風機械性因素彌漫性下肢不等長類風濕性(炎癥性)關節(jié)炎膝內、外翻畸形Paget骨病運動過強綜合征骨硬化病脊柱側彎骨軟骨炎代謝性疾病神經病性關節(jié)病(Charcot關節(jié))

褐黃病血友病性關節(jié)病血色病(血色沉著癥)地方病

Wilson病(剝脫性皮炎)大骨節(jié)病(地方性變形性骨關節(jié)病)Gaucher病(家族性脾性貧血)Mseleni病尿黑酸尿第11頁/共85頁三、流行病學概況患病率：OA的總患病率為15%，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最終致殘率為53%。第12頁/共85頁性別：膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24.7％和54.6％，髖OA為11.1％和26.0％。第13頁/共85頁年齡：OA隨著增齡而發(fā)病率顯著增高。

（Butter等報告：44歲以下、45～59歲、

60歲以上三組人群的影像學患病率分別為6.2％、21.6％和42％。）第14頁/共85頁OA在中老年人中的分布(患病率)

作者＞55歲＜70歲＞80歲＞85歲

影像學膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson

癥狀性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像學髖OA3.4﹪10%第15頁/共85頁部位：骨關節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和脊柱關節(jié)。第16頁/共85頁種族：無顯著種族及地域的差異。

(有研究表明，髖關節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關節(jié)OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。)第17頁/共85頁四、病因和發(fā)病機制(一)病因1.一般性因素

(1)年齡

(2)性別

(3)肥胖

(4)營養(yǎng)第18頁/共85頁2.遺傳性因素

(1)研究表明：遺傳因素與遠端指間關節(jié)OA（Heberden結節(jié)）的發(fā)生有關。其遺傳機制涉及常染色體單基因異常，該基因女性占優(yōu)勢，故該型OA

在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。

(2)有OA家族史者，其本人發(fā)生OA的危險性增高。第19頁/共85頁手關節(jié)OA

（Heberden結節(jié)、bouchard結節(jié)）第20頁/共85頁3.機械損傷性因素

(1)關節(jié)損傷

(2)機械應力因素第21頁/共85頁4.免疫學因素

(1)研究表明：OA患者的關節(jié)軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補體C3

(2)動物實驗證實：抗原抗體在補體介導下對軟骨具有損傷作用

(3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織有淋巴細胞聚集及單核細胞的浸潤第22頁/共85頁(4)細胞因子在OA中的作用

OA發(fā)生時IL-1和TNF-α在軟骨細胞中的表達增多并促進軟骨基質降解和關節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生的基本原因可能與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關。第23頁/共85頁5.其它因素

肌力低下內分泌紊亂骨質疏松關節(jié)軟骨代謝異常第24頁/共85頁(二)發(fā)病機制1.機械損傷學說2.軟骨免疫機制學說3.細胞因子失衡學說第25頁/共85頁五、病理(一)關節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(四)關節(jié)囊及周圍肌肉第26頁/共85頁第二節(jié)臨床特點一、癥狀

(一)關節(jié)疼痛

(二)關節(jié)僵硬

(三)關節(jié)腫大

(四)關節(jié)活動響聲

(五)關節(jié)無力、活動障礙第27頁/共85頁二、體征

(一)壓痛

(二)關節(jié)腫大和關節(jié)積液

(三)關節(jié)摩擦感

(四)關節(jié)活動受限

(五)關節(jié)畸形

(六)其它：肌肉萎縮和肌無力亦較常見第28頁/共85頁三、實驗室檢查與影像學檢查

(一)實驗室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應蛋白不高。類風濕因子和自身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應蛋白和血沉輕度升高。第29頁/共85頁(二)影像學檢查X線片表現(xiàn)：受累非對稱性關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質硬化及囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成、關節(jié)內游離體，嚴重者可見關節(jié)面萎陷、變形和半脫位。第30頁/共85頁CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關節(jié)重疊結構。MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關節(jié)結構的異常，有利于OA的早期診斷。第31頁/共85頁膝關節(jié)OA：X線平片第32頁/共85頁髖關節(jié)OA：

X線平片第33頁/共85頁手關節(jié)OA退變指間關節(jié)冠狀面照片：緊密排列的波狀骨性輪廓，近側指骨骨贅（箭示）恰好與相鄰指骨的凹陷相匹配，產生關節(jié)面的指狀突起。第34頁/共85頁手關節(jié)OA遠、近端指間關節(jié)受累：可見并行指狀突起的骨表面、關節(jié)囊骨贅、軟骨下硬化及指骨內外側半脫位導致的折線樣外觀。第35頁/共85頁手關節(jié)OA近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、拇指指間關節(jié)均受累。第36頁/共85頁四、診斷多采用美國風濕病學會1995年修訂的診斷標準。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學改變而無癥狀者，通常稱為影像學OA。

不同關節(jié)的OA有不同的診斷標準。第37頁/共85頁表12-1手關節(jié)OA診斷標準（臨床標準） 1.近1個月大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2.10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)≥2個；3.掌指關節(jié)腫脹≤2個；4.遠端指間關節(jié)骨性膨大>2個；5.10個指定關節(jié)中有1個或1個以上畸形。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條，可診斷為手關節(jié)OA。 注：10個指間關節(jié)含雙側第2、3指遠端指間關節(jié)及近端指間關節(jié)，和雙側第1腕掌關節(jié)。

第38頁/共85頁

表12-2膝關節(jié)OA診斷標準

臨床標準1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.關節(jié)活動時有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；

4.年齡≥38歲；

5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關節(jié)OA。

臨床及放射學標準

1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.X線片示關節(jié)邊緣骨贅；

3.關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎；

4.年齡≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關節(jié)OA。第39頁/共85頁

表12-3髖關節(jié)OA的診斷標準 臨床及放射學標準

1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛

2.血沉＜20毫米/小時

3.X線片股骨和/或髖臼有骨贅

4.X線片髖關節(jié)間隙狹窄

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者，可診斷髖關節(jié)OA

第40頁/共85頁第三節(jié)康復評定一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數(shù)（visualanalogousscoreorscale,VAS）結果判斷：

0-3輕度疼痛

4-7中度疼痛

8-10重度疼痛第41頁/共85頁二、肢體圍度和關節(jié)周徑的測量主要了解患肢和患病關節(jié)周圍的肌肉有無萎縮，患病關節(jié)有無腫脹或膨大

第42頁/共85頁三、肌力評定

(一)膝關節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力

(二)髖關節(jié)OA髖屈、伸肌群肌力髖內收、外展肌群肌力髖內外旋肌群肌力第43頁/共85頁(三)手關節(jié)OA掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)屈伸有關肌肉的肌力手指內收外展肌肉肌力握力測定(四)脊柱關節(jié)OA主要檢測頸椎和腰椎屈伸活動有關肌群肌力第44頁/共85頁四、關節(jié)活動度測量：評定目的：在于了解受累關節(jié)的關節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產生影響。第45頁/共85頁表12-4各關節(jié)活動度不嚴重影響日常生活活動最低范圍關節(jié)活動度動作

肩0°～75°屈/外展

45°內旋腕0°～20°伸

0°～20°屈

0°～60°旋前掌指關節(jié)0°～70°屈近端指間關節(jié)0°～90°屈髖0°～30°屈

25°伸旋轉膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈頸0°～30°屈/伸/側彎

0°～45°旋轉第46頁/共85頁五、手功能評定六、下肢功能評定Harris髖關節(jié)功能評定標準HSS膝關節(jié)評定系統(tǒng)Maryland足功能評分標準第47頁/共85頁七、日常生活活動（activityofdailyliving,ADL）能力評定關節(jié)功能障礙對ADL影響的評定Stewart軀體活動能力評定第48頁/共85頁表12-5關節(jié)功能障礙對日常生活影響的評定讓患者進行的動作所檢查的肌、骨功能預計ADL受累的部分I．第一掌指關節(jié)與頭頂肩外展、屈曲、外旋、屈肘清潔面、額、頭發(fā)、接觸口腔和進食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手觸后腰肩內旋穿衣Ⅲ．手掌放在對側大粗隆屈腕料理會陰部上Ⅳ．手指尖觸掌橫紋指關節(jié)屈曲抓握V．示指墊觸拇指墊拇對掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手觸鞋前端伸肘；腰、髖、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手從椅上站起股四頭肌和骨盆帶肌的力量轉移能力Ⅷ．不用幫助站起，邁上髖、膝、踝、蹄下關節(jié)的足小關節(jié)，股四頭肌的15cm的木塊，行走屈和伸，力量第49頁/共85頁表12-6軀體活動能力評定活動強度級分類項目編號內容I．基本活動12應用浴室無需幫助

11進食無需幫助

10自己穿脫衣服

9走到桌前進餐

8在屋內周圍行走Ⅱ．中等強度活動7步行一個街區(qū)或更遠

6步行上坡或上樓

5如愿意，可跑一段小的距離

4在室內進行除塵或洗碗碟等工作

3在家中搬動桌椅，推動吸塵器等Ⅲ強度活動2如愿意，可參加游泳、網(wǎng)球、籃球、排球、劃船等體育活動

1在家中能作刷地板、搬動沉重的家具等第50頁/共85頁軀體活動能力評定方法：1.按項目編號從1開始評定。2.如l、2等項能完成，以上各項理應能完成，則不必再逐項進行。3.評定時對每項均應用“能”，“能、但慢”和“不能”三種回答。4.根據(jù)患者用“能”回答的項目，判定其軀體活動能力處于何種水平。第51頁/共85頁八、生活質量評定可用Meenan關節(jié)影響測定量表(thearthritisimpactmeasurement

scale,AIMS)來評定。第52頁/共85頁表12-7關節(jié)炎影響測定量表

內容和問題評分

I．活動度

i．你沒有因為健康原因而整天或大部分時間都躺在床上嗎4ii．你能用公共交通工具嗎3iii．你在社區(qū)內行走時沒有因為健康原因而需由他人幫助嗎2iv.．你沒有由于健康原因而整天或大部分時間都停留在室內嗎1v．你一切正常嗎0Ⅱ．體力活動

i．你無需他人或用手杖、拐杖、假肢或圍腰幫助就能走路嗎5ii．你走過一個街區(qū)或爬上一段樓梯都沒有困難嗎4iii．你走過幾排房子或爬上幾段樓梯都沒有困難嗎3iv．你彎腰、提物或彎腰站著沒有困難嗎2v．你的健康沒有限制了你參加跑步、提舉重物和參加劇烈的體育活動嗎1vi．你一切正常嗎

0第53頁/共85頁

內容和問題評分

Ⅲ．靈巧度

i．你能容易地用筆或鉛筆寫字嗎5ii．你能容易地在鎖孔中擰轉鑰匙嗎4iii．你能容易地扣衣扣嗎3iv．你能容易地給鞋子系鞋帶嗎2v．你能容易地旋開廣口瓶的蓋子嗎1vi．你一切都正常嗎0Ⅳ．家務活動

i．若你有電話你能用它嗎7ii．若你必須服藥，你能自己服完所有的藥嗎6iii．你能料理自己的金錢嗎5iv．你若有廚房能為自己準備飲食嗎4v．你若有洗熨設備能為自己洗熨嗎3vi．你若有交通工具能用它去采購嗎2vii試你若有拖把、吸塵器能自己打掃衛(wèi)生嗎1viii．你一切正常嗎

0續(xù)表第54頁/共85頁

內容和問題評分

V．社會活動

i．上一個月中，你和親密的朋友或親戚經常打電話嗎5ii．上一個月中，你性生活的頻度和質量無改變嗎4iii．上一個月中，你經常讓你的親戚朋友到你家作客嗎3iv．上一個月中，你和你的親戚朋友經常參加社會活動嗎2v．上一個月中，你到你的親戚朋友家去拜訪過多次嗎1vi．你在社會活動方面一切正常嗎0Ⅵ日常生活活動(ADL)能力

i．你用廁所時需要他人幫助嗎4ii．你能很好地在家中來回走動嗎3iii你穿衣時不需要他人幫助嗎2iv．你洗澡時不需要他人幫助嗎1v．你在ADL能力方面一切正常嗎0

續(xù)表

第55頁/共85頁

內容和問題評分Ⅶ疼痛

i．上一個月中，你的關節(jié)炎沒有發(fā)生嚴重的痛，對嗎4ii上一個月中，你的關節(jié)炎沒有發(fā)生一般的痛，對嗎3iii上一個月中，你沒有發(fā)生晨間僵直，對嗎2iv．上一個月中，你沒有發(fā)生過兩個或兩個以上的關節(jié)痛，對嗎1v．你毫無疼痛嗎0Ⅷ．抑郁

i．上一個月中，你沒有感到如果你死了別人會好過一些。對嗎6ii．上一個月中，你沒有感到沮喪到什么也不能讓你高興起來，對嗎5iii．上一個月中，你沒有感到郁郁不樂和情緒低落，對嗎4iv．上一個月中，你沒有感到事情并沒有像你所希望的那樣發(fā)展，對嗎3v．上一個月中，你沒有感到情緒非常低落，對嗎2vi．上一個月中，你喜歡做你的事嗎1vii．你情緒一切正常嗎0續(xù)表第56頁/共85頁

內容和問題評分Ⅸ焦慮

i．在上一個月中，你沒有感到緊張或高度緊張，對嗎6ii．在上一個月中，你沒有被神經過敏所困擾，對嗎5iii．在上一個月中，你沒有感到使自己安靜下來有困難，對嗎4iv．在上一個月中，你沒有感到使自己松弛而無困難，對嗎3v．在上一個月中，你感到安靜和和平，對嗎2vi．在上一個月中，你感到松弛而毫不緊張，對嗎1vii．你在情緒方面一切正常嗎

0續(xù)表第57頁/共85頁AIMS評定方法1.將每大項中的小問題由下向上逐題讓患者回答，在用“否”回答的問題中，分數(shù)最高的一題即為該項評分。2.將Ⅰ～Ⅵ項分數(shù)相加得總分，總分越高，表示關節(jié)炎對患者的影響越重，患者的生活質量越差。第58頁/共85頁第四節(jié)康復治療一、康復治療的目標減輕或消除關節(jié)疼痛保護關節(jié)，減輕受累關節(jié)的負荷恢復關節(jié)功能，改善關節(jié)活動范圍、增強肌力和全身耐力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質量第59頁/共85頁二、康復治療措施和方法(一)減輕關節(jié)負荷，調整和限制活動量適當臥床休息減少每日活動量避免跑、跳等劇烈活動形式避免持續(xù)屈膝作業(yè)減少每次步行的距離和時間

第60頁/共85頁(