食道癌患者的護理

食道癌患者的護理第1頁/共23頁一般項目姓名：入院時間：2011年7月18日性別：男入院方式：扶入年齡：73歲病歷記錄時間：2011年9月8日職業(yè)：退休干部病史申訴者：本人民族：漢族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院醫(yī)療診斷：食道癌、高血壓文化程度：大專

Ⅲ級極高危組、冠心病住址：主治醫(yī)師：責任護士：

護理病歷第2頁/共23頁主訴吞咽困難伴左胸痛3月余現病史

患者于3月前無明顯誘因出現吞咽困難伴左胸痛，發(fā)病時飲水不能，伴不斷流涎，吐白沫伴淤，持續(xù)3～8小時不等，無吞咽困難發(fā)作時正常飲食，有噯氣，便血，無黑曚、胸悶，無反酸、腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱。于2011年7月15日就診我院普外科，行消化道造影示食管下段癌，于7月18日以“食管癌”收住我科，發(fā)病以來患者精神可，睡眠可，食欲差，小便正常，體重下降1公斤。第3頁/共23頁既往史

高血壓病史11余年，血壓最高達210/140mmHg，曾行右腎結石取石術，前列腺切除術，于2011年6月21日行選擇性冠脈造影及人工支架植入術，有輸血史、無輸血反應，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史，否認“肝炎”、“肺結核”等傳染病史，否認傳染病接觸史，否認藥物食物過敏史，預防接種史不詳。個人史

出生于原籍，未到過疫區(qū)，抽煙50年，每日10～20支，飲酒20年，每日少于50ml，無其他特殊不良嗜好。第4頁/共23頁婚育史

29歲結婚，配偶體健，育有子女2人。家族史

否認家族中有同類疾病，否認家族中有遺傳病史和傳染病史。體格檢查體溫36.8℃脈搏68次/分呼吸18次/分血壓140/80mmHg第5頁/共23頁一般狀況

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無特殊面容，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，配合檢查。皮膚黏膜

皮膚顏色正常，有皮疹，可見皮膚散在0.5cm紅疹，不高于皮膚表面，按壓不褪色，伴有刺癢感，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度與濕度正常，彈性減退，無水腫、肝掌、蜘蛛痣。淋巴結

全身淺表淋巴結無腫大。第6頁/共23頁頭部

頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，瞳孔等大等圓，對光反射正常，耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道無分泌物，鼻無阻塞，鼻竇無壓痛，口唇發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部

頸軟，雙側對稱氣管居中，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，甲狀腺正常。胸部

胸廓正常，乳房正常對稱。第7頁/共23頁肺部

視診：呼吸運動正常，肋間隙無增寬。觸診：語顫正常，無胸包摩擦感。叩診：呈清音，未叩及異常。聽診：呼吸音低，未聞及干濕啰音，無胸包摩擦音。

心臟

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。觸診：心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對濁音界正常。聽診：心率68次/分，心律齊，未聞及異常心音。第8頁/共23頁腹部

視診：腹部飽滿，無胃腸蠕動波，無皮疹，無色素沉著，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無壓痛反跳痛，包塊未摳及，肝臟膽囊未觸及。叩診：肝上界在右鎖骨中線第六肋間，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音5次/分，無血管雜音。第9頁/共23頁脊柱四肢

脊柱無畸形，無側突，無壓痛，活動自如，四肢關節(jié)無紅腫，無肌萎縮。神經系統(tǒng)

無陽性體征。第10頁/共23頁實驗室及其他檢查超聲診斷報告：

2011年7月18日.1.右腎結石聲像。

2.肝、膽、胰、脾、左腎未見異常。放射檢查報告：2011年7月19日.1.慢性支氣管炎x線征象。

2.主動脈型心影改變。胃鏡檢查診療報告診斷：2011年7月22日.1.食道癌。

2.淺表性胃癌。

3.十二指腸息肉。第11頁/共23頁彩色病理圖文報告病理診斷：2011年7月22日.

（食管中段）鱗狀上皮重度非典型增生（含原位癌），取材局限，是否浸潤待大標本明確。CT檢查報告結論：2011年8月4日.1.食道中下段占位。

2.右肺上葉及左肺上葉前段小鈣化灶，右肺下葉后基底段片狀密度增高影，多考慮陽舊性病變。

3.心臟未見特殊。彩色病理圖文報告病理診斷：2011年7月22日.

（食管中段）鱗狀上皮重度非典型增生（含原位癌），取材局限，是否浸潤待大標本明確。CT檢查報告結論：2011年8月4日.1.食道中下段占位。

2.右肺上葉及左肺上葉前段小鈣化灶，右肺下葉后基底段片狀密度增高影，多考慮陽舊性病變。

3.心臟未見特殊。第12頁/共23頁放射檢查報告：2011年8月17日.1.腰椎退行性改變。

2.食管胸下段癌，與7月14日造影片比較管徑狹窄，未見明確穿孔X線改變。血液檢查：1.白細胞3.63×10^9/L↓。

2.中性粒細胞百分比77.2%。

3.淋巴細胞百分比7.1%。

4.血紅蛋白113×10^9/L。

5.血小板99×10^9/L。第13頁/共23頁生化檢查：1.膽酰酯酶5328u/L。

2.直接膽紅素7.6umol/L。

3.葡萄糖10.2mmol/L。

4.餐后2h血糖7.0mmol/L。生化檢查：1.膽酰酯酶5328u/L。

2.直接膽紅素7.6umol/L。

3.葡萄糖10.2mmol/L。

4.餐后2h血糖7.0mmol/L。目前治療：患者于2011年8月2日起開始放療至今。第14頁/共23頁護理診斷/問題、措施及依據1.疼痛與癌細胞浸潤有關。⑴病情觀察：觀察并記錄病人疼痛的部位、性質及程度，發(fā)作時間、頻率、持續(xù)時間，是否伴有嚴重的吞咽困難、嘔血及黑便等癥狀。⑵飲食與休息：在患者能進食的情況下給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，食物需清淡無刺激，保持良好的作息時間。第15頁/共23頁⑶精神支持：疼痛發(fā)作時可采取一些措施分散患者的注意力，減輕其對疼痛的感受，如讓患者與親友的溝通，聽輕音樂等，疼痛緩解后了解患者的感受，對其表示理解。⑷用藥的護理：必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛藥，用藥期間密切觀察藥物的不良反應。⑶精神支持：疼痛發(fā)作時可采取一些措施分散患者的注意力，減輕其對疼痛的感受，如讓患者與親友的溝通，聽輕音樂等，疼痛緩解后了解患者的感受，對其表示理解。⑷用藥的護理：必要時遵醫(yī)囑給予適量的止痛藥，用藥期間密切觀察藥物的不良反應。第16頁/共23頁2.潛在并發(fā)癥：放療性的食道穿孔、肺炎、食道炎、心包炎與放療長時間局部照射有關。⑴嚴格飲食指導：放療后食道水腫應遵醫(yī)囑禁飲禁食，逐漸過渡到半流質飲食，飲食應清淡無刺激，不宜進食粗硬的食物，每次進食前后應漱口，保持口腔衛(wèi)生，指導病人餐后直立位，以防食物反流，囑病人戒煙酒。⑵用藥指導：在放療治療前晚可給予患者胃粘膜保護劑和增加免疫力的藥物，應用放射增敏劑，提高放療療效，同時能減少正常組織的射線損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，同時應嚴密觀察病情變化和用藥反應。第17頁/共23頁3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吞咽功能障礙、食道狹窄有關。營養(yǎng)支持和維持水電解質平衡：根據情況給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的半流質飲食，食物清淡無刺激，適當給予維生素B2、B6，應注意少食多餐，行放療期間須禁飲禁食，可遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)以滿足機體需要。4.有皮膚完整性受損的危險

與放療性皮膚潰瘍有關。⑴保持皮膚的清潔衛(wèi)生：剪短病人指甲，囑其勿搔抓，用溫水敷布蘸洗照射部位，動作輕柔無刺激，局部避免用洗滌劑、消毒液擦洗。⑵指導病人保護皮膚：穿軟棉質的無紐扣、拉鎖等不會對皮膚造成刺激的衣服。第18頁/共23頁5.有感染的危險

與白細胞減少、免疫功能下降有關。⑴生活護理：注意個人衛(wèi)生，做好口腔護理，預防感冒，遠離人群等易感人群。⑵休息與活動：指導病人生活規(guī)律，保證充足的睡眠，根據病情和體力適量活動，增加機體抵抗力。⑶預防和控制感染：觀察病情，指導病人相關預防的措施，必應時遵醫(yī)囑給予相應的抗生素。6.知識缺乏

與對放療前用藥及放療后禁食的不理解有關。⑴心理護理：加強與病人及家屬的溝通，了解病人的心理狀況，實施耐心的心理疏導。⑵知識宣教：對于不知自己病情的病人，應加強對病人家屬的溝通，向病人家屬講解治療與護理的意義、方法、大致過程，通過家屬的支持取得病人配合。第19頁/共23頁護理評價：1.患者的疼痛緩解。2.患者的營養(yǎng)狀況好轉。3.皮膚完好無感染。4.病人未發(fā)生感染和并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時控制。5.病人配合護理操作。第20頁/共23頁健康教