食管胃結(jié)合部癌

食管胃結(jié)合部癌第1頁/共44頁病歷資料姓名：徐某，男性，64歲。主訴：吞咽阻塞感10余天?，F(xiàn)病史：于入院10天前出現(xiàn)吞咽阻塞感，進干飯是明顯，稍有胸痛、食欲減退，無嘔血、黑便，無腹痛及腹脹，無咳嗽、咳痰，未在外院診治，我院胃鏡檢查：賁門占位（性質(zhì)待定，癌可能性大），門診以賁門占位-癌？收入院。病程中，無明顯消瘦。既往健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無手術(shù)、外傷史。外科情況生命征平穩(wěn)。第2頁/共44頁外科情況耳前、耳后、枕后、下頜下、頸部、雙側(cè)鎖骨上、滑車上、腹股溝、腘窩等全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，觸覺語顫對稱，胸廓擠壓征陰性，肋間隙無明顯增寬、縮窄，三凹征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹部情況：腹平坦，腹式呼吸運動存在，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，腹軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，未觸及膽囊，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲，振水音及血管雜音。第3頁/共44頁輔助檢查胃鏡食管：距門齒約38cm處可見管腔狹窄，粘膜表面可見一不規(guī)則潰瘍，延續(xù)至賁門處，質(zhì)脆，界欠清，被覆穢苔，觸之易出血。賁門可見一巨大潰瘍，延續(xù)至胃底，界欠清，觸之易出血。近賁門處可見一腫物表面破潰。診斷：賁門占位（性質(zhì)待定，癌可能性大）病理診斷：（賁門）：乳頭狀-管狀腺癌Ⅱ級，部分區(qū)域為粘液腺癌。（食道）：粘液腺癌。第4頁/共44頁超聲：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常，腹腔未見異常。心臟結(jié)構(gòu)與功能未見明顯異常。心電：1、竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。胸片：心肺未見明顯異常。上消化道鋇餐造影：造影劑呈分叉狀進入賁門，賁門上方食道左側(cè)壁局部欠光整，似可見一線狀龕影，胃底賁門左側(cè)見一軟組織團塊影，邊緣尚光整，大小約4*3cm。X線印象：賁門占位。上腹部CT：符合賁門占位性病變，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴影，未見腹水征。CEA略升高，CA19-9升高。血常規(guī)、生化、凝血、輸血前四項均未見明顯異常。第5頁/共44頁術(shù)前診斷：賁門癌。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2011年11月20日在全麻下行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口賁門癌根治術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后給予禁食水、補液、抗感染、抑制胃酸分泌、營養(yǎng)支持等治療。現(xiàn)病人術(shù)后第四天。第6頁/共44頁食管胃結(jié)合部癌（AEG）

食管胃結(jié)合部腺癌是指在食管下段復(fù)層鱗狀上皮與胃單層柱狀上皮呈鋸齒狀交界處，即賁門部附近發(fā)生的癌。迄今為止，食管胃結(jié)合部腺癌的精確定義及分類、分期及外科手術(shù)入路的選擇仍存在較大爭議。其一：腫瘤來源于食管上皮化生還是胃上皮，不同來源決定不同的生物學(xué)特性。其二，這一部位腫瘤有兩個方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，即胸內(nèi)或上腹部。楊躍。食管胃結(jié)合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2005,20（10）:88-91.第7頁/共44頁食管胃結(jié)合部癌（AEG）Siewert（1998年）等基于食管-胃結(jié)合部的解剖特點，認(rèn)為遠端食管癌和賁門癌屬于同一種疾病，首次提出了食管胃結(jié)合部癌的概念。它以賁門近側(cè)和遠側(cè)各5cm為界，此區(qū)域內(nèi)的腫瘤以其主體病變?yōu)闇?zhǔn)被區(qū)分為三個部分：①I型：遠端食管癌，位于食管-胃結(jié)合部上1—5cm處；②Ⅱ型：賁門癌，位于食管．胃結(jié)合部上lcm～下2cm處；③Ⅲ型：賁門下癌，位于食管一胃結(jié)合部下2～5cm處。Siewert分型被國際胃癌協(xié)會(IGCA)和國際食管疾病學(xué)會(ISDE)等多數(shù)學(xué)者所接受，是較為公認(rèn)的分型方法。2000年WHO提出一種新的分類：即食管腺癌(全部腫瘤在食管胃連接處上方)；胃食管連接處腺癌(腫瘤騎跨食管胃連接處)；近側(cè)胃腺癌(腫瘤在食管胃連接處下方)。

楊躍。食管胃結(jié)合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2005,20（10）:88-91.第8頁/共44頁分期I型淋巴結(jié)的分期類似于食管癌。Ⅲ型淋巴結(jié)的分期應(yīng)用于胃癌分期系統(tǒng)。Ⅱ型淋巴結(jié)的分期依據(jù)觀點不一。第9頁/共44頁發(fā)病機制（一）胃食管反流病與AEG

胃食管反流性疾病是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的胸骨后燒灼感、反酸、疼痛等癥狀及組織損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在胃酸、膽汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮細胞損傷，使食管黏液腺內(nèi)的多能干細胞分化為柱狀上皮細胞以適應(yīng)改變的腔內(nèi)環(huán)境，進而發(fā)生腸化生，導(dǎo)致癌的發(fā)生。食管胃結(jié)合部的腺癌主要發(fā)生于賁門。

王立東的研究發(fā)現(xiàn)賁門部腸化生發(fā)生率僅為30％，相關(guān)性不大。Ruol等研究認(rèn)為賁門癌與腸化生相關(guān)，69％一86％的賁門癌周圍組織中可見腸化生。因此，腸化生與賁門癌的關(guān)系及其發(fā)病機制尚有待進一步研究。第10頁/共44頁發(fā)病機制（二）不典型增生與AEG

有些學(xué)者認(rèn)為賁門癌與食管腺癌的發(fā)生發(fā)展過程類似，經(jīng)歷炎癥．腸化生．不典型增生．癌的過程。雖然賁門癌與食管腺癌均經(jīng)歷不典型增生的階段，但賁門部不典型增生是由腸化生發(fā)展而來還是直接由炎癥發(fā)展而來尚存在爭議。王立東提出我國的賁門癌為一種獨立的疾病，可能經(jīng)歷黏膜慢性炎癥-萎縮和腸化生一不典型增生-原位癌一浸潤性癌的過程。賁門組織或不經(jīng)歷腸化生直接發(fā)展至不典型增生最終發(fā)展為腺癌”。第11頁/共44頁發(fā)病機制（三）幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生的關(guān)系已經(jīng)明確，但幽門螺桿菌與食管胃結(jié)合部癌之間的關(guān)系尚不清楚。有學(xué)者推測幽門螺桿菌感染可能是Barrett食管和反流性食管炎的保護因素。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌是賁門癌的致病因素。其可能的致病機制是幽門螺桿菌因胃一食管反流進入賁門部，當(dāng)機械性摩擦或胃液侵蝕造成黏膜損傷導(dǎo)致炎癥、糜爛發(fā)生時，幽門螺桿菌與該處黏膜特異性黏附，自由摹異常增多，導(dǎo)致細胞組織損傷，一旦病變細胞出現(xiàn)異常增殖，則可能進一步發(fā)展為癌.第12頁/共44頁大體分型早期胃癌

病變僅侵及粘膜及粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。分為Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）進展期胃癌癌侵潤穿過粘膜下層達肌層或漿膜，稱為進展期胃癌，亦稱中、晚期胃癌分為Ⅰ型（結(jié)節(jié)型、隆起型）Ⅱ型（潰瘍局限型）

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）Ⅳ型（彌漫浸潤型、革袋胃）第13頁/共44頁組織學(xué)分型

乳頭狀腺癌；管狀腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌；未分化癌；特殊型癌（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌；腺鱗癌；鱗狀細胞癌等）第14頁/共44頁病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。第15頁/共44頁③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。第16頁/共44頁胃癌擴散與轉(zhuǎn)移1、直接浸潤。賁門胃底癌易侵及食管下段。胃竇癌可向十二指腸浸潤。

2、淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移形式3、血性轉(zhuǎn)移。晚期時癌細胞通過門靜脈或體循環(huán)向身體的其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見的轉(zhuǎn)移器官：肝、肺、胰、骨等處，肝轉(zhuǎn)移為多。4、腹膜轉(zhuǎn)移（腹腔種植）：晚期胃癌的一種轉(zhuǎn)移形式包括krukenberg氏瘤。癌細胞腹膜廣泛播散時，可出現(xiàn)大量癌性腹水。第17頁/共44頁臨床表現(xiàn)

胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難。幽門附近的癌有幽門梗阻表現(xiàn)。腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。第18頁/共44頁輔助檢查１.內(nèi)鏡檢查。（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。（２）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進行此項檢查。（３）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。實驗室檢查。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。第19頁/共44頁影像學(xué)檢查（一）（１）計算機斷層掃描（CT）

CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。第20頁/共44頁影像學(xué)檢查（二）（２）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（４）胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。第21頁/共44頁影像學(xué)檢查（三）（５）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。第22頁/共44頁鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。第23頁/共44頁鑒別：主要與胃潰瘍進行鑒別第24頁/共44頁胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評價T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無遠處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠處轉(zhuǎn)移第25頁/共44頁胃癌分期

術(shù)前臨床分期以CTNM表示。術(shù)后病理分期以PTNM表示。第26頁/共44頁胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組（No.1） 賁門右淋巴結(jié)第2組（No.2） 賁門左淋巴結(jié)第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié)第4sa組（No.4sa）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動脈）第4sb組（No.4sb）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動脈）第4d組 （No.4d）大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動脈）第5組（No.5） 幽門上淋巴結(jié)第6組（No.6） 幽門下淋巴結(jié)第7組（No.7） 胃左動脈淋巴結(jié)第8a組（No.8a） 肝總動脈前上部淋巴結(jié)第8b組（No.8b）肝總動脈后部淋巴結(jié)第9組（No.9） 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)第10組（No.10）脾門淋巴結(jié)第11p組（No.11p）脾動脈近端淋巴結(jié)第11d組（No.11d）脾動脈遠端淋巴結(jié)第12a組（No.12a）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動脈）第12b組（No.12b）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組（No.12p）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）第13組（No.13） 胰頭后淋巴結(jié)第14v組（No.14v）沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組（No.14a）沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)第15組（No.15） 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)第16a1組（No.16a1）腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1第16a2組（No.16a2）腹主動脈周圍淋巴結(jié)a2第16b1組（No.16b1）腹主動脈周圍淋巴結(jié)b1第16b2組（No.16b2）腹主動脈周圍淋巴結(jié)b2第17組（No.17） 胰頭前淋巴結(jié)第18組（No.18） 胰下淋巴結(jié)第19組（No.19） 膈下淋巴結(jié)第20組（No.20） 食管裂孔淋巴結(jié)第110組（No.110）胸部下食管旁淋巴結(jié)第111組（No.111）膈上淋巴結(jié)第112組（No.112）后縱隔淋巴結(jié)第27頁/共44頁不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)

第28頁/共44頁胃癌淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對應(yīng)點后將胃分為上、中、下三個部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍達到或超過兩個部分時，則以主要部分在前為原則以多個字母表示。第29頁/共44頁不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分淋巴結(jié)站別全胃竇部體部賁門部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）

7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，5，6，7，8，

10，119，10，11

第三站（N3）

12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14第30頁/共44頁治療原則

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。第31頁/共44頁治療原則１.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。２.局部進展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。３.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。第32頁/共44頁手術(shù)治療

手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。

胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等。部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。第33頁/共44頁手術(shù)治療外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留?，F(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。第34頁/共44頁術(shù)式及適應(yīng)證

（1）縮小手術(shù)

切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosaresection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。第35頁/共44頁術(shù)式及適應(yīng)證（2）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)

D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。（3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。遠端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍第36頁/共44頁根治性手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；（3）己有遠處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。第37頁/共44頁食管胃結(jié)合部癌的常見術(shù)式經(jīng)腹近側(cè)胃切除術(shù)全胃切除術(shù)經(jīng)胸腹近側(cè)胃切除術(shù)第38頁/共44頁放射治療適應(yīng)證（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；（2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；（4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。第39頁/共44頁化學(xué)治療目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX