對于兒科藥學(xué)服務(wù)實踐探索

第第頁對于兒科藥學(xué)服務(wù)實踐探索我院是我省率先開展臨床藥學(xué)的醫(yī)院之一,現(xiàn)有全職臨床藥師5人,于2006年醫(yī)院實施臨床藥師制,全職臨床藥師開始下臨床,參與臨床用藥服務(wù),涉及兒科、呼吸科、重癥監(jiān)護室(ICU)、神經(jīng)內(nèi)科等科室。經(jīng)過努力,臨床藥師的工作得到了相關(guān)科室各級醫(yī)師的普遍認可和歡迎,成為治療團隊中的一份子。筆者參加了衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地為期1年的培訓(xùn),獲得臨床藥師培訓(xùn)合格證書,自2008年以來,全職在我院兒科開展臨床藥學(xué)工作,在不斷的實踐與積累中,總結(jié)出一些經(jīng)驗與體會,現(xiàn)與大家分享。

1工作模式

臨床藥學(xué)工作的重點是以患者為中心開展藥學(xué)監(jiān)護,為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。我院臨床藥師堅持每日參與臨床查房,與臨床醫(yī)師共同制訂用藥方案,參與患者的治療全過程,并將典型病例書寫成藥歷,全面分析患者的用藥問題,優(yōu)化治療方案;積極參與臨床會診,與臨床醫(yī)師討論藥物治療問題,對相應(yīng)的患者進行用藥監(jiān)護。關(guān)于具體工作模式,筆者有以下體會:

1.1參與每日交班會

臨床藥師參與交接班,不但可以了解特殊病例情況,而且可以與醫(yī)師討論該病區(qū)所共有的用藥問題,是臨床藥師與醫(yī)師交流的難得機會。兒科主任安排臨床藥師在每周交班會上以幻燈形式專門為本院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習(xí)學(xué)生講解大家當(dāng)前迫切想了解的、最近所遇到的、共有的藥學(xué)方面的問題,如抗菌藥物聯(lián)合用藥機制;靜脈給藥注意事項;常用注射劑的溶媒選擇;給藥方式的選擇等。在此過程中,我們發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師是很希望得到這方面的藥學(xué)幫助的。

1.2堅持每日查房

臨床藥師要想成為治療團隊中的一員,就必須堅持每日查房。這樣,既可學(xué)習(xí)到許多臨床的技能,又能使自己所掌握的藥學(xué)理論知識真正轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵱玫呐R床藥學(xué)技能。醫(yī)師查房注重的是病情的診斷、檢驗等,這對臨床藥師理解藥物治療很有幫助。臨床藥師則應(yīng)更多關(guān)注藥物方面的問題,如藥物的選擇是否正確,藥動學(xué)與藥效學(xué)、藥物劑量、給藥方式、療程等方面是否合理,有無藥物不良反應(yīng)或藥物相互作用等問題,力爭在制訂給藥方案時,發(fā)揮協(xié)助醫(yī)師合理用藥的目的。臨床藥師還應(yīng)對藥物使用情況進行藥學(xué)查房,更多關(guān)注藥物使用情況,如詳細詢問患者的用藥史、過敏史、是否遵醫(yī)囑用藥、服藥方法是否正確及不良反應(yīng)等問題,對不合理情況與醫(yī)師商討后及時調(diào)整。

1.3堅持書寫藥歷

在3年多臨床實踐中,對藥歷書寫重要性的認識在逐步地提高,每書寫一份藥歷都有新的認識和感悟[1]。目前,每月抽取2~3份典型病例書寫成藥歷,在書寫過程中及時掌握患者的用藥史、過敏史及目前的用藥情況,隨時了解藥物治療效果及可能的不良反應(yīng)與藥物相互作用,發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因并提出修改意見,使用藥達到安全、合理、有效的目的。同時,通過書寫藥歷,可以掌握臨床診療思維、治療方式,總結(jié)藥物治療過程,發(fā)現(xiàn)藥物治療問題,用自己的觀點進行用藥評價,是臨床藥師理論聯(lián)系實際的有效途徑,并可為今后工作提供實踐依據(jù)。

1.4堅持做好各項記錄

堅持做好查房記錄等各項記錄。由于時間緊,可以簡明扼要記錄,稍后再作整理,主要是對醫(yī)師或患者提出的問題作一些歸類分析。對于當(dāng)時未能回答或回答不夠詳盡的問題,記錄下來查資料后再給出詳盡的解答。對于醫(yī)師、護士及患者咨詢的問題,以及臨床藥師給出的優(yōu)化方案都應(yīng)作好詳細的記錄,這些都是寶貴的臨床藥學(xué)實踐資料,可以供其他臨床藥師及進修的臨床藥師互相學(xué)習(xí),共同進步。

2具體工作內(nèi)容與體會

兒童處于生長發(fā)育的重要階段,在解剖、生理、病理方面有許多不同于成年人的特點,如臟器、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完全,對許多藥物極為敏感;腸管相對較長,消化道面積大,腸壁薄,黏膜血管豐富,通透性強,吸收率高;腎小球過濾率低,排泄功能差;尤其是新生兒,細胞外液占體重的45%,約為成人的2倍[2],因此,減少或降低藥物的不良反應(yīng)是保證用藥安全的關(guān)鍵。另外,兒科患者尤其是新生兒和早產(chǎn)兒,各種生理功能包括自身調(diào)節(jié)功能尚未充分發(fā)育,對藥物的反應(yīng)更加敏感,因而更需要根據(jù)年齡、體重、發(fā)育水平、整體健康狀況進行個體化藥物治療。筆者在兒科藥學(xué)服務(wù)中具體解決了如下問題:

2.1規(guī)范細菌培養(yǎng)及根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物

培養(yǎng)結(jié)果的滯后及不規(guī)范采集標(biāo)本往往導(dǎo)致陽性率過低。我院兒科細菌培養(yǎng)送檢率一直較低,或者只是按規(guī)定送檢標(biāo)本,而對培養(yǎng)及藥敏結(jié)果不太關(guān)心,對抗菌藥的選用只是在自己熟悉的幾個品種之間調(diào)換,導(dǎo)致抗菌藥物臨床無針對性的濫用現(xiàn)象較為嚴重,不僅增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,影響了療效,而且可能加重細菌耐藥性[3]。對此,臨床藥師以討論與宣教的形式反復(fù)將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)內(nèi)容向醫(yī)師介紹,督促醫(yī)師按原則操作,使我院兒科細菌培養(yǎng)送檢率從之前的30%提高到了80%以上,2009年送檢標(biāo)本共1265例,占全院送檢標(biāo)本的18%,陽性率達31.68%,共查到25種菌共225株。在獲知細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果后,通過分析,并根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整給藥方案,提高了抗感染療效和抗菌藥物使用的有效率。在治療小兒急性胃炎時,個別兒科醫(yī)師經(jīng)常使用第4代頭孢菌素頭孢吡肟,小兒急性胃炎原因較多,臨床上以感染或進食了被細菌污染的食物后所致的單純性胃炎為多見。微生物以沙門菌屬、嗜鹽桿菌、輪狀病毒等為多見,細菌毒素以金黃色葡萄球菌毒素為多見。如果因為細菌感染而引起的急性胃炎,可適當(dāng)使用抗生素,一般選擇第2代頭孢菌素或第3代頭孢菌素頭孢曲松即可。頭孢曲松因吸收后可在各組織、體腔、體液中達到有效抗菌濃度,且40%~50%自膽道經(jīng)腸道排出,故急性腸胃炎選用效果也較好。頭孢吡肟抗菌譜、適應(yīng)證與第3代頭孢菌素相似,主要用于對第3代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌和沙雷菌屬等細菌感染,對13歲以下兒童的療效尚不明確,臨床需慎用。另外,對于兒科常見病急性扁桃體炎,個別醫(yī)師選用頭孢唑肟抗感染治療。急性扁桃體炎致病菌多為溶血性鏈球菌,抗生素宜首選青霉素,青霉素過敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,也可選第1、2代頭孢菌素。頭孢唑肟主治下呼吸道感染,對化膿性鏈球菌所致感染有效,但并非首選藥。藥師提出意見及建議后,臨床醫(yī)師表示之前確實不了解其抗菌譜,并欣然接受藥師建議。

2.2合理制訂給藥頻次

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是兒科最常用的,為保證藥物在體內(nèi)最大限度地發(fā)揮效能,殺滅病原菌,應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)1日多次給藥。我院兒科抗菌藥物通常采用每日1次給藥方式,主要原因是考慮患者經(jīng)濟負擔(dān)問題,而時間依賴性抗菌藥物正是通過每日多次給藥來增強藥物療效,減少藥物不良反應(yīng),縮短住院時間,從而達到減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)的目的。如某患兒,6歲,體重21kg,臨床診斷為上呼吸道感染,予頭孢呋辛1g,qd,ivgtt,用藥2d后患兒體溫未降,癥狀未見緩解;藥師建議改為0.5g,tid,ivgtt,第2日患兒體溫下降,癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療后康復(fù)出院。另一患兒,女,3歲,臨床診斷為發(fā)熱,急性感染。處方:頭孢克洛緩釋膠囊0.1875g×0.60粒,每日2次;維生素C片0.1g,每日3次;多酶片0.5片,每日3次,均連用3d。因緩、控釋制劑一般不宜掰開服用,頭孢克洛為時間依賴性抗生素,緩釋膠囊劑型破壞后可能破壞緩釋作用,必須應(yīng)用時建議增加給藥次數(shù);多酶片為腸溶衣與糖衣的雙層包衣片,內(nèi)層為胰酶,外層為胃蛋白酶,劑型破壞后胰酶在胃內(nèi)易失活,建議3歲患兒可適當(dāng)增加劑量或改選他藥。目前我院兒科病區(qū)在使用時間依賴性抗菌藥物時均采用每日多次給藥的方式,抗感染療效增強,住院時間明顯縮短;而且對于同時小劑量使用同一抗菌藥的患者在配置液體時合用一支藥品,既減少了浪費,又減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān),達到了安全、有效、經(jīng)濟的用藥目的。

2.3合理選擇給藥方式

時間依賴性抗菌藥物采用每日多次給藥方式,導(dǎo)致護理部工作量加大,對此,護理部要求每晚給藥方式由靜脈滴注改為靜脈推注,臨床藥師不建議采取該方式,并解釋原因:靜脈給藥常用于病情較重、較急的病例,抗菌藥物同樣如此。靜脈給藥通常有靜脈滴注和靜脈推注2種方式?？墒菫榱俗畲罂赡艿卮_?；颊哂盟幇踩?應(yīng)避免靜脈推注,尤其是兒童,因靜脈推注給藥量大、進藥快速,一旦發(fā)生過敏性休克等嚴重不良反應(yīng),其后果不堪設(shè)想;而靜脈滴注若發(fā)生嚴重不良反應(yīng),可調(diào)低進藥滴速或夾管終止給藥,可以顯著降低用藥風(fēng)險,并可以根據(jù)患者臨床癥狀、體征,待好轉(zhuǎn)后序貫治療。護理部接受了臨床藥師的意見。

2.4合理選擇溶媒

一些住院醫(yī)師抗菌藥物溶媒選擇不合理,臨床藥師向臨床醫(yī)師提供了相關(guān)信息:(1)不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品,如:青霉素類藥物在中性溶液中穩(wěn)定,而葡萄糖注射液呈弱酸性(pH為3.2~5.5,一般在4.0左右),可使藥物損失效價,故應(yīng)以0.9%氯化鈉注射液作溶媒;亞胺培南/西司他丁、頭孢哌酮、注射用頭孢噻肟鈉等也不宜用葡萄糖注射液作溶媒。

(2)不宜以0.9%氯化鈉注射液作溶媒的藥品,包括注射用兩性霉素B,不可用電解質(zhì)溶媒配置,只可用注射用水或5%葡萄糖注射液,且pH不得小于4.25,否則將導(dǎo)致沉淀生成;培氟沙星、氟羅沙星注射劑等藥物不得與氯化鈉或其他含Cl-注射液配伍,否則有沉淀生成。如一患兒,男,4歲,診斷“急性鼻炎”,處方為維生素AD膠丸1粒,每日3次;維生素C片0.1g,每日3次;螺旋霉素片75萬U,每日3次;麻黃素滴鼻液(每支8mL∶80mg)0.1mL,每日3次滴鼻;滅菌注射用水5mL稀釋外用,均連用4d。藥師查閱相關(guān)文獻,大環(huán)內(nèi)酯類藥物均為無色有機堿性化合物,難溶于水,易被酸破壞,在堿性中抗菌活性較強,建議螺旋霉素與維生素C應(yīng)分開給藥;且小兒使用麻黃素滴鼻液濃度要求低,加溶媒稀釋值得提倡,建議最好用氯化鈉注射液稀釋以保持等滲。

2.5根據(jù)藥動學(xué)特點合理用藥

醫(yī)師往往對藥物的主要療效比較了解,而對其他比如藥動學(xué)、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等了解較少,臨床藥師可以從這方面給予幫助。如某患兒,男,5歲,腦脊液有細菌感染,臨床醫(yī)師選擇阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染治療,療效欠佳,因此藥在腦脊液中的濃度較低,很難達到有效治療濃度。臨床藥師建議選擇在腦脊液中濃度較高的頭孢呋辛、頭孢曲松或者頭孢他啶抗感染治療,醫(yī)師采納藥師建議,換用頭孢曲松1g,bid,ivgtt,患兒癥狀很快好轉(zhuǎn),后治愈出院。所以選藥時必須考慮抗菌藥物在感染部位的有效藥物濃度,才能達到最佳的治療效果。