門脈高壓的護理

門脈高壓的護理第1頁/共54頁病例介紹患者：鄭作陽男54歲病例號：124452診斷：肝硬化肝功能失代償期，脾大脾功亢進、門脈高壓癥。9月8日入院我院消化二科，經內科系統(tǒng)保守治療后，于10月3日轉入普外一科，經充分手術準備于１０月９日行脾切除、賁門周圍血管離斷術。今日為術后第七日。給予二級護理，半流食癥狀體征：入院生命體征：體溫：364OC脈搏：80次/分呼吸16次/分血壓：110/84mmHg。面容黃白，較消瘦，體重68kg皮膚粘膜完整無黃染，典型肝病征為肝掌腹部：無腹膜刺激癥，脾臟觸診中度大、腹水。第2頁/共54頁治療：給予保肝、利尿內科治療：因病人有腹水給予口服螺內酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日兩次口服鏈霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日兩次口服枸櫞酸鉀顆粒1袋一日三次口服0.9％生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點第3頁/共54頁異常的化驗血常規(guī)：血紅蛋白：９１ｇ／ｌ（正常值１１６－１７９ｇ／ｌ）白細胞：１．５３（正常值３．５－９．５）紅細胞：３．０６（正常值３．９－５．９）血小板：２２（正常值９９－３０３）肝功：總膽紅素：異常３５．６ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）膽堿酯酶：３４００Ｕ／Ｉ（正常值５１００－１１７００Ｕ／Ｉ）凝血常規(guī)：異常纖維蛋白原１．６９ｇ／ｌ（正常值２－４ｇ／ｌ）第4頁/共54頁定義通過肝臟的門靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門脈系壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀，門靜脈壓力13-24cmH2O超過25-50cmH2O時稱為門脈高壓癥。

第5頁/共54頁門靜脈組成腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈脾靜脈

第6頁/共54頁肝臟的雙重血液供應

肝動脈和門靜脈門靜脈占總血量的70-75%第7頁/共54頁門靜脈的特點1、門靜脈位于兩個毛細血管網之間，一端是肝小葉內肝竇，另一端胃腸脾胰毛細血管網2、門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜控制血流方向。

3、門靜脈與腔靜脈又四處交通支第8頁/共54頁交通支胃底食道下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第9頁/共54頁門靜脈和肝動脈在肝小葉間匯區(qū)有無數的動靜脈交通支，門靜脈壓力增高后可以開放，導致肝動脈血進入門靜脈，門靜脈壓力更高。第10頁/共54頁腹水的原因1、門脈壓力升高—門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內淋巴產生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內滅活減少鈉水潴留第11頁/共54頁

門靜脈高壓癥外科護理的突出問題是手術前保肝治療期及急性出血期的護理和手術治療期的護理

第12頁/共54頁（一）術前護理

1護理評估

2護理診斷

3護理項目

4護理措施

5護理評價第13頁/共54頁

1護理評估既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大無黃疸，有腹腔積液，無嘔血及黑便史。輔助檢查：彩超報告：肝膽彩超：肝硬化，脾大，腹水。門靜脈內徑：１．５ｃｍ，腹腔可見液性暗區(qū)最大深徑為４．７ｃｍ。腹水情況：平臥位可見積液，肝前積液深度２．５ｃｍ，下腹部腸間積液深度９．３ｃｍ。ＣＴ報告：雙肺下部炎性改變，脾大、肝硬化、腹水。放射線報告：食道胃底靜脈曲張，腸道功能紊亂。第14頁/共54頁心理承受能力：病人對手術及預后有焦慮。社會支持系統(tǒng)：家庭，社會對病人的支持程度、經濟支持較好。第15頁/共54頁2護理診斷1．有出血的危險：與曲張靜脈破裂有關。2．恐懼：與突然大量嘔血，黑便有關。3．體液不足：與上消化道大出血有關。主要表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增快，四肢冷，面色蒼白，甚至發(fā)生不可逆性休克而死亡。4．潛在的危險性傷害：與三腔二囊管（森斯塔肯—布萊克莫爾管）有關。主要表現(xiàn)為口腔，鼻腔粘膜受損，氣囊壓迫氣管而窒息。5．體液過多（腹腔積液），與低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低及醛固酮的分泌有增加有關。主要表現(xiàn)為腹部膨隆，四肢水腫，尿量少。6．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腹脹，食欲減退，肝功能損害，蛋白質攝入受限，消化吸收功能障礙有關。表現(xiàn)為低蛋白血癥，貧血，消瘦，凝血功能障礙等。7．潛在并發(fā)癥：1）消化道大出血：與食管胃底靜脈曲張有關。2）肝性腦?。号c血氨升高有關。8．知識缺乏：與缺乏對疾病的認識和預防知識有關。主要表現(xiàn)為缺乏自護能力，反復消化道出血。第16頁/共54頁3護理措施1．心理護理：門靜脈高壓病人對戰(zhàn)勝疾病的信心不足，一旦并發(fā)急性大出血，做好病人的心理護理。盡量滿足病人的要求，多給安慰和鼓勵，減輕病人的焦慮，恐懼心理，穩(wěn)定情緒，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能積極配合各項治療和護理。2．休息與活動：術前保證充分休息，必要時臥床休息，可降低肝臟的代謝率，減輕肝臟的負擔，增進肝臟的血流量，有助于細胞修復，改善肝循環(huán)，保護肝功能?；顒右m度，避免勞累，因勞累可使肝臟病變加重。3．加強營養(yǎng)，保護肝功能（1）根據病情的需要，提供飲食指導。給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食;限制芳香族氨基酸的攝入。有腹腔積液，宜低鹽飲食，以免加重水，鈉潴留。（2）為預防低蛋白血癥者，可靜脈輸入人體白蛋白或血漿等，貧血及凝血功能障礙者可輸鮮血，肌注或靜脈滴注維生素K。第17頁/共54頁4．減少腹腔積液的形成（1）注意休息，協(xié)助病人取半臥位，改善呼吸，若有下肢水腫，可太高患肢減輕水腫。（2）向病人解釋食鈉過多的危害，使病人自覺進低鹽飲食，減少腹腔積液形成。（3）定時測量腹圍，體重，詳細記錄24小時出入量，以便了解腹腔積液變化情況。（5）遵醫(yī)囑合理適用利尿劑，如雙氫克尿噻，氨體舒通，利尿期間，嚴密檢測電解質，避免低鈉，低鉀現(xiàn)象發(fā)生。（6）協(xié)助醫(yī)師性腹腔穿刺排放腹腔積液，排放腹腔積液的注意事項：1）向病人說明腹穿的目的及方法。2）嚴格無菌操作，以防繼發(fā)感染。3）每次放腹腔積液不宜超過300毫升。4）大量放腹腔積液后應臥床休息。5．觀察出血傾向預防上消化道出血（6）避免引起腹壓升高的因素：如劇烈咳嗽，便秘，用力排便，惡心，嘔吐等。第18頁/共54頁上消血的護理第19頁/共54頁6．消化道出血的護理（1）病人安置在重癥監(jiān)護室或搶救室，絕對臥床休息，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，以免窒息，注意保持環(huán)境安靜。（2）做好心理護理，減輕病人焦慮，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定病人情緒減少再出血。（3）盡快建立靜脈通道，備血，快速補液，輸血，補充血容量。保證心，腦，肝，腎等重要器官的血流灌注，避免不可逆的損傷。宜輸新鮮血，因新鮮血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。（4）止血：冰鹽水加去甲腎腺素胃內灌注及靜脈輸注垂體后葉素等止血藥物。（5）觀察病情：給予心電監(jiān)護，定時測量血壓，心率，呼吸，中心靜脈壓，尿量，觀察有無再次出血的可能，準確觀察和記錄出血特點，如出血前常有上腹部不適及惡心，隨后嘔吐血性胃內容物，注意嘔吐和黑便的先后及色澤，量，觀察有無皮膚濕冷，煩躁不安，血壓下降，心率增快，尿量減少等休克表現(xiàn)。（6）三腔二囊管（森斯塔肯－布萊克莫爾管）的護理：三腔二囊管是搶救門靜脈高壓癥合并上消化道大出血所用的重要物品之一。第20頁/共54頁操作方法1）檢查：置管前檢查三腔二囊有無老化，漏氣，管腔是否通暢，氣囊膨脹是否均勻，彈性是否良好，并分別做好標識。2）解釋:做好耐心解釋工作，向病人解釋三腔二囊管的目的，意義和方法，說明病人配合的方法，爭取病人的主動配合。3）插入：將檢查過的三腔二囊管抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人的一側鼻孔緩慢插入，邊插邊讓病人做吞咽動作，插入深度一般在50－60厘米，用注射器從管內抽到胃內容物證明已在胃腔內。4）充氣牽引：先向胃氣囊充氣150－200毫升，用止血鉗夾住管尾以免空氣逸出，輕輕外拉三腔管使胃氣囊壓迫賁門胃底，在管端系粗沙繩，利用滑輪裝置，在管端懸0.5千克重物做牽引壓迫。然后抽取胃液觀察止血效果，若仍出血，再向食管氣囊充氣100－150毫升，同時壓迫食管和胃底，胃管連接胃腸減壓，持續(xù)引流，可觀察壓迫止血效果，觀察胃內有無新鮮血液流出，若無鮮血且生命體征穩(wěn)定，說明出血已止，若有鮮血，說明止血失效或發(fā)生再出血。第21頁/共54頁置管后護理1）專人看護，保持有效牽引壓迫，床邊備氣管切開盤和剪刀，若氣囊破裂或漏氣，氣囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困難甚至窒息，應立即剪斷三腔二囊管并將之拉出，以保持呼吸道的通暢。2）防置三腔二囊管時間不宜超過3－5天，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而出現(xiàn)糜爛，壞死。因此，每隔12小時應放氣20－30分鐘，使胃粘膜局部血液循環(huán)暫時恢復。3）嚴密觀察神志，生命體征變化，保持胃腸減壓管通暢，觀察記錄胃腸減壓引流液的色，澤，量，判斷止血效果。這是決定緊急手術與否的關鍵。4）加強鼻腔，口腔護理，及時清除口，鼻腔分泌物，以防吸入性肺炎發(fā)生，用液體石蠟潤滑鼻腔，保持粘膜濕潤，調整牽引繩，防止鼻翼及口唇部粘膜壓傷。5）拔管指征出血停止48－72小時后可考慮拔管。拔管前應先排空食管氣囊，再排空胃氣囊，繼續(xù)觀察12－24小時無再出血后，讓病人吞服液體石蠟30－50毫升，緩慢輕巧地拔出三腔二囊管，切忌動作粗魯，以免拔管時引起大出血

第22頁/共54頁7．維持水電解質平衡對腹腔積液和水腫病人，記錄出入液量，限制鈉的攝入量，每日鈉的攝入量在50－80毫克（氯化鈉1.2－2.0克）之間，進液體量約為1000毫升，少食含鈉高的食物，如咸菜，醬菜，醬油，罐頭等。每周測體重一次。使用利尿劑的病人，嚴密觀察其水，電解質的變化，避免低鉀，低鈉現(xiàn)象。8．預防肝性腦病減少腸道細菌量，避免胃腸道積血被分解產生氨，誘發(fā)肝性腦病，可服用甲硝唑或鏈霉素等腸道用緩瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸，禁用肥皂水灌腸。9．預防感染適用廣譜抗生素預防感染發(fā)生。10．分流術前準備除以上護理措施外，術前2－3日口服腸道殺菌劑以減少腸道氨的產生，防止肝性腦病發(fā)生。術前1日晚普通灌腸，避免術后因腸脹氣壓迫血管吻合口；脾腎分流術前要明確腎功是否正常

第23頁/共54頁三腔兩囊管

森斯塔肯－布萊克莫爾管第24頁/共54頁4護理評價1．病人無嘔血及黑便現(xiàn)象發(fā)生，生命體征正常。2．病人情緒穩(wěn)定，配治療護理。3．液體不足得到改善。4．病人未發(fā)生危險性的傷害。5．病人腹腔積液有減少，。6．病人飲食合理，營養(yǎng)狀態(tài)改善。7．病人無消化道出血，肝昏迷等并發(fā)癥。第25頁/共54頁（二）術后護理1護理評估2護理診斷3護理目標4護理措施5護理評價6出院指導第26頁/共54頁1護理評估1．手術情況１０月９日在全麻下行脾切除、賁門周圍血管離斷術。術中輸血4單位、冷沉淀400毫升，引流管防置2枚（脾窩煙卷、負壓）。2．意識清，體溫：37OC脈搏：102次/分呼吸16次/分血壓：110/84mmHg，無出血或肝性腦病。3．引流情況各引流管通暢，引流液顏色為淡血性，術后一日量410毫升。日引流約為500毫升。4．心理和認知情況：有戰(zhàn)勝疾病的信心第27頁/共54頁2護理診斷1．生命體征的改變----與手術創(chuàng)傷，失血，失液有關。主要表現(xiàn)為血壓下降，脈搏增快，呼吸急促，體溫增高或降低等。2．疼痛-----手術創(chuàng)傷有關。主要表現(xiàn)為呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血壓升高等。3．清理呼吸道無效-----與傷口疼痛及留置胃管有關。主要表現(xiàn)為咽喉不適，咳嗽引起疼痛加劇，主要抑制呼吸。4．自理缺陷----與手術及置管有關。主要表現(xiàn)為生活不能自理。5．潛在的并發(fā)癥----腹腔內出血;上消化道大出血;肝性腦病;肺部，胸腔，腹腔和傷口感染；脾靜脈，腸系膜靜脈血栓的形成；肝，腎功能損壞。6．知識缺乏與缺乏術后康復知識有關。主要表現(xiàn)為向醫(yī)護人員反復咨詢。第28頁/共54頁3護理目標1．病人生命體征穩(wěn)定。2．病人自訴疼痛減輕。3．病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通暢。4．病人能逐步自理。5．病人無并發(fā)癥。6．病人能說出術后康復相關知識

第29頁/共54頁4護理措施1．病情觀察（1）維持心電監(jiān)護：監(jiān)測心率，呼吸，血壓變化。觀察面色焦紅潤。無休克體征、胃內出血等癥狀。（2）觀察傷口敷料整潔，有滲液（腹水），為保持傷口敷料干燥，每日及時換藥。第30頁/共54頁（3）保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色，性質，量，若引流出較多新鮮血液，應考慮是否發(fā)生內出血的發(fā)生，無內出血的發(fā)生（4）分流術后病人定時測肝功能，并監(jiān)測血氨濃度，觀察病人有無輕微的性格異常，定向力減退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驅癥狀。第31頁/共54頁肝功：總膽紅素：３６．２ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１．７－３０ｕｍｏｌ／ｌ）直接膽紅素酶法：１９．３ｕｍｏｌ／ｌ（正常值〈１５〉凝血酶時間延長２４．８（正常值１０－１５）血氨２２．１９ｕｍｏｌ／ｌ（正常值１８－７２ｕｍｏｌ／ｌ）第32頁/共54頁5）記錄24小時出入量。每日給予白蛋白50mi,血漿200ml。（）白蛋白：２５．１ｇ／ｌ（正常值３５－５５ｇ／ｌ）第33頁/共54頁2．保護肝臟：缺氧可加重肝臟損害，因此，術后應予吸氧，禁用或少用嗎啡，巴比妥等損害肝臟的藥物。3．臥位與活動：血壓平穩(wěn)可取半臥位，分流術后病人48小時內取平臥位或15度低坡臥位，避免過多活動，翻身時動作宜輕柔，手術后不宜過早下床活動，一般需臥床1周，以防血管吻合口破裂出血。第34頁/共54頁5．指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。6．飲食護理：術后禁食，在腸蠕動恢復拔出胃管后，可給流質飲食，后逐漸改為半流質飲食或普食。分流術后病人應限制蛋白質和肉類攝入，蛋白質每日攝入量不能超過30克，避免誘發(fā)和加重肝性腦病，忌食粗糙和過熱食物，禁煙酒。7．發(fā)熱是術后常見反應，一般在38度左右，2－3天后恢復正常。脾切除術后發(fā)熱可持續(xù)1－2周，體溫不超過38度，須加以注意，做好解釋工作。。第35頁/共54頁8．防止脾切除術后靜脈血栓形成術后2周內定期或必要時隔天復查1次血小板計數。術后血小板常迅速上升，應注意觀察有無腸系膜靜脈血栓形成征象，表現(xiàn)為腹痛，腹脹，便血。如血小板計數大于60萬，考慮給予抗凝處理，并注意用藥前后凝血時間的變化。血小板：２６－４７（正常值９９－３０３）9．預防感染遵醫(yī)囑使用有效抗生素，防止感染的發(fā)生。第36頁/共54頁10．減少氨的產生和吸收，嚴防肝昏迷。分流術后為減少腸道細菌量，應用非腸道吸收的抗生素。用緩瀉劑刺激排泄或生理鹽水灌腸，保持排便通暢，促進氨自腸內排除?；谌醮姿嵯茨c。11．加強基礎護理，防止三大并發(fā)癥并發(fā)癥：排痰機、霧化吸入等措施。第37頁/共54頁5護理評價1．病人生命體征穩(wěn)定，有無腹腔積液征。2．病人疼痛減輕。3．病人掌握有效咳嗽方法，呼吸道分泌物能及時排出。4．病人生活達到床上自理。5．病人未發(fā)生上消化道大出血，肝性腦病等并發(fā)癥。第38頁/共54頁外科營養(yǎng)的方法目前的營養(yǎng)支持治療方法分為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。可根據病人的不同情況來選擇。全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（Intravenoushyperlimentation，IVH），即不經口也不經胃管或胃腸造口，而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質。病人所有的營養(yǎng)物質全部經胃腸道供給的方法稱完全腸內營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)。第39頁/共54頁腸內營養(yǎng)的發(fā)展歷史

1790年管飼食物與藥物進入胃內1901年十二指腸橡皮管，置于胃內，如進入十二指腸即可喂養(yǎng)。1957年為宇航員開發(fā)的要素腸內營養(yǎng)(ED）1965年應用于正常人。1973年用于腹部手術后。1980年證實術后早期空腸喂養(yǎng)的營養(yǎng)效益。腸內營養(yǎng)在不斷發(fā)展與完善中，應遵循“當胃腸道有功能時，應采用腸內營養(yǎng)”。第40頁/共54頁腸外營養(yǎng)的發(fā)展歷史:1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先采用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內進行輸液。解決了用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。1959年美國哈佛醫(yī)學院、布里根醫(yī)院外科的feancisMoore首先提出熱量與氮的合適比值為628KJ（150kcal）：1g的理論。1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科的ArvidWretlind首先制造并安全的應用靜脈脂肪乳劑應用于臨床。1967-1968年是美國費城醫(yī)學院外科經動物試驗、臨床應用研究證實了腸外營養(yǎng)臨床有效性，引起了全世界的重視。1972年瑞典的Karolinska醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科應用靜脈脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)。1970—1974年美國及法國的外科醫(yī)生提出了“人工胃腸”的概念。1970年后又美國向歐洲、日本、大洋洲、中國等地區(qū)發(fā)展。1975從靜脈高營養(yǎng)概念轉變?yōu)槲改c外營養(yǎng)的概念。胃腸外營養(yǎng)的輸液方式從20世紀70年代的中心靜脈為主發(fā)展到90年代常用的外周靜脈和經外周中央靜脈插管（PICC)。1995年以前的腸外營養(yǎng)液中區(qū)發(fā)重要的氨基酸---谷氨酰胺，谷氨酰胺是保腸粘膜完整的重要物質。第41頁/共54頁TPN的定義TPN是指全部通過靜脈途徑給予病人適量的蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。第42頁/共54頁TPN的治療作用為：（1）維持營養(yǎng)、糾正負氮平衡和低營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；（2）減少消化液的分泌和抑制腸蠕動，使消化道及其腺體處于休息狀態(tài)；（3）促進瘺口閉合，降低死亡率，由于消化液瘺量大大減少，加上營養(yǎng)支持，患者全身情況好轉，瘺液對瘺口周圍組織的腐蝕作用減輕，炎癥逐漸減退，組織得以修復。第43頁/共54頁TPN適應癥不能經口進食〉7天體內代謝處于高分解狀態(tài)病人營養(yǎng)難以維持第44頁/共54頁TPN禁忌癥適合腸內營養(yǎng)的病人嚴重代謝紊亂或心功障礙需要調節(jié)和控制的病人臨終病人第45頁/共54頁腸外營養(yǎng)的配置靜脈高營養(yǎng)袋凈化臺工作人員第46頁/共54頁配置順序微量元素加入氨基酸中。磷酸鹽加入葡萄液中。將上述兩液轉入3L靜脈營養(yǎng)袋中。如需要，可將另外數量的氨基酸和葡萄糖再次步驟中加入。將水溶性、脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。然后轉移到TPN袋中。排氣，輕輕搖動袋中混合物，備用。第47頁/共54頁手工配置腸外營養(yǎng)液操作規(guī)范清潔配液室，紫外線照射20分。根據配方表醫(yī)囑，準備所需藥物及物品。帶帽子、口罩、更換清潔工作服、隔離衣、拖鞋，將衣袖挽至肘關節(jié)以上，勿代手表，用肥皂洗手至肘關節(jié)2-3次。經風淋除塵后進入配液間。用溫水擦洗潔凈臺后啟動潔凈臺。用酒精紗布擦手至肘關節(jié)，擦潔凈臺內壁及工作臺面。工作臺鋪無菌治療巾，將所有配液所需的物品用70%