鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的臨床應(yīng)用

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共38頁(yè)【方源】

本方系（今河北?。}山人張錫純（１８６０—１９３３）所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中之名方，至今廣泛應(yīng)用且療效顯著。張錫純，字壽甫，近代中西匯通醫(yī)家。反對(duì)崇古泥古，固步自封，并崇尚實(shí)驗(yàn)。畢生從事臨床與研究著述，所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》影響頗大。重視藥物研究。其于臨床的主要貢獻(xiàn)，是在中西醫(yī)匯通思想基礎(chǔ)上充分發(fā)揮生石膏治療熱病的功效，創(chuàng)“升陷湯”治大氣下陷。第2頁(yè)/共38頁(yè)在治療急證、防治霍亂等方面，有所建樹(shù)。張錫純?cè)啤案文臼Ш停L(fēng)自肝起，又加肺氣不降，腎氣不攝，沖氣，胃氣又復(fù)上逆，于斯臟腑之氣皆上升太過(guò)”，張氏此說(shuō)乃識(shí)得高血壓病只是一種標(biāo)象，其病機(jī)乃是多臟腑關(guān)系失調(diào)之故，與肺胃沖氣，腎虛皆有關(guān)系，所擬“鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯”決非頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。和今之時(shí)醫(yī)見(jiàn)高血壓則單純降壓不可同日而語(yǔ)，此方標(biāo)本兼治誠(chéng)為獨(dú)識(shí)卓見(jiàn)。張錫純方解云：“重用牛膝以引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)究病之本源，用龍牡、龜板、白芍以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，赭石以降胃降沖，玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木”。第3頁(yè)/共38頁(yè)張氏之說(shuō)“蓋肝為將軍之官，其性剛強(qiáng)，若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激其反動(dòng)之力。茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽(yáng)生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實(shí)能將順肝木之性。麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反動(dòng)之力”。此論乃正合肝陽(yáng)上亢或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之高血壓病的治療用藥規(guī)律，亦是謹(jǐn)守原方之理。第4頁(yè)/共38頁(yè)【組成】淮牛膝30克、代赭石30克先煎、生龍骨10克先煎、生牡蠣15克先煎、生龜板15克先煎、生白芍15克、元參15克、天冬15克、川楝子6克、生麥芽6克、茵陳6克、甘草5克。第5頁(yè)/共38頁(yè)【功效與主治】鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。主治內(nèi)中風(fēng)，即陰虛陽(yáng)亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致的脈弦長(zhǎng)有力，上盛下虛，頭目眩暈，目脹耳鳴，腦中熱痛，心中煩熱，面色如醉，或肢體漸覺(jué)活動(dòng)不利，或口眼漸形歪斜，甚則眩暈顛撲，不知人事，偏枯，移時(shí)始醒，或醒后不能復(fù)原。即高血壓癥及腦血管意外（腦血栓、腦溢血）第6頁(yè)/共38頁(yè)急性腦血管病是由于各種血管性原因引起的一種非外傷性腦局部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)損害的一組疾病。又稱腦卒中、中風(fēng)。有關(guān)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，唐宋以前多以內(nèi)虛邪中立論，唐宋以后多以內(nèi)風(fēng)立論；今認(rèn)為大多是由于正氣虛弱，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與心肝脾腎臟腑陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，加以憂思惱怒，或恣酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因下，致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，或致陰虧于下，陽(yáng)浮于上，肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾痰夾火，橫竄經(jīng)隧，上沖于腦，蒙蔽清竅而卒然昏仆、半身不遂諸癥而發(fā)病。張錫純認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要在于“肝陽(yáng)化風(fēng)、氣血并逆、直沖犯腦”。第7頁(yè)/共38頁(yè)高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主的全身性疾病。隨著病情的發(fā)展，可影響心、腦、腎等重要臟器，也是引起其他心血管疾病最常見(jiàn)、最主要的因素。我國(guó)的患病率低于國(guó)外，約為3％～10％，近年來(lái)有逐步上升的趨勢(shì)。迄今為止，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)關(guān)于其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，意見(jiàn)尚未趨于一致。鑒于傳統(tǒng)降壓藥對(duì)血液、生化、脂類代謝及心理行為尚存在程度不等的副作用，探索中醫(yī)藥治療高血壓是一項(xiàng)很有價(jià)值的工作。

第8頁(yè)/共38頁(yè)中醫(yī)古文獻(xiàn)中無(wú)高血壓病的名稱，但有關(guān)高血壓病癥狀的記載，散見(jiàn)于“眩暈”、“頭痛”、“肝陽(yáng)”、“肝風(fēng)”、“中風(fēng)”等論述中。如《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄吨T病源候論》說(shuō)：“肝氣勝為血有余，則病目赤善怒，逆則頭暈，耳聾不聰?！边@些論述對(duì)現(xiàn)代防治高血壓病具有一定的指導(dǎo)作用。在病因病機(jī)方面，中醫(yī)認(rèn)為本病因風(fēng)、火、痰、虛、瘀等因素致病。在辨證論治上，以肝陽(yáng)上亢證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證為主。本方主要是治療由陰虛陽(yáng)亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致的高血壓病及腦血管意外（腦血栓、腦溢血）。第9頁(yè)/共38頁(yè)【方解】：本方是用于治療滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之主劑。本方證是由陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。臨床應(yīng)用有較好的效果，方中重用懷牛膝，降其上行之血（引血下行）并能滋養(yǎng)肝腎；若肝陽(yáng)上升，肺胃之氣隨之也升，故以赭石降肝胃之逆氣，并能平肝潛陽(yáng)，為主藥；然陽(yáng)虛則陽(yáng)亢，故輔以用龍骨、牡蠣、龜板潛陽(yáng)降逆，柔肝熄風(fēng)；玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，柔潤(rùn)熄風(fēng)，共同協(xié)助主藥以制陽(yáng)亢，均為輔藥；但肝為剛臟，性喜條達(dá)，如用藥過(guò)于強(qiáng)制，反會(huì)引起肝陽(yáng)更加上升，茵陳、生麥芽、川楝子協(xié)助主藥以清泄肝陽(yáng)之有余，茵陳與麥芽同用能疏暢肝氣，有利于肝陽(yáng)的平降，甘草調(diào)和諸藥作為引和藥，均為佐使藥。諸藥合用，順肝臟條達(dá)之性，自可趨于和平。使陰足陽(yáng)潛，氣血以和，其風(fēng)當(dāng)自平。則成鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之劑。[5]第10頁(yè)/共38頁(yè)【藥理作用】方中重用牛膝以引血下行，此藥為治標(biāo)之主藥，深究病之本源系肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因此用：1.生龍骨、生牡蠣、龜板、杭白芍以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。2.赭石降胃降沖，元參、天冬清肺氣而下行3.因肝陽(yáng)上亢必傷脾土，用生麥芽、天冬、茵陳以助中焦脾土之運(yùn)化。第11頁(yè)/共38頁(yè)【藥理作用】從本方上看：本方已具備治肝八法中的七法（缺少溫肝法）疏肝法：杭白芍、川楝柔肝法：杭白芍、甘草清肝法：茵陳鎮(zhèn)肝法：龍骨、牡蠣、龜板、杭白芍養(yǎng)肝法：杭白芍、天冬瀉肝法：川楝平肝法：赭石第12頁(yè)/共38頁(yè)本方12味藥，共分為五大類

一、鎮(zhèn)降肝陽(yáng)上亢之藥（分為3類）1.石類：沉降類有生赭石，沉降而苦寒，具有自上而下的沉降功能，平肝降逆。尤以降氣血之上逆為專長(zhǎng)《內(nèi)經(jīng).調(diào)解論》曰：“血之與氣并走于上，此為大厥，厥則暴死，氣反則生，不反則死?！彼苑街信鋺雅Ｏ?，因懷牛膝功善下行，與赭石相配其降氣血上逆功效更大。又配白芍,因白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，而赭石能降血脈中之熱，二藥相配則平肝降逆治血熱妄行（各種出血癥）療效更大。第13頁(yè)/共38頁(yè)2.介類：（水中動(dòng)物而有殼者）如龍、牡（龍齒、貝齒等）龍骨偏于重鎮(zhèn)安神，斂浮陽(yáng)。牡蠣偏于益陰潛陽(yáng)。二藥之性都有咸寒潛降之性，具有自下而上的潛降功能，也是治病的根源，是治本之藥。（鎮(zhèn)肝熄風(fēng)）牡蠣配白芍：二藥都能斂陰止汗，而牡蠣潛陽(yáng)，白芍補(bǔ)血，相配斂陰潛陽(yáng)止汗之功更強(qiáng)。牡蠣配龜板：龜板滋陰退熱，牡蠣斂陰潛陽(yáng)相配斂陰潛陽(yáng)之力更大。龍骨用于平肝潛陽(yáng)要生用；龍骨用于收斂固澀要煅用。第14頁(yè)/共38頁(yè)3.木類：牛膝：其性雖降而緩，但其具有向?qū)е?，能使諸藥下行（即引降藥），引血下行，此藥為治標(biāo)主藥，也是其藥量重用的原因。牛膝分為川、懷兩種：川牛膝破瘀通絡(luò)力強(qiáng)，用于腦血栓；懷牛膝：滋養(yǎng)肝腎力強(qiáng)，用于高血壓。第15頁(yè)/共38頁(yè)二、針對(duì)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯癥的陰虛于下，而選用了有益下焦肝腎之陰的柔肝之藥元參、天冬，生杭白芍、龜板，從而達(dá)到熄肝風(fēng)之目的，這些藥也即是滋陰、養(yǎng)陰、化陰、育陰四法合參之藥。第16頁(yè)/共38頁(yè)1.元參：具有滋腎陰，益腎水的性能，為什么能柔肝肝腎同源，腎水充盛而能涵肝木，并兼能協(xié)助介類達(dá)到熄風(fēng)之目的，并能降低血壓，尤對(duì)腎性高血壓療效更佳。2.天冬：其性甘苦寒，具有養(yǎng)陰滋燥，清金化火之功，也既是能清肺氣，使肺中清清之氣，自能鎮(zhèn)制肝木（清金制木）。甘寒能滋腎陰，苦寒能瀉虛熱。第17頁(yè)/共38頁(yè)3.生杭白芍、甘草并用：杭白芍酸收，甘草甘緩，酸甘化陰，以滋化亢，柔肝之體，達(dá)收肝之能緩肝之急，也是治本之藥。杭白芍與龜板并用，可以斂陰潛陽(yáng)，而達(dá)到柔肝熄風(fēng)之目的（杭白芍?jǐn)筷幮篃?，龜板滋陰潛?yáng)）。4.龜板、牡蠣并用：除有潛降之功，并有育陰潛陽(yáng)之效，因而內(nèi)風(fēng)可熄，也是治本之藥。第18頁(yè)/共38頁(yè)三、獨(dú)用川楝一味：以瀉肝氣之橫逆，以補(bǔ)豎行之藥力之不足，以助下降之功，因?yàn)榇ㄩ鞘嫱ńj(luò)藥，而不走經(jīng)，橫走厥陰，所謂肝氣橫逆，因?yàn)榇ㄩ埔螝庀滦?，本藥性苦寒，因苦能勝濕，寒能泄熱，因此本品?duì)脾胃虛寒者不宜應(yīng)用。第19頁(yè)/共38頁(yè)四、茵陳：本品性苦寒，苦能燥濕，寒能泄熱，因此本品善于清利肝膽，滲利而利小便，能和順肝木調(diào)達(dá)之性，也既是借藥物——?dú)庵?，調(diào)人體陰陽(yáng)。因茵陳是得少陽(yáng)初春之氣而成藥（三月青蒿之嫩芽）也就是鎮(zhèn)肝木之后，要給以出路。（舒肝利膽、順氣利水）給出路是中醫(yī)用藥的重要方法。第20頁(yè)/共38頁(yè)舉例說(shuō)明原方九味藥：而無(wú)茵陳、川楝、麥芽三味，因服前九味藥后療效較緩，但也有部分服上藥后，但覺(jué)氣血上攻，病情加重，因此后來(lái)加了三味具有舒肝利膽、順肝木之性，引肝氣下達(dá)之藥即上三味藥。服藥后療效甚佳。曾有一病例黃疸性肝炎，經(jīng)治半月后黃疸不退，來(lái)診，經(jīng)審方見(jiàn)都是治肝炎藥，缺少滲利之品，經(jīng)原方加用利水藥赤苓、赤豆三劑而黃退。曾有一高血壓患者脹疼是主癥，經(jīng)給舒肝降氣藥：瓜樓、木沉香、青陳皮等藥，三劑癥消，未用降壓藥，血壓也降至正常。第21頁(yè)/共38頁(yè)五、生麥芽：主要取其和中建脾，助中焦脾土運(yùn)化。一方面因前九味藥多為破肝之藥，必傷脾土；另一方面肝木過(guò)亢，也必傷脾土，因此用此藥來(lái)和中建脾。第22頁(yè)/共38頁(yè)【用法】水煎服。每劑藥水煎2次，用紗布濾出液約300ml，口服，藥渣再放適量水二煎沸15分鐘，隔6小時(shí)后服，盡早服藥，急性期特別是昏迷病人不能口服時(shí)可鼻飼，如合并消化道出血時(shí)，藥液一定要放涼后服，急性期病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)每天2劑藥煎4次服，每6小時(shí)服藥或鼻飼1次，10天為1個(gè)療程。當(dāng)病情穩(wěn)定后改為每天1劑藥煎2次服。恢復(fù)期應(yīng)盡早用被動(dòng)地加強(qiáng)患肢功能鍛煉。第23頁(yè)/共38頁(yè)【典型病例】劉xx，男，58歲，2007年3月9日就診。頭痛、頭暈反復(fù)發(fā)作5年，并明確診斷為原發(fā)性高血壓?、衿?，口服卡托普利、心痛定等藥物，血壓控制不明顯，舒張壓始終大于12.6kpa,遂來(lái)我科就診。就診時(shí):頭痛，以前額為主，頭暈，惡心欲吐，口干心煩，面色潮紅，心悸多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證屬肝陰虧虛，肝陽(yáng)上亢。擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療。服藥10劑后，癥狀好轉(zhuǎn)。繼服10劑，癥狀消失。后給予六味地黃丸口服調(diào)理。隨訪至今，血壓平穩(wěn)，癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。第24頁(yè)/共38頁(yè)王xx，男，54歲，2006年5月4日初診。患者素患眩暈病，常感頭暈?zāi)垦?、惡心欲嘔、心中煩熱，7日前因驟然回頭致眩暈發(fā)作，步履不穩(wěn)，兩目復(fù)視，吞咽不順，手足重滯;半日后癥狀緩解。此后多次發(fā)作，甚時(shí)1日3次。有醫(yī)生診斷為短暫性腦缺血發(fā)作。西藥治療罔效，邀余診治。余視其面紅神清，舌體尚正，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。屬中醫(yī)中風(fēng)病，辨證肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾。治擬滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。處方:牛膝、代赭石、茵陳、鉤藤、女貞子、旱蓮草各30g，生牡蠣、生龍骨、龜板、玄參、天冬、白芍各15g，川楝、天麻、麥芽各10g。服5劑后發(fā)作次數(shù)減少，服上方10劑后發(fā)作停止。第25頁(yè)/共38頁(yè)李xx，男，58歲，2006年12月10日初診。數(shù)日前發(fā)現(xiàn)右上肢細(xì)微震顫，常在握物及緊張時(shí)發(fā)作，安靜時(shí)消失，未予重視。近期漸重，且出現(xiàn)不自主頭擺動(dòng)?？滔掳Y見(jiàn):面紅頭暈、肢體震顫、行走不穩(wěn)、舌紅苔薄白、脈弦細(xì)，屬西醫(yī)震顫麻痹。中醫(yī)辨證為氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，陰虧于下，風(fēng)陽(yáng)上擾。治擬鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血通絡(luò)，予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。處方:牛膝、代赭石、生龍骨、鉤藤、茵陳各30g，生牡蠣、龜板、白芍、當(dāng)歸各15g，紅花、桃仁、地龍、天麻各10g，黃芪50g，麥芽20g。服上方20劑后震顫停止，隨癥大減。再服杞菊地黃丸1月，諸癥消失。隨訪迄今未復(fù)發(fā)。第26頁(yè)/共38頁(yè)【臨床應(yīng)用】血壓高加降壓藥：菊花、槐花、夏枯草。因腦血管循環(huán)障礙引起的高血壓加丹參，以改善周圍血管的微循環(huán)和腦血管的血循環(huán)。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之藥物中的石類及介類較多，即礦物質(zhì)較多，而高血壓病人大部分為老年人而老年人高血壓又多為血管硬化。因此上述藥用后，使血管礦物質(zhì)增加，因此更易增加其血管硬化程度。因此治療久了往往無(wú)效，所以依此理處方用藥日久要加一些軟化血管的藥物為妥?？梢跃徑獍Y狀，如菊花、槐花、首烏、生地等。第27頁(yè)/共38頁(yè)加舒肝理氣藥時(shí)，注意不可加入發(fā)表類藥物，如柴胡等發(fā)表之藥多能助血上行?；颊咝闹袩嵘跫嬗型飧邪Y狀者加生石膏（一般中風(fēng)昏迷于蘇醒后三、四小時(shí)，即出現(xiàn)白虎湯證者，約有十之六七化熱。痰多者以防痰阻氣化，升降失常故加膽星或礞石后下。大便不實(shí)者去龜板、赭石，加赤石脂。第28頁(yè)/共38頁(yè)患者脈象實(shí)而有力者，其人多是患的腦充血類的痰病（如腦血管膨脹或腦出血等），只能用潛降藥，絕不能用升性藥如葛根、柴胡這類藥，以防止危侯出現(xiàn)。加三七粉沖服。以止血活血化痰之雙向反應(yīng)藥。便干苔黃燥熱者加川軍以清腑熱。肝火熾盛者加羚羊粉以清熱。中風(fēng)后多伴發(fā)輕重不同的腦水腫，可加云苓、豬苓等利水消腫藥。第