重顱腦損傷患者并發(fā)癥護(hù)理

重顱腦損傷患者并發(fā)癥護(hù)理第1頁(yè)/共31頁(yè)主要內(nèi)容1病例匯報(bào)護(hù)理評(píng)價(jià)2護(hù)理診斷3

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7疑難問(wèn)題討論護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估第2頁(yè)/共31頁(yè)顱腦損傷顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷包括顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的功能性和器質(zhì)性損傷，顱腦損傷按昏迷時(shí)間，陽(yáng)性體征等分為輕，中，重三型。重度顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率致殘率高，所以專業(yè)的病情觀察與精心的護(hù)理至關(guān)重要。第3頁(yè)/共31頁(yè)病例匯報(bào)T：38℃P：102次/分R：16次/分BP：131/79mmHg姓名：張?zhí)m英性別：女年齡:50歲婚否：已婚床位號(hào)：50

外傷后顱骨缺損、腦積水基本資料入院體征入院診斷第4頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估既往史：既往體健，半年前車禍致重度顱腦損傷，當(dāng)時(shí)神志昏迷，GCS評(píng)分5分，病情危重，急診在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)和去顱骨骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情危重，自主呼吸微弱，不能維持有效血氧，轉(zhuǎn)往ICU，以呼吸機(jī)輔助呼吸治療，經(jīng)ICU和我科兩月的積極治療病情平穩(wěn)，為進(jìn)一步康復(fù)治療，轉(zhuǎn)往武警醫(yī)院進(jìn)行高壓氧治療，高壓氧治療10個(gè)療程后，患者出現(xiàn)腦積水，遂轉(zhuǎn)來(lái)我科擬行顱骨修補(bǔ)術(shù)、腦積水分流術(shù)。第5頁(yè)/共31頁(yè)現(xiàn)病史：患者3.15日入院，入院查體：神志醒狀昏迷，雙側(cè)瞳孔正常，問(wèn)答不言語(yǔ)，查體不合作，刺痛能定位，四肢肌張力高并肌肉輕度萎縮，頭部骨窗隆起，消瘦，全身輕度浮腫。無(wú)惡心嘔吐，睡眠良好，大小便失禁，帶有骶尾部5CMX6CM大小二度褥瘡。于3.25日在全麻術(shù)下行顱骨修補(bǔ)術(shù)+腦積水腹腔分流術(shù)，術(shù)后帶術(shù)區(qū)引流管，神志昏迷，雙瞳正常，給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理。于3.26日拔除頭部引流管，未見(jiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。術(shù)后第二日，患者抽搐一次，遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉微量泵泵入。第6頁(yè)/共31頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查1、生化檢查2、血常規(guī)檢查影像學(xué)檢查1、心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速2、CT檢查3、腦脊液檢查心理和社會(huì)支持狀況經(jīng)過(guò)半年的持續(xù)治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重。

第7頁(yè)/共31頁(yè)患者有哪些護(hù)理診斷？第8頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理診斷1、體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙、無(wú)效性咳嗽有關(guān)3、有誤吸的危險(xiǎn)：與神志不清有關(guān)。4、壓瘡：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁有關(guān)第9頁(yè)/共31頁(yè)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期進(jìn)食流質(zhì)飲食、創(chuàng)傷致高代謝有關(guān)6、有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作有關(guān)7、有墜床的危險(xiǎn)：與神志昏迷、四肢肌張力高有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、肢體廢用性萎縮第10頁(yè)/共31頁(yè)護(hù)理目標(biāo)1、患者體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。2、患者呼吸道保持順暢3、防止發(fā)生誤吸4、患者入院攜帶壓瘡愈合5、患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)6、避免發(fā)生受傷與墜床等情況7、防止感染發(fā)生、深靜脈血栓形成、肢體費(fèi)用性萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)第11頁(yè)/共31頁(yè)采取舒適體位，保證充分休息密切監(jiān)測(cè)作好記錄及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分高熱時(shí)給予物理降溫寒顫時(shí)注意保暖藥物治療基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施第12頁(yè)/共31頁(yè)

全身性因素昏迷等呼吸道清除功能減弱或消失氣管切開(kāi)、全麻氣管插管等侵入性操作呼吸肌麻痹年齡過(guò)高長(zhǎng)期臥床墜積性肺炎

墜積性肺炎多見(jiàn)于嚴(yán)重消耗性疾病，由于長(zhǎng)期臥床，引起肺底部處于充血、瘀血、水腫而發(fā)炎。墜積性肺炎屬于細(xì)菌感染性疾病，多為混合感染，以革蘭染色陰性菌為主。第13頁(yè)/共31頁(yè)墜積性肺炎護(hù)理措施為患者提供安靜、舒適病史環(huán)境、保持病室溫度濕度適宜，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)翻身拍背濕化氣道霧化吸入吸痰口腔護(hù)理藥物治療墜積性肺炎的護(hù)理第14頁(yè)/共31頁(yè)評(píng)估痰的色、質(zhì)、量及粘稠度，患者的體力狀況，咳嗽的能力和方法。保持環(huán)境整潔舒適，室內(nèi)濕度保持在50%-60%避免塵埃與煙霧的刺激適當(dāng)補(bǔ)充水分，每日保證飲水在1500ml以上，防止分泌物干結(jié)，有利于痰液的排出

a定時(shí)翻身扣背,給予霧化吸入b進(jìn)行機(jī)械振蕩排痰C及時(shí)吸痰

d注意口腔護(hù)理2、清理呼吸道無(wú)效第15頁(yè)/共31頁(yè)3、有誤吸的危險(xiǎn)

①患者進(jìn)食及飲水時(shí)采取坐位及半坐位。②進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，給予充分吞咽時(shí)間。③有嗆咳時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食，待患者平穩(wěn)后進(jìn)食糊狀食物。④餐后不要立即平臥，應(yīng)取坐位或適當(dāng)活動(dòng)。

第16頁(yè)/共31頁(yè)4、壓瘡知識(shí)回顧

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。第17頁(yè)/共31頁(yè)壓瘡

長(zhǎng)期臥床患者容易壓傷皮膚，形成褥瘡。老年人、截癱、偏癱、腦癱、行動(dòng)不便的患者更容易發(fā)生應(yīng)特別注意。第18頁(yè)/共31頁(yè)壓瘡的護(hù)理勤擦洗勤更換勤按摩勤整理勤翻身協(xié)助患者每1-2小時(shí)翻身一次，翻身后，身體著力空隙墊海綿或軟枕。受壓骨凸處用海綿或海綿圈墊空及時(shí)更換潮濕，臟污的被褥保持床上整潔、無(wú)硬物渣屑，保持床單平整

骨突處重點(diǎn)按摩保持患者皮膚清潔、干燥第19頁(yè)/共31頁(yè)患者壓瘡康復(fù)情況第20頁(yè)/共31頁(yè)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：

該患者意識(shí)狀態(tài)為醒狀昏迷，所進(jìn)食物均為流質(zhì)，而且量少，營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，患者有輕度浮腫，我們指導(dǎo)家屬加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并增加蛋白含量高的食物的攝入。（1經(jīng)濟(jì)狀況，2住院期間食物質(zhì)量難以保證）第21頁(yè)/共31頁(yè)6、護(hù)理安全管理1、患者身邊應(yīng)有專人看護(hù)，打起床旁護(hù)欄。2、遵醫(yī)囑給予患者丙戊酸鈉泵入，預(yù)防癲癇的發(fā)作。3、必要時(shí)使用約束帶約束患者。4、加強(qiáng)巡視,防止不良事件的發(fā)生。第22頁(yè)/共31頁(yè)7、泌尿系感染①觀察尿的顏色，量及性狀，防止泌尿系感染。②保持會(huì)陰部清潔，每天溫水清洗會(huì)陰部，一日兩次膀胱沖洗。③鼓勵(lì)患者多飲水，。④定期查尿常規(guī)，如患者出現(xiàn)排尿異常及時(shí)通知醫(yī)生。第23頁(yè)/共31頁(yè)8、下肢靜脈血栓的預(yù)防

臥床患者下肢靜脈血回流緩慢，容易形成血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛。血栓可以脫落，沿血管走行，造成重要臟器栓塞。護(hù)理：

加強(qiáng)肢體功能鍛煉：為患者講解功能鍛煉的必要性及重要性，臥床時(shí)保持肢體功能位，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。逐漸增加活動(dòng)量，避免勞累，必要時(shí)穿彈力襪。第24頁(yè)/共31頁(yè)9、肢體廢用性萎縮的護(hù)理四肢給予按摩、防止肌肉萎縮:

該患者共臥床5月余，已有輕度肌肉萎縮，我們應(yīng)指導(dǎo)家屬給予被動(dòng)的四肢關(guān)節(jié)按摩與關(guān)節(jié)活動(dòng)，睡眠時(shí)保持肢體的功能位，以防止肌肉及關(guān)節(jié)的廢用性萎縮。第25頁(yè)/共31頁(yè)效果評(píng)價(jià)入院后給予抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）治療，患者體溫正常。經(jīng)應(yīng)用藥物如氨溴索靜脈滴注、霧化吸入、翻身拍背、機(jī)械振蕩排痰等措施，患者呼吸道通暢?；颊呶窗l(fā)生誤吸情況。該患者所帶褥瘡：因患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，褥瘡處所用的美皮康（70元每帖）為我科免費(fèi)提供，患者小便失禁，帖敷后很難保持干燥，被小便浸濕后要及時(shí)更換，為我們的護(hù)理增加了難題，但經(jīng)我們的精心護(hù)理，現(xiàn)褥瘡已基本愈合。第26頁(yè)/共31頁(yè)患者因只能進(jìn)食流食，住院期間飲食質(zhì)量難以保證，患者營(yíng)養(yǎng)狀況較難改善。住院期間，護(hù)理人員加強(qiáng)患者巡視，患