重癥病人的監(jiān)護1

重癥病人的監(jiān)護1第1頁/共43頁重癥病人的監(jiān)護項目一、體溫的監(jiān)護（略）二、呼吸功能的監(jiān)護三、循環(huán)功能的監(jiān)護四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護第2頁/共43頁體溫監(jiān)測是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標。

是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)第3頁/共43頁發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護室內(nèi)最常見的感染部位

呼吸道、手術(shù)切口、尿道第4頁/共43頁正常體溫正常人體溫：37±0.4℃

一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律低熱：37.4~38℃

中度發(fā)熱：38~39℃

高熱：39～40℃

超高熱：40℃以上測溫方法

玻璃管型汞溫度計

熱敏電偶和熱敏電阻

無線電遙控測溫計第5頁/共43頁正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢第6頁/共43頁正常體溫中心溫度

食管、鼻咽、膀胱

直腸、鼓膜、肺動脈導管皮溫

腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較

反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況第7頁/共43頁體溫的意義體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護中意義有限體溫的“金標準”不同情況的測溫方法傾向

重癥或機械通氣者：直腸或食管下段測溫

血流動力學監(jiān)測者：肺動脈血溫度

頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫

神清、血壓平穩(wěn)者：腋溫第8頁/共43頁呼吸功能的監(jiān)護

臨床觀察1.注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度，胸式或腹式呼吸，困難程度或性質(zhì)等，確定有無呼吸道梗阻和呼吸抑制。2.注意神志的變化，觀察有無缺氧和CO2潴留3.觀察周圍循環(huán)狀態(tài)，皮膚色澤、有無紫紺第9頁/共43頁異常呼吸形式監(jiān)測1.哮喘性呼吸：見于哮喘、肺氣腫等2.緊促性呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮淺不規(guī)則呼吸：見于周圍循環(huán)衰竭。4.嘆息性呼吸：見于過度疲勞、癔癥等。5.蟬鳴性呼吸：發(fā)生于會厭部位阻塞，為上呼吸道梗阻，并有吸氣性呼吸困難和凹陷現(xiàn)象。第10頁/共43頁異常呼吸形式監(jiān)測6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，見于昏迷或咳嗽反射無力者。7.點頭式呼吸：多見于垂死者。8.潮式呼吸：見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、腎衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：見于缺氧、代謝性酸中毒者。第11頁/共43頁呼吸功能的監(jiān)測1.潮氣量（tidalvolume，VT）指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體容量。正常成人潮氣量約400-500ml（5-7ml/kg）2.每分鐘通氣量潮氣量與呼吸頻率，正常男性為6.6L，女性為5l，大于10L即為通氣過渡，小于3L為通氣不足。第12頁/共43頁呼吸功能的監(jiān)測3.肺活量（vitalcapacity，VC）指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時所能呼出的所有氣體容量。正常值65-75ml/kg）。第13頁/共43頁呼吸功能的監(jiān)測3.無效腔氣量/潮氣量（VD/VT）是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能。正常值0.25-0.40。VD/VT增加，提示肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加、有效肺泡通氣量減少，導致通氣不足，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留。第14頁/共43頁呼吸功能的監(jiān)測—常用血氣分析指標1.pH值7.35-7.45pH?7.35為酸中毒；

pH?7.45為堿中毒；2.動脈血氧分壓（PaO2）80-100mmHg3.動脈二氧化碳分壓（PaCO2）34-45mmHgPaCO2增高：呼吸性酸中毒、代謝性堿中毒時呼吸代償；

PaCO2降低：呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒時呼吸代償。4.血氧飽和度（SaO2）96-100%第15頁/共43頁常用血氣分析指標5.標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）

22-27mmHgAB增高：代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒；

AB降低：代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。

AB?SB：即PaCO2?

5.33kPa（40mmhg），提示有CO2潴留；

AB?SB：即PaCO2?

5.33kPa（40mmhg），提示有過度換氣。6.緩沖堿（BB）45-55mmHgBB增高：代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償；

BB降低：代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償7.剩余堿（BE）+3~-3mmol/L第16頁/共43頁常用血氣分析指標陰離子間隙（AG）：指非測定的陰離子（UA）和非測定的陽離子（UC）之間的差別。

UA主要包括：SO42-、PO42-、有機酸和蛋白陰離子等；

UC主要包括：Ca2+、Mg2+、Fe3+以及稀有元素等構(gòu)成的陽離子。

AG=([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-])

正常值為16AG增高提示體內(nèi)有酸性物質(zhì)堆積第17頁/共43頁循環(huán)功能的監(jiān)護（一）臨床觀察（二）

心電監(jiān)護（三）

脈搏、心率（略）和動脈壓的監(jiān)測（四）

中心靜脈壓的測定（五）

Swan-Gans與RAP、PAP、

PAWP、CO的監(jiān)測第18頁/共43頁臨床觀察1、意識和表情是中樞神經(jīng)血液灌注量的直接觀察指征。當患者有心衰、早期休克等循環(huán)衰竭時，則表現(xiàn)為煩躁不安、不適感等，常伴有呼吸急促，口渴等循環(huán)血量不足的征象。如病情加重，進而出現(xiàn)表情淡漠，反應遲鈍，意識模糊甚至昏迷。第19頁/共43頁2、皮膚色澤唇甲紫紺或毛細血管充盈時間延長是微循環(huán)灌注不足及血液瘀滯現(xiàn)象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標。3、體溫4、尿量凡危重病人應留置尿管，記錄每小時尿量。第20頁/共43頁

心電監(jiān)護

監(jiān)測心電功能，即反映心肌細胞電活動的指標，對認識心律失?；騻鲗д系K、心肌損害或心肌梗死及電解質(zhì)失橫等很有幫助。

第21頁/共43頁使用胸前心電監(jiān)護電極的注意事項

1、存在規(guī)則的心房運動，應選擇P波顯示較好的導聯(lián)。2、

QRS振幅應>0.5mv，以能觸發(fā)心率計。3、為了在需要除顫時放置電極板，必須留出并易于暴露患者的心前區(qū)。心電監(jiān)測只是監(jiān)測心率、心律變化。若需分析ST段異常，應作常規(guī)導聯(lián)心電圖。

第22頁/共43頁常見故障及原因

1、嚴重的交流電干擾：電極脫落、導線斷裂、導電糊干結(jié)。2、

基線漂移：病人活動或電極固定不良。3、心電圖振幅低：正負電極間距離太近或兩個電極之一正好放在與心肌梗死部位相應的體表；發(fā)射機電源耗竭。4、肌電干擾：電極貼在肌肉較多的部位。第23頁/共43頁血流動力學監(jiān)測項目（主要）

BP、PAP、CVP、PAWP、HR、CO測定方法BP：無創(chuàng)及有創(chuàng)CVP：水柱、換能器HR：手摸、EKG、脈搏波計CO：阻抗法、超聲等SWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導管技術(shù)第24頁/共43頁有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測問題原因預防處理動脈血壓波形模糊，導管尖端觸到動脈通常無法預防將導管向后退，移動或不易辨認壁轉(zhuǎn)動肢體導管尖端血栓形成使用連續(xù)沖洗裝置,維持用針筒抽吸血塊和人工造成管腔部分阻塞肝素化生理鹽水的壓沖洗力>40kPa(300mmHg)

三通連接管或換能抽血后徹底沖洗導管，沖洗三通連接管或換能器凝血塊形成使用連續(xù)肝素化生理鹽器，無效時則調(diào)換水沖洗裝置血壓讀數(shù)過高換能器水平的變化連續(xù)測壓過程中保持換重新檢查病人體位和換或過低能器位正固定能器位置曲線低平（呈衰減換能器和連接管中仔細沖洗換能器和連接檢查整個系統(tǒng)，人工沖波）（沖洗后動脈存在氣泡，使用了管（開啟系統(tǒng)后),使用洗,將氣泡沖洗出換能血壓仍偏低）不合適壓力管硬質(zhì)壓力管器，縮短連接管，換用硬質(zhì)壓力管測不出壓力換能器與導管間未按照常規(guī)步揭開啟系統(tǒng)選擇合適的定標范圍緊密連接，監(jiān)護器仔細檢查整個測壓管道正確調(diào)整零點，旋緊管定標增強，換能器系統(tǒng)，按預計的血壓定道內(nèi)各接口未調(diào)整零點標第25頁/共43頁常見的心律失常1、竇性心動過速2、竇性心動過緩3、房性過早搏動4、陣發(fā)性室上性心動過速5、心房撲動、心房纖顫6、室性早搏、室性心動過速、室撲、室顫7、房室傳導阻滯第26頁/共43頁中心靜脈壓（CVP)正常值0.39—1.2（1.18）kPa(5—12cmH2O)CVP監(jiān)測應用：1）休克.脫水.失血.血容量不足等危重病人；2）較大、較復雜的手術(shù)；3）術(shù)中需要大量輸血或血液稀釋的病人；4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；5）心血管代償機能不全或手術(shù)本身可引起血流動力學顯著變化的病人，如心臟手術(shù)的病人。第27頁/共43頁CVP與血壓變化的關(guān)系及處理CVP血壓原因處理原則低低血容量不足充分補液低正常心收縮力好,血容量不足適當補液,改善心功高低心功能不全或血容量相對過多強心,糾酸,擴血管高正常容量血管過度收縮,

肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第28頁/共43頁補液試驗:200mlNS/10’測CVP如CVP增加量<3cmH2O,繼續(xù)快速輸液

CVP增加量3-7,繼續(xù)輸液但減慢速度,加血管擴張藥

CVP增加量>7,停止輸液,加血管擴張藥第29頁/共43頁中心靜脈置管的護理1、心理護理2、防止感染3、保持管腔通暢4、CVP導管每日更換輸液管道，并準確記錄24小時出入液量；CVP導管不用于輸血、抽血等用途。5、拔管的注意事項第30頁/共43頁血流動力學支持以心臟為

中心調(diào)整前負荷手段：液體或利尿，使WP（CVP）最佳（正常上限）PAWP超過正常上限:利尿或血管擴張藥無PAWP,僅CVP>正常,臨床仍疑低血容量-負荷試驗第31頁/共43頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護一、概述

顱腦損傷患者病情有“多變、突變、易變”的特點。能否及時準確地判斷病情變化，關(guān)系到患者搶救成敗及治療愈后的效果。

第32頁/共43頁二、病情評估（一）現(xiàn)病史（二）護理查體意識瞳孔生命體征癥狀觀察肢體活動第33頁/共43頁1、意識障礙分類嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)，能正確回答問題。昏睡：呼之能應，但不能正確答題，定向力部分障礙。第34頁/共43頁淺昏迷：呼之不能應，對刺激如疼痛刺激有反應?；杳裕ㄖ谢杳裕簩μ弁捶磻t鈍，隨意動作完全喪失的意識障礙階段，瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。深昏迷：對疼痛刺激反應完全喪失，雙瞳孔散大，對光反射及角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。第35頁/共43頁Glasgow昏迷評分法睜眼反應記分語言反應記分運動反應記分正常睜眼4回答正確5遵囑動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺激定位5刺痛睜眼2言語不清3刺激回避4無反應1只能發(fā)音2刺激肢體屈曲3無反應1刺激肢體過伸2無反應1第36頁/共43頁意義

受傷后立即出現(xiàn)的昏迷，為原發(fā)性顱腦