結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析詳解演示文稿

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析詳解演示文稿1目前一頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點（優(yōu)選）結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析2目前二頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點基本信息：

男性，69歲，身高173cm，體重68kg，入院。主訴：

結(jié)腸癌術(shù)后7個半月，4周期化療第22天。

病例資料目前三頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點患者于2013年8月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部疼痛不適，呈鈍痛，NRS疼痛評分5分，未予特殊處理，后出現(xiàn)便血，行腹部CT及腸鏡檢查，考慮為“乙狀結(jié)腸癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔鏡輔助右肝腫物局部切除+中轉(zhuǎn)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示：（乙狀結(jié)腸）潰瘍型中-低分化腺癌，肝內(nèi)可見癌轉(zhuǎn)移，形態(tài)學(xué)同乙狀結(jié)腸癌，符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。病例資料—現(xiàn)病史目前四頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點行FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療，具體用藥：5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔600mgd2，化療過程順利。出院后因發(fā)熱于11月2日第二次入院，應(yīng)用左氧氟沙星抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療后好轉(zhuǎn)，于11月4日出院。、行2周期FOLFIRI聯(lián)合西妥昔治療（5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔300mgd2、400mgd9），化療順利。病例資料—現(xiàn)病史目前五頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點后至北京醫(yī)院復(fù)查腹部CT提示病情進(jìn)展，于更換為卡培他濱1.5gbidd1-14+奧沙利鉑200mgd1方案化療?；熀蟪霈F(xiàn)雙手輕微麻木，無惡心、嘔吐等其它不適。今為行進(jìn)一步治療，門診以“乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移”收入院。患者近期精神可，飲食睡眠好，大小便正常，體重較前未見明顯變化。病例資料—現(xiàn)病史目前六頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點T35.6℃P76次/分R19次/分Bp127/64mmHgH175cmW68kgBSA1.83m2PS1分NRS0分雙頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，下腹部正中見長約15cm縱行手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹部輕微壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。病例資料—體格檢查目前七頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)外傷史及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＜易迨贩裾J(rèn)家族中有腫瘤及重大遺傳病史入院診斷

乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移

病例資料目前八頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點2014.4.18患者訴雙手及右上肢輕微麻木，未訴其它不適。完善血常規(guī)、肝腎功、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)、肝腎功、凝血、ECG未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物：CEA18.33ng/ml↑CA199288u/ml↑。相關(guān)輔助檢查未見化療禁忌，于今日給予貝伐單抗400mg。病例資料—治療經(jīng)過目前九頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點

患者一般情況可，未訴特殊不適，今日行CapeOX方案化療（卡培他濱1.5gbidd1-14+奧沙利鉑200mgd1)。滴注奧沙利鉑過程中右手麻木較前加重，伴感覺異常，未處理。

患者近2日右手及右前臂麻木較前有所好轉(zhuǎn)，靜脈用藥結(jié)束，于今日出院，出院后繼續(xù)口服卡培他濱化療。出院帶藥：卡培他濱片500mg*36片病例資料—治療經(jīng)過目前十頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點病例資料—治療經(jīng)過藥物類別具體用藥抗腫瘤藥物貝伐單抗注射液400mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttst（4.19）注射用奧沙利鉑200mg+5%葡萄糖注射液500mlivgttst（4.20）卡培他濱片1.5gpobid（4.20-4.22）抗腫瘤輔助藥艾迪注射液60ml+0.9%氯化鈉注射液500mlivgttqd（4.19-4.22）甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd（4.19-4.22）止吐藥奧美拉唑40mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd（4.20-4.22）昂丹司瓊8mg+0.9%氯化鈉注射液20mlivq12h（4.20-4.22）其它維生素B6片0.1gpobid目前十一頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點PD后選用CapeOX+貝伐單抗方案是否合理患者出現(xiàn)上肢麻木的原因，是否需要調(diào)整用藥分析與討論目前十二頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點分析與討論—CapeOX+貝伐單抗方案的合理性目前十三頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點分析與討論—CapeOX+貝伐單抗方案的合理性目前十四頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點分析與討論—上肢麻木的原因及處理措施奧沙利鉑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性劑量限制性毒性周圍神經(jīng)毒性急性慢性當(dāng)累積劑量接近850mg/m2（或10個周期）時，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導(dǎo)致精細(xì)運動障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。用藥幾小時后，＜7d。肢體末端麻木，感覺異常，伴或不伴痛性痙攣，急性咽喉感覺障礙導(dǎo)致呼吸吞咽困難，遇冷會激發(fā)或加劇，治療間歇期減輕。當(dāng)累積劑量接近850mg/m2（或10個周期）時，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導(dǎo)致精細(xì)運動障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時間長，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。（劑量依賴性和累積性）如果以2h內(nèi)滴注完奧沙利鉑的速度給藥時，病人出現(xiàn)急性喉痙攣，下次滴注時，應(yīng)將滴注時間延長至6小時目前十五頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點分析與討論—上肢麻木的原因及處理措施目前十六頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的發(fā)生機制

奧沙利鉑的代謝產(chǎn)物草酸鹽能與游離Ca2+結(jié)合，并使之沉淀直接調(diào)節(jié)Ca2+敏感性Na+通道或間接調(diào)節(jié)Ca2+依賴性Na+通道，延長Na+通道開放狀態(tài)Na+通道異常激活和開放時間延長感覺異常和肌肉震顫等癥狀出現(xiàn)電生理方面的改變：以運動神經(jīng)的高興奮性為標(biāo)志，可以觀察到神經(jīng)重復(fù)放電。目前十七頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性的發(fā)生機制Takimoto等認(rèn)為是由于急性毒性損傷的長期積累，進(jìn)而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)元營養(yǎng)機能，從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)病變。也有研究認(rèn)為與奧沙利鉑在脊根神經(jīng)節(jié)中積累。進(jìn)而誘導(dǎo)其凋亡相關(guān)。電生理方面的改變：感覺神經(jīng)動作電位幅度的降低和或不伴感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢。存在爭論目前十八頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治急性毒性：控制輸注時間(2-3小時)，在輸注奧沙利鉑時及輸注后7d之內(nèi)避免冷刺激,包括避免飲食冷物、呼吸較冷的空氣、接觸冷物(冬天避免接觸金屬類物)等。“stop-and-go”策略：目的是在奧沙利鉑抗瘤活性存在時延長含奧沙利鉑方案的治療時間，增加個體病人能耐受的奧沙利鉑的累積劑量，直到達(dá)到神經(jīng)毒性閾值。使用神經(jīng)保護(hù)劑，如抗抑郁藥（文拉法辛）和抗驚厥藥(卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林)。目前十九頁\總數(shù)二十一頁\編于十七點奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治過去有報道認(rèn)為維生素E、谷胱甘肽、α硫辛酸等藥物對降低周圍神經(jīng)毒性有效。α硫辛酸由于其類似青霉胺的作用機制，可以螯合某些金屬離子（如銅、錳、鋅）等形成穩(wěn)定螯合物，因此可能降低奧沙利鉑