糖尿病腎病病理

1糖尿病腎病

目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)DN病因和發(fā)病機(jī)制(1)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的異常：高血糖可使腎小球出現(xiàn)高灌注、高靜水壓和高濾過，導(dǎo)致腎小球過濾(GFR)增高，同時(shí)血內(nèi)胰高血糖素、生

長激素、胰島素樣生長因子等升高也促進(jìn)了GFR升高和腎小球肥大。目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)DN病因和發(fā)病機(jī)制(2)糖代謝障礙導(dǎo)致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的終末產(chǎn)物有多種功能，如腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張和高濾過，與內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的受體結(jié)合，促使轉(zhuǎn)化生長因子一β(TGF-β)等增多，導(dǎo)致基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，蛋

白非酶糖基化的終末產(chǎn)物導(dǎo)致腎小球基底膜的負(fù)電荷減少和丟失，電荷屏障受到破壞。(3)脂蛋白的增多，導(dǎo)致動(dòng)脈硬糖尿病患者機(jī)體免疫狀態(tài)異常、抵抗力下降，常導(dǎo)致其他腎疾病的繼發(fā)和伴發(fā)。

目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)DN的主要病變是細(xì)胞外基質(zhì)增生，又被稱為糖尿病腎小球硬化癥病變包括：腎小球肥大、腎小球基底膜和腎小管基底膜增厚、腎小球系膜基質(zhì)增多、腎小球無細(xì)胞性結(jié)節(jié)狀硬化、腎小囊玻璃滴狀病變、腎小球毛細(xì)血管袢的纖維素樣或類脂樣帽狀病變及腎小球毛細(xì)血管微血管瘤形成

目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)糖尿病導(dǎo)致GFR增高時(shí)，

腎小球直徑即隨之增大

腎臟體積亦相應(yīng)增大20%~40%但是，腎臟尚無其它器質(zhì)性改變糖尿病腎病的病理變化目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)

從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)以細(xì)胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)性變化

腎小球基底膜彌漫變厚腎小球系膜基質(zhì)增多

糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的基本病理變化目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)

——呈現(xiàn)兩種病理類型

1.彌漫性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬

腎小球基底膜彌漫增厚此型表現(xiàn)并非DN特有糖尿病腎病的病理變化光學(xué)顯微鏡檢查糖尿病腎病的基本病理變化目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)正常腎小球光鏡下腎小球彌漫性和結(jié)節(jié)樣硬化,結(jié)節(jié)周圍環(huán)行致密物沉積,為DN特征性表現(xiàn)BurtonDRose，MD2000糖尿病腎病的特征性病理改變目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)彌漫性糖尿病腎小球硬化癥目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)彌漫性糖尿病腎小球硬化癥目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)糖尿病腎病的病理變化（五）

2.結(jié)節(jié)性腎小球硬化：腎小球系膜基質(zhì)增寬及分裂，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，腎小球基底膜彌漫增厚，球囊滴（透明變性），纖維蛋白帽（透明變性和脂質(zhì)沉著），毛細(xì)血管襻微血管瘤，出、入球小動(dòng)脈透明變性及動(dòng)脈硬化。此型為DN特異光學(xué)顯微鏡檢查糖尿病腎病的病理變化目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)光鏡目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)

DN晚期皆進(jìn)展至腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化糖尿病腎病的基本病理變化目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)腎小管—間質(zhì)病變進(jìn)行性的小管基膜增厚及由于基質(zhì)成分改變所致的小管基膜分層。疾病早期，腎小管上皮細(xì)胞肥大，胞質(zhì)內(nèi)可見許多蛋白或脂滴，腎小管上皮細(xì)胞顯示空泡和顆粒變性；繼之小管萎縮，出現(xiàn)基膜分層及增厚。腎間質(zhì)損害包括間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，晚期出現(xiàn)間質(zhì)纖維化。血管病變：出、入球小動(dòng)脈透明變性和間質(zhì)小動(dòng)脈硬化。目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)腎組織免疫病理學(xué)檢查

可見IgG彌漫性分布于腎小球基膜及腎小管基膜，有時(shí)可伴有IgG或C3沉積。目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)四.電鏡正常成人腎小球基膜厚約300～400nm，糖尿病腎病患者早期GBM就可出現(xiàn)變化，從大約正常至明顯增厚（1200nm）；晚期GBM彌漫增厚，可達(dá)正常10倍。GBM結(jié)構(gòu)疏松，呈粗的或纖細(xì)的顆粒狀，有時(shí)呈纖維狀改變。系膜基質(zhì)增多，致使系膜區(qū)彌漫增寬，系膜細(xì)胞少量增生。系膜細(xì)胞合成基質(zhì)增加，形成K—W結(jié)節(jié)。目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)基礎(chǔ)知識(shí)：腎小球結(jié)構(gòu)目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)糖尿病腎病的腎小球病分為4個(gè)類型一型：腎小球基底膜增厚；單一的腎小球基底膜增厚，光鏡下僅有輕微的非特異性改變，不符合二至四型。二型：輕度（IIa）或重度（IIb）系膜增生；腎小球以輕度或重度系膜增生分型，但無結(jié)節(jié)硬化型（Kimmelstiel-Wilson病變）或全球性腎小球硬化的腎小球超過50％。JAmSocNephrol2010Apr21(4):556-63

作者：TervaertTW;MooyaartAL;AmannK;CohenAH;CookHT;DrachenbergCB;FerrarioF;FogoAB;HaasM;deHeerE;JohK;NoelLH;RadhakrishnanJ;SeshanSV;BajemaIM;BruijnJA

目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)糖尿病腎病的腎小球病分為4個(gè)類型三型：結(jié)節(jié)硬化型（Kimmelstiel-Wilson病變）；至少有一個(gè)腎小球結(jié)節(jié)性系膜增加（Kimmelstiel-Wilsonl），無四型描述的變化。四型：進(jìn)展期糖尿病性腎小球硬化癥：超過50％全球性腎小球硬化，其他臨床或病理學(xué)證據(jù)表明硬化由糖尿病腎病引起。糖尿病腎病分為四型的分型試驗(yàn)顯示觀察者之間重復(fù)性良好（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)=0.84）。

目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)臨床病理分期I期：無腎病的l臨床表現(xiàn)。病理檢查僅見腎小球體積增大，出現(xiàn)了腎小球的高灌注、高靜水壓和高濾過的三高現(xiàn)象。Ⅱ期：病程5年以上，尿中出現(xiàn)微量白蛋白(GFR<20ug／min)。病理檢查可見GBM增厚，系膜基質(zhì)增多。Ⅲ期：蛋白尿增多(24小時(shí)尿白蛋白超過3g／d)。病理檢查可見彌漫性糖尿病腎小球硬化癥。目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)臨床病理分期Ⅳ期：臨床出現(xiàn)了腎病綜合征、肌酐清除率下降、高血壓癥狀。病理檢查可見結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥，并出現(xiàn)部分腎小球荒廢現(xiàn)象。V期：臨床出現(xiàn)了慢性腎衰竭。病理檢查可見

結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥的背景下，出現(xiàn)了多數(shù)腎小球荒廢現(xiàn)象。

目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于二十一點(diǎn)2型糖尿病伴蛋白尿患者腎活檢的指征病史小于