華西醫(yī)院臨床教學(xué)抗菌藥物及其合理應(yīng)用

呂曉菊教授四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心博士、教授、博導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會感染病分會細菌與真菌病學(xué)組委員中國藥學(xué)會抗生素專委會委員、臨床藥理學(xué)專委會委員國家基本藥物目錄制定專家?guī)斐蓡T四川省感染病分會委員、省感染病醫(yī)師協(xié)會常委美國微生物學(xué)會(ASM)會員《中國抗生素雜志》編委《中國感染與化療雜志》編委《中國臨床藥理學(xué)雜志》編委《中華醫(yī)學(xué)雜志英文版》編審專家國家自然科學(xué)基金、國家新藥、衛(wèi)生部重大項目評審專家目前一頁\總數(shù)八十頁\編于四點

抗菌藥物及其合理應(yīng)用

Antimicrobialagentsanditsrationaluse

四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心呂曉菊

目前二頁\總數(shù)八十頁\編于四點

目標safety

安全efficacy

有效economic

經(jīng)濟Convenience

方便目前三頁\總數(shù)八十頁\編于四點

抗菌藥物應(yīng)用原則A.熟悉抗菌藥物

B.了解國家相關(guān)規(guī)定C.確定是否病原菌感染D.重視病原學(xué)診斷E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀F.了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥G.依患者生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥H.給藥方案、劑量、療程適當I.避免違規(guī)J.注意特殊病原菌感染

K.關(guān)注抗菌藥物的毒副作用L.加強綜合治療措施目前四頁\總數(shù)八十頁\編于四點

《實用抗菌藥物學(xué)》A.熟悉抗菌藥物目前五頁\總數(shù)八十頁\編于四點抗感染藥物☆抗菌藥物：支原體、立克次體、衣原體、細菌、螺旋體、放線菌抗真菌藥物抗病毒藥物抗原蟲藥物

抗蠕蟲藥物目前六頁\總數(shù)八十頁\編于四點

關(guān)注焦點

1.抗菌活性：廣窄譜殺抑菌

2.PK/PD特性：時間依賴濃度依賴

3.適應(yīng)證：感染菌種感染病種

4.不良反應(yīng)：毒性、過敏、二重感染目前七頁\總數(shù)八十頁\編于四點抗菌藥物的藥代動力學(xué)

Pharmacokenetics,PK

★吸收A★分布D★代謝M★排泄E

目前八頁\總數(shù)八十頁\編于四點抗菌藥物的藥效學(xué)

Pharmacodynamics,PD

體外抗菌活性測定

抑菌環(huán)：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml

目前九頁\總數(shù)八十頁\編于四點

PK與PD關(guān)系圖目前十頁\總數(shù)八十頁\編于四點

PK/PD特性

時間依賴性濃度依賴性抗菌活性血濃度>MIC血濃度>2-10MICT>MIC>40%

AUC/MIC>30;>125Cmax/MIC用藥次數(shù)3-4次1-2次代表種類β-lactam

氨基糖苷類萬古霉素氟喹諾酮類阿奇霉素

目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于四點依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽菌素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時間依賴性T>MIC

和AUC/MIC時間-濃度依賴性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于四點抗細菌藥物分類與命名

1.廣譜窄譜2.殺菌劑抑菌劑3.時間依賴性濃度依賴性4.細胞壁細胞膜蛋白質(zhì)核酸種類通用名商品名喹諾酮類左氧氟沙星可樂必妥恒孚左克格朗特目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于四點

藥物種類作用機理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類

抑制菌細胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可霉素類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類（oxazolidinine）同上低-抑，高-殺鏈陽菌素類（Streptogramins)同上低-抑，高-殺利福霉素類抑制細菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類抑制細菌DNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類抑制細菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制細菌葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類損害細胞膜抑菌劑環(huán)酯肽類損害細胞膜抑菌劑目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于四點B.了解國家相關(guān)規(guī)定

▼2004《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

▼2009年《國家基本藥物目錄》

▼2010《中國國家處方集》

▼2010衛(wèi)生部《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科

細菌感染診療指南（試行版）》

▼

各類專業(yè)指南

目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于四點《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

要點一以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理★術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥★手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑★總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時

目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于四點常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于四點《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

要點二嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用★嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。★氟喹諾酮類經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染★其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物★應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥★對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題

目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于四點《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

要點三

嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度

★非限制使用★限制使用★特殊使用目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于四點特殊使用

醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種1.第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；2.碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；3.多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；4.抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于四點特殊使用

“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，具高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用2.醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)證，

藥師要嚴格審核處方3.緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于四點《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

要點4

加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制★三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于四點重視耐藥率

1.對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員2.對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥3.對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用4.對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于四點

C.確定是否病原菌感染1.定性：是否病原菌感染2.定位：有或無系統(tǒng)癥狀3.定因：感染病原菌種類目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于四點定性：是否感染→感染中毒癥狀

寒戰(zhàn)、高熱；

譫妄癥候群、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠；

呼吸增快、呼吸衰竭；

心率加快、心音減弱、外周循環(huán)衰竭；

惡心、嘔吐、腹瀉、臌腸。定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”

局部感染灶的查找；

全身性感染的確定：

明顯的感染中毒癥狀；

未發(fā)現(xiàn)局部癥狀體征；

發(fā)現(xiàn)的局部癥狀體征很輕微、與嚴重全身癥狀不一致；

發(fā)現(xiàn)多部位感染癥狀體征。3.定因：感染病原→經(jīng)驗推測+分離培養(yǎng)

常有例外

確診依據(jù)、選藥依據(jù)目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于四點仔細查體目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于四點

D.重視病原學(xué)診斷1.及時進行細菌涂片、培養(yǎng)2.標本合格3.多次送檢4.分離菌鑒定到種5.進行藥敏實驗

目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于四點臨床確定病原菌感染最主要問題1.很多醫(yī)院無法進行細菌學(xué)檢查2.病原分離培養(yǎng)的陽性率不高3.雜菌污染問題（痰、小便）非典型細菌（立克次體、支原體、衣原體）感染5.病毒感染的干擾目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于四點

E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀了解細菌天然耐藥2.據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3.及時了解科室、醫(yī)院細菌耐藥情況4.關(guān)注細菌耐藥動態(tài)目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于四點耐藥性模式

★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對作用機制相同的抗菌藥物同時耐藥如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對作用機制不同的抗菌藥物同時耐藥如：青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥★泛耐藥（Pandrugresistance，PDR）

對臨床常用藥物基本耐藥目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于四點

天然耐藥菌

支原體衣原體立克次體:作用于細胞壁藥物耐藥腸桿菌科細菌：青霉素G

肺炎鏈球菌:丁氨卡那

耐藥腸球菌屬:頭孢菌素類耐藥產(chǎn)單核李斯特菌:頭孢菌素類耐藥沙門菌、志賀菌：氨基糖苷類、1，2代頭孢耐藥嗜麥芽窄食單胞菌：碳青霉烯類目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于四點

經(jīng)驗治療：第三代頭孢菌素？病原學(xué)：血培養(yǎng)2次：（+）產(chǎn)單核李斯特菌腦脊液2次:(+)產(chǎn)單核李斯特菌氨芐西林2givgttq4h+氨基糖苷類氨芐西林2givgttq4h+磺胺美羅培南2givgttq8h

利奈唑胺+利福平

病例1目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于四點熱點--革蘭陽性耐藥菌MRS–耐甲氧西林葡萄球菌MethicillinResistantStaphylococciVRSA—耐萬古霉素葡萄球菌VancomycinResistantS.aureusPRSP—耐青霉素肺炎鏈球菌

PenicillinResistantStreptococcuspneumococci

VRE–耐萬古霉素腸球菌VancomycinResistantEnterococcus目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于四點CLSI標準：用苯唑西林篩查

≤10mm

MRSA

≤17mm

MRCoNS用頭孢西丁篩查

≤19mm

MRSA

≧20mm

MSSA

凡MRS菌:

不管其MIC值或抑菌環(huán)大小如何，均應(yīng)報告該細菌對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，以免誤導(dǎo)臨床。

MethicillinResistantStaphylococci，MRS的確定目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于四點

99株MRSA耐藥性（2009成都）抗菌藥物MRSA（n=99）MSSA（n=9）總耐P值

RIS

RIS藥率利奈唑胺001000

01000—去甲萬古霉素00100

0

01000—萬古霉素001000

01000—頭孢西丁100000

010091.7＜0.05利福平50.5049.511.1

088.947.2＜0.05阿米卡星47.521.231.30

11.1

88.943.5＜0.05莫西沙星75.84.020.20

11.1

88.970.4＜0.05克林霉素79.81.019.255.6

0

44.477.8＞0.05紅霉素86.91.012.166.7

033.385.2＞0.05磺胺甲惡唑10000100

0

0100—頭孢唑啉75.80

24.222.2

077.871.3＜0.05目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于四點CASE2

女性21歲發(fā)熱、貧血1月余2008年3月11日入院

風心病二尖瓣換瓣術(shù)后1年院外用多種抗菌藥物(青霉素、克林霉素、唑林等)

我院血培養(yǎng)示金葡菌（苯唑西林耐藥-MRSA）人工瓣膜贅生物用去甲萬古霉素3周后出院，繼續(xù)用藥至2月療程隨訪情況良好目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于四點

Case316歲女性地震傷員昏迷肺部感染用過頭孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于四點熱點G-耐藥菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

Extended-spectrumβ-lactamases頭孢菌素酶(AmpC)多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

Multi-drugresistantPseudomonasaeruginosa多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）

Multi-drugresistantAcinetobacterbaumannii目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于四點β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于四點CASE4男性58歲

目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于四點CASE5

男56歲破傷風目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于四點痰培養(yǎng)陰溝腸桿菌多量S2種I0種

R15種氨芐西林（AMP）R頭孢曲松（CTR）R氨芐西林/舒巴坦（AMP/SBT）R頭孢噻肟（CTX）R氨曲南（AZT）R頭孢他啶（CAZ）R丁胺卡那霉素（AMK）S頭孢西?。–XT）R復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）R

頭孢唑啉（CZL）

R環(huán)丙沙星（CPLX）R妥布霉素（TBM）R慶大霉素（GM）R亞胺培南（IMP）S頭孢吡肟（CPM）R哌拉西林（PIP）R哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）R

治療?

耐藥類型？目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于四點產(chǎn)NDM-1酶菌感染的治療輕中度感染：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素類單用或聯(lián)合無效者

選替加環(huán)素、多粘菌素B或（E）重度感染

據(jù)體外藥敏及療效及時調(diào)整

替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素磷霉素類氨基糖苷類

碳青霉烯類聯(lián)合多粘菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于四點銅綠假單胞菌耐藥青霉素類:青霉素、苯唑西林(新青Ⅱ)、氨芐、阿莫西林頭孢菌素類:一代二代；噻肟曲松（差）氟喹諾酮:諾氟沙星紅霉素類林可霉素類四環(huán)素類糖肽類厄他培南替加環(huán)素利奈唑胺達托霉素目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于四點1.多處刀砍傷2.肺部感染10月10日痰MDR不動桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染

10月13日CSF有核細胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培養(yǎng)MDR不動桿菌

舒普深+可樂必妥+米諾環(huán)素4.菌群失調(diào)性腸炎制霉菌素100MUTid3d無效去甲萬古霉素0.1qid7d痊愈病例6男性61歲

目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于四點衛(wèi)生部要求報告的多重耐藥菌對三種以上不同類別的抗菌藥物同時耐藥的細菌

★耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA

★耐萬古霉素腸球菌VRE

★產(chǎn)超廣譜酶細菌ESBL

★多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA

★多重耐藥不動感菌MDR-AB

目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于四點

F.了解感染部位、特點、經(jīng)驗用藥1.

感染部位2.臨床特點3.前期經(jīng)驗治療效果4.社區(qū)感染與醫(yī)院感染

目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于四點

經(jīng)驗治療+目標治療

empiricaltherapy+evidence-basedtherapy

感染發(fā)生基礎(chǔ)感染發(fā)生基礎(chǔ)感染病情程度感染病情程度疑診細菌感染肯定細菌感染可能病原菌已知病原菌當前耐藥狀況分離菌耐藥情況目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于四點2007年成人CAP診治指南美國感染病/胸科協(xié)會

I組：無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、革蘭陰性腸道細菌和銅綠假單胞菌感染危險因素，無心肺疾病的門診病人II組：有心肺疾病和/或上述三類細菌感染危險因素的門診病人IIIA組：輕中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三類細菌感染的危險因素IIIB組：輕中度住院病人，無心肺疾病，無上述三類細菌感染的危險因素ⅣA組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險因素ⅣB組：重度住院病人，有銅綠假單胞菌感染危險因素目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于四點I組：門診病人，無心肺疾病史，無修正因子常見病原

治療肺炎鏈球菌 新一代大環(huán)內(nèi)酯類肺炎支原體 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原體（單獨或混合）或多西環(huán)素流感嗜血桿菌 或前3月用過抗菌藥物呼吸道病毒 阿奇或克拉+AMO其他病原體阿奇或克拉+AM/CLA軍團菌呼吸FQNS結(jié)核桿菌地方性真菌療程：肺鏈退熱后3d

菌血癥10-14d

非典型21d目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于四點IVb組：ICU病人，有綠膿桿菌危險因素常見病原 治療綠膿桿菌肺炎鏈球菌(包括DRSP)軍團菌 腸道革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體 呼吸道病毒其他 肺炎衣原體結(jié)核桿菌地方性真菌靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋靜脈用抗假單胞菌的氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）或靜脈用抗假單胞菌B-內(nèi)酰胺類＋靜脈用氨基糖苷類＋靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）（或靜脈用不抗假單胞菌的氟喹諾酮類）目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于四點CAP治療指南推薦建議CAP指南患者類型推薦用藥證據(jù)等級2007年IDSA/ATS門診患者(有基礎(chǔ)疾病或近3月用抗生素)呼吸氟喹諾酮類或?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯1級證據(jù)住院患者(非ICU)呼吸氟喹諾酮類或?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯1級證據(jù)2006年中國青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者呼吸氟喹諾酮類

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯老年人或有基礎(chǔ)疾病患者呼吸氟喹諾酮類

?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯入院治療(非ICU)患者靜脈注射呼吸氟喹諾酮類；頭孢曲松單用或聯(lián)合注射大環(huán)內(nèi)酯類目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于四點

G.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥

1.新生兒、幼兒2.老年3.孕婦、乳婦

4.肝功能減退5.腎功能減退6.免疫缺陷者

目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于四點老人感染特點☆易發(fā)生細菌感染☆常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥☆常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理☆腎功減退，半減期長，血濃度高☆肝解毒功能降低☆組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌☆水量減少，藥物在脂肪中濃度高☆白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療☆宜用殺菌劑☆避免腎毒性藥物☆有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)☆不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)☆肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥☆注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于四點小兒抗菌藥藥理☆藥物酶系不成熟，血濃度偏高☆腎發(fā)育不全，藥物排泄減少☆胞外溶液量大，藥物消除慢☆與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療☆劑量宜低☆避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：☆氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮☆避免肌注☆血容積大，腎血流量大，分布容積大☆劑量宜增，對藥物毒性敏感☆藥物通過胎盤，影響胎兒孕婦抗菌藥藥理☆藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)☆哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳☆乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、☆乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于四點抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

ABCDXFDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性亞胺培南氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥氟喹諾酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于四點腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全肝功嚴重不全：將肝排泄抗生素減量50％換用以腎臟失活或者排泄為主的藥物腎功不全：CCr40-69ml/min-減少腎排泄藥物劑量50％，間隔不變

CCr10-40ml/min-減少腎排泄藥物劑量50％，雙倍間隔

換用肝臟失活或者排泄的藥物聯(lián)合不全：無合宜建議。平衡兩者病變的程度注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于四點肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對肝臟的作用 肝病時應(yīng)用原則大環(huán)內(nèi)酯類 自肝膽系統(tǒng)清除減少； 按原量慎用減量應(yīng)用， 酯化物具肝毒性 避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 減量慎用氯霉素

在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥 避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性 避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸 禁用四，土 嚴重肝脂肪變性 避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合， 避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少 避免使用，或監(jiān)測 血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少 嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴重肝病清除減少 嚴重肝病時間減量使用目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于四點肝功能減退時適用的抗菌藥β-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類莫西沙星（childA/B）

目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于四點腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、 頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、 氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等 氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于四點

H.給藥方案、劑量、療程適當

能口服，不肌注或靜滴，不主張靜推2.掌握聯(lián)合用藥指征3.提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥4.據(jù)藥物的T1/2、PAE、T>MIC、Cmax/MIC、MPC等參數(shù)決定給藥次數(shù)5.劑量、療程適當目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于四點聯(lián)合用藥適應(yīng)證

★

(1)病原未明的嚴重感染

(2)單一藥不能控制的嚴重感染和嚴重混合感染

(3)需要長期用藥易產(chǎn)生耐藥者

(4)減輕藥物的毒副作用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必需是累加和協(xié)同。目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于四點

聯(lián)合用藥

聯(lián)合效應(yīng)模式1+2協(xié)同1+1>21+3拮抗1+1<21+4累加1+1=22+3累加or協(xié)同3+4累加

種類1.繁殖期殺菌劑2.靜止期殺菌劑3.快效抑菌劑4.慢效抑菌劑目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于四點

I.避免違規(guī)

1.不合理聯(lián)合用藥忽視病灶處理忽視醫(yī)院感染預(yù)防措施有條件不作病原菌檢查非感染患者用抗菌藥物目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于四點

J.注意特殊病原菌感染結(jié)核真菌3.原蟲4.蠕蟲目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于四點病例8目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于四點病例9目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于四點目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于四點

K.關(guān)注抗菌藥物的毒副作用

AdverseDrugReaction,ADR

1、毒性反應(yīng)

2、變態(tài)反應(yīng)