腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理查房

NEW2019/11腹腔鏡下膽囊切除術(shù)護(hù)理查房膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)外觀呈梨形，長約8~12cm，寬3~5cm；容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。底部圓頓，為盲端；體部向上彎曲呈膽囊頸，頸部呈囊性膨大稱Hartmann袋，是膽囊結(jié)石易嵌頓的部位膽囊的解剖

膽囊的解剖

膽囊的解剖肝總管、膽總管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）是手術(shù)時易傷部位。膽囊的功能一、儲存膽汁二、濃縮膽汁三、分泌膽汁四、排出膽汁膽囊結(jié)石定義：為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。是常見病，多發(fā)病a：女性多見b:城市多見c:有上升趨勢膽囊形成的因素

——感染

膽囊形成的因素

——代謝

膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)

膽囊嵌頓時臨床表現(xiàn)

——體征

1.病史介紹姓名：李旭東性別：男年齡：30歲床號：10床住院號：323615主訴：右上腹部反復(fù)發(fā)作性疼痛1年余，再發(fā)一天余?，F(xiàn)病史：患者自述一年余油膩飲食后出現(xiàn)右上腹部疼痛，無胸悶、氣促、無胸痛，無黃疸，無腹瀉、便秘。無惡心嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，休息好轉(zhuǎn)后之后反復(fù)發(fā)作，1天余前，患者油膩飲食后復(fù)感右上腹部疼痛如前，無惡心、嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，故來我院就診，門診經(jīng)彩超提示考慮膽囊結(jié)石，膽汁淤積，膽囊炎。擬診為“膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎”既往史：既往體健，否認(rèn)以往有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)有病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，無輸血史。相關(guān)資料：

2.體格檢查T:36.6℃P:78次/分R：20次/分BP:138/80mmHg查體：右上腹部無壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性，肝臟區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛為陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。3.輔助檢查：2019年11月12我院彩超示考慮膽囊結(jié)石，膽汁淤積，膽囊炎。胸片、心電圖示未見明顯異常。4診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。擬行手術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)麻醉方式：全麻

相關(guān)資料：

手術(shù)準(zhǔn)備病人淮備；（1)術(shù)前一日看望病人，做好術(shù)前健康宣教，講明術(shù)前注意事項，介紹手術(shù)過程，以解除其對手術(shù)恐懼，做好病人心理護(hù)理，使病人能正確對待手術(shù)。（2）病人取仰臥位，檢查皮膚情況。讓病人在手術(shù)床上躺好，妥善固定尿管、胃管、肢體，并將負(fù)極固定在患者大腿肌肉豐厚處，接觸面積大于負(fù)極板的3/4，以防術(shù)中燒傷。手術(shù)步驟物品準(zhǔn)備

腹腔鏡準(zhǔn)備：備腹腔鏡設(shè)備一套，包括顯示器，錄像機(jī)、氣腹機(jī)、光源、電凝器及吸引器，將各機(jī)器的的電源檢查好，接好備用用物準(zhǔn)備：（1）備全麻所用藥品、注射器、三通套管針。（2）腹腔鏡手術(shù)器械一套（低溫消毒待用）、腹腔鏡鏡頭用2%戊二醛消毒液漫泡待用、腹腔鏡器械包、手術(shù)衣包、開腹包。（3）1000m1滅菌鹽水，溫度達(dá)50℃，并維持此溫度至手術(shù)開始，供清洗和加溫內(nèi)窺鏡頭（以防進(jìn)入腹腔霧化鏡頭）。。手術(shù)步驟巡回護(hù)士的配合：（1）儀器準(zhǔn)備腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)所需器械設(shè)備較多，可備多層活動車擺放，將多層活動車擺放在合理位置，連接發(fā)各種儀器正確安裝好后擺放在適當(dāng)位置。方便術(shù)者操作。（2）連接好二氧化碳轉(zhuǎn)換器與自動氣腹機(jī)，預(yù)調(diào)試好氣腹壓力（一般為13mmHg)，檢查熒光屏顯像是否清晰，亮度是否適合，調(diào)好電凝適度值。（3）在消毒鋪巾后配合洗手護(hù)士共同連接好氣腹管、吸引器管、冷光源線及電刀線，套好攝像鏡頭。打開顯示器，對白，調(diào)好光源，由暗到亮至術(shù)野清晰（4）建立氣腹后密切觀察注意有無呼吸、循環(huán)障礙。（5）在4個切口全穿刺好后，調(diào)教手術(shù)床頭，抬高15-20°，左傾15-20°以充分果露手術(shù)野。手術(shù)步驟器械護(hù)士：與巡回護(hù)士共間連接好氣腹管、冷光源線及電刀線，套好攝像鏡頭遞11號尖刀切開臍部切口，遞兩把巾鉗提起皮膚，遞氣腹針。遞注射用生理鹽水接氣腹針檢查是否進(jìn)入腹腔。確定后注入02氣體。（4）將病人熟腔內(nèi)壓力達(dá)13mmHg時，協(xié)助醫(yī)師在臍部切口（10mm）、鎖骨中線切口（5mm）、劍實(shí)下切口（10mm）、腋中切口（5mm）分別穿刺放置4個腹壁穿刺器，分別放入30度鏡、直鉗，電凝鉤、彎錯。器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師用電凝鉤分離膽囊周圍粘連組織及膽管、膽囊動脈，并鈦夾錯及鈦夾夾閉膽素管及膽囊動脈，后用剪刀剪斷，使膽囊游離。（6）遞平頭電凝根凝膽素窩止血。遞膽囊抓鉗，抓住膽囊，拔出穿刺器，遞大高鉗擴(kuò)大切口后將膽囊拉出。（7)沖洗切口，沿原切口放入穿刺器，檢查腹腔有無出血，根據(jù)情況止血和沖洗。（8）取出各切口器械，遍9×24角針1號絲線縫合皮內(nèi)，創(chuàng)可巾覆蓋切口。手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷及措施

●焦慮恐懼：不能預(yù)測候病的性質(zhì)，陌生的手術(shù)環(huán)境有關(guān)有壓瘡的危險：與體位、手米時長有關(guān)

●

潛在皮膚受損的可能：與術(shù)中電刀使用有關(guān)

●有感染的危險；與術(shù)中無菌操作、手術(shù)類別及手術(shù)時間有關(guān)手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷及措施焦慮恐懼；不能預(yù)測疾病的性所，陌生的手術(shù)環(huán)境有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合手術(shù)治療1、做好術(shù)前訪視與患者交流時態(tài)度和藹，展示手術(shù)使環(huán)境的圖片語言親切，以消除意患者的焦慮與煩躁2、仔細(xì)了解患者及家屬對疾病的手術(shù)的認(rèn)知程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)于患者及家屬之間的溝通3、到門口迎接病人始終陪伴病人左右，再次向病人介鋁手術(shù)室環(huán)境。手術(shù)醫(yī)生護(hù)士注意保暖，多與其交流，關(guān)心安慰病人，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，密切觀察病人生命體征4、患者接到手術(shù)時候熱情接待患者，提供舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激5、介紹類似疾病成功恢復(fù)的案例，增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心護(hù)理評價：通過以上護(hù)理措施患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解減輕焦慮能積積地配合手術(shù)治療手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷及措施潛在皮膚受損的可能，與術(shù)中電刀使用有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完好1、術(shù)前應(yīng)去除患者的金屬的物品，有假牙的應(yīng)取下2、術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用3、將患者四股用包布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電刀負(fù)極板黏貼在患者大腿、臀部等肌肉豐富無毛的地方，負(fù)極板與患者接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連接，以防負(fù)極板脫落4、術(shù)中使用的器械不可堆放在切口的周圍用后應(yīng)立即收回擦干血跡5、消高用的碘伏紗條不宜太濕，以免弄濕墊單，如不慎弄濕，應(yīng)加蓋墊單6.、術(shù)畢搬動患者時，動作輕柔，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷口護(hù)理評價：患者皮膚完整手術(shù)相關(guān)護(hù)理診斷及措施有感染的危險；與術(shù)中無菌操作、手術(shù)類別及手術(shù)時間有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染1、嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員外科手消毒程序2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)