護理文書的書寫及基本要求

護理文書的書寫及基本要求第1頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一護理文書的基本要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀體征，疾病名稱等可使用外文）字跡清晰，工整表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，出現(xiàn)錯字時，用雙劃線，不得刮，粘，涂執(zhí)行者簽全名，實習(xí)，進修，臨時護士危重病人的搶救記錄，當(dāng)班應(yīng)在搶救結(jié)束后及時補記(<6h)第2頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一兒科幾種常見護理文書兒科護理文書目前只保留以下四種表單：體溫單入院宣教特別護理單一般護理單第3頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一體溫單眉欄項目：藍(lán)黑，碳素筆40~42℃用紅筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、介入、轉(zhuǎn)院、出院、死亡（除手術(shù)、介入不寫時間，其余均24h制，精確到分鐘）年月日，跨月份，跨年住院天數(shù)自入院當(dāng)日計數(shù)<35℃（含35℃）逆序第4頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一體溫X——腋溫，O——肛溫，●——口溫體溫大于等于39℃須有降溫符號，降溫30min以o表示，用虛線相連，下次體溫與降溫前體溫相連高熱持續(xù)不降者，需將體溫單變化記錄在一般護上升≥1.5℃，驟降≥2℃需復(fù)試（右上角√）常規(guī)每日15；00測，手術(shù)者7：00,19:00各加測，術(shù)后3日內(nèi)常規(guī)2次（7：00,15:00）每日，新入院即時測1次。發(fā)熱患者，T≥37.5℃，q4h,T﹤38℃者23:00，和3:00酌情免測，T正常后連測4次后再常規(guī)測。第5頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一脈搏脈搏以紅點●表示，連接曲線用紅筆繪制。T與P相遇，T標(biāo)志外畫紅圈。短絀脈時，二人同測，一人聽心率一人測脈，BP用○，P用●表示并以紅線分別連接○與●。在BP與P兩曲線之間用紅筆畫斜線構(gòu)成圖像。第6頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一呼吸呼吸繪制以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍(lán)筆或黑筆上下錯開填寫在呼吸數(shù)相應(yīng)的縱格內(nèi)，第1次呼吸記錄在上方。第7頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一大便15:00測體溫時詢問大便次數(shù)，用藍(lán)黑或碳素筆填寫，15:00之前（包含15:00）新入院病人當(dāng)天必須有大便次數(shù)“*”表示失禁；“☆”人工肛門3天內(nèi)無大便者，應(yīng)處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，護理記錄有體現(xiàn)灌腸：1/E第8頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一其他出量：尿量、痰量、引流量、嘔吐量入量記錄方式：每班總結(jié)，大夜班24h總結(jié)血壓，體重（至少一周）第9頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑取消醫(yī)囑口頭醫(yī)囑第10頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一特別項目護理單入院首次測量的生命體征記錄于特別項目單每次記錄時間須于測量時間相一致測量血壓者血壓欄必須填寫相應(yīng)數(shù)值眉欄項目及頁碼必須填全數(shù)值可靠、真實第11頁，共13頁，2023年，2月20日，星期一一般護理單入院八小時內(nèi)必須首次記錄連記錄三班生命體征及疼痛評分不再此單體現(xiàn)，一律用“斜線”填滿記錄具有連續(xù)性，有病情變化者必須評估處置效果，直至病情穩(wěn)定（體溫變化者必須評估至體溫37℃以下）跌倒評分在相應(yīng)分